алгоритм оказания медпомощи пациентам с артериальной гипертензией, острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращ

Минздрав утвердил алгоритм оказания медпомощи пациентам с артериальной гипертензией, острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на амбулаторном этапе (Приказ от 09.02.2012 № 155) (Продолжение. Начало в «МВ» от 29 марта 2012 г. № 13.)


Алгоритм оказания медпомощи пациентам с острым
коронарным синдромом


Амбулаторно-поликлинический этап

Острый коронарный синдром (далее — ОКС) представляет собой обострение стабильного течения ишемической болезни сердца и клинически проявляется формированием инфаркта миокарда (далее — ИМ), развитием нестабильной стенокардии (далее — НС) или внезапной смертью. Введение термина ОКС обусловлено необходимостью принятия быстрого решения о целесообразности проведения реперфузионной (тромболитической или интервенционной) терапии до окончательного установления диагноза.
При наличии болевого синдрома и/или изменений на ЭКГ, позволяющих заподозрить ОКС, необходимо:
обеспечить соблюдение пациентом постельного режима;
дать глицерил тринитрат (нитроглицерин) 0,5 мг или аэрозоль нитроглицерина сублингвально, при необходимости — 2–3 раза с интервалом 3–5 минут;
при наличии возможности обес-печить внутривенное капельное введение нитроглицерина или изосорбида динитрата (0,1% — 10 мл на физиологическом растворе) с начальной скоростью 10 мкг/мин. с последующим повышением на 5 мкг/мин. каждые 5–10 минут.
Необходимо следить за тем, чтобы во время введения лекарственного средства ЧСС не превышала 100 в минуту, а систолическое АД не опускалось ниже 100 мм рт. ст. Нитраты противопоказаны при индивидуальной гиперчувствительности к ним в анамнезе, систолическом АД ниже 90 мм рт. ст., ЧСС менее 50 в минуту, остром ИМ правого желудочка; относительно противопоказаны при выраженной синусовой тахикардии;
при отсутствии эффекта от при-ема нитроглицерина лекарственным средством первого выбора для купирования болевого синдрома является морфин, обладающий не только обезболивающим, но и выраженным гемодинамическим действием, уменьшающий чувство страха, тревоги, психоэмоциональное напряжение. Рекомендовано дробное внутривенное введение морфина: 10 мг (1 мл 1% раствора) разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят медленно — сначала 5 мг, далее при необходимости — дополнительно по 2–4 мг с интервалами не менее 5 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов;
пациенты, рутинно принимающие НПВС, кроме аспирина (как неселективные, так и ЦОГ-2 селективные), должны прекратить их прием в момент обнаружения ОКС с подъемом ST;
контролировать показатели гемодинамики (АД, ЧСС);
регистрировать ЭКГ;
дать ацетилсалициловую кислоту (разжевать 325 мг; исключается использование кишечнорас-творимой формы препарата);
при наличии возможности в первые 24 часа обеспечить прием ?-блокаторов с учетом принятой ранее в течение текущих суток дозы (пропранолол 80–240
мг/сут., метопролол 50–200
мг/сут.), ингибиторов АПФ (каптоприл 25–50 мг/сут.; лизиноприл 5–10 мг/сут.), статинов (аторвастатин 40 мг/сут.);
обеспечить экстренную госпитализацию в отделение реанимации или блок интенсивной терапии с бригадой станции СМП.

Этап скорой медпомощи

У пациентов при наличии ОКС с подъемом сегмента ST необходима реперфузия инфаркт-связанной артерии:
при наличии возможности быстрой транспортировки в больницу и выполнения чрескожного коронарного вмешательства (далее — ЧKB) следует отдать предпочтение данному методу реперфузии и экстренно транспортировать пациента в больницу, где должно быть выполнено ЧKB через 90 минут после первого контакта с медработником; высокая вероятность проведения ЧKB предполагает назначение ацетилсалициловой кислоты (325 мг) в сочетании с клопидогрелем (в дозе 600 мг пациентам до 75 лет и 300 мг — старше 75 лет);
при транспортировке в больницу без возможности выполнения ЧKB и при невозможности перевода в центр с ЧKB так, чтобы оно было выполнено в течение 90 минут после первого контакта с мед-работником, нужно применить тромболитическую терапию (далее — ТЛТ) в течение 30 минут, если нет противопоказаний.
ТЛТ показана всем пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST при наличии следующих критериев:
боль в грудной клетке ишемического характера продолжительностью не менее 30 минут, не купирующаяся повторным приемом нитроглицерина;
подъем сегмента ST на 1 мм и более по меньшей мере в двух
соседних грудных отведениях или в двух из трех «нижних» отведений от конечностей;
появление полной блокады левой ножки пучка Гиса;
возможность начать ТЛТ не позднее 12 часов от начала заболевания.
ТЛТ на догоспитальном этапе может проводиться лекарственными средствами:
тенектеплаза: 30–50 мг (0,53 мг/кг) в течение 10 сек. — внутривенно болюсно;
альтеплаза: болюсное введение 15 мг лекарственного средства с последующей инфузией 50 мг в течение 30 минут и 35 мг в течение следующего часа;
стрептокиназа: 1 500 000 ME стрептокиназы разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят в/в капельно в течение 30 минут; для снижения вероятности аллергических реакций предварительно вводят 60–90 мг преднизолона;
При возможности — отдать предпочтение фибринспецифическим тромболитическим лекарственным средствам с болюсным введением (тенектеплаза).
В связи с отсутствием антигенности альтеплаза и тенектеплаза могут вводиться повторно, в т. ч. после предыдущего лечения стрептокиназой.
Пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST в первые 24 часа необходимо назначить антикоагулянтную терапию (гепарин либо низкомолекулярные гепарины) независимо от тактики реперфузии инфаркт-связанной артерии либо при ее отсутствии.
При применении тромболизиса на догоспитальном этапе следует использовать антикоагулянты прямого действия (эно-ксапарин 30 мг в/в болюсно, фондапаринукс 2,5 мг в/в болюсно, нефракционированный гепарин
4 000 ЕД в/в болюсно).
Пациентам с ОКС без подъема сегмента ST проведение ТЛТ не показано. При наличии высокого риска развития неблагоприятных ишемических событий (стойкий/рецидивирующий болевой синдром, стойкая/рецидивирующая депрессия сегмента ST на ЭКГ, нестабильные гемодинамические параметры, желудочковые нарушения ритма, сахарный диабет, почечная недостаточность) показана экстренная госпитализация пациентов с ОКС без подъема сегмента ST в больницу, где есть возможность выполнения ЧKB.
Необходимо удостовериться в выполнении/выполнить объем лечебно-диагностических мероприятий этапа 1: купирование болевого синдрома, введение антикоагулянтов (фондапаринукс 2,5 мг внутривенно болюсно, эноксапарин 30 мг внутривенно болюсно, нефракционированный гепарин 4 000 ЕД внутривенно болюсно), прием ацетилсалициловой кислоты (разжевать 325 мг; исключается использование кишечнорастворимой формы препарата), клопидогреля (внутрь 600 мг пациентам до 75 лет и 300 мг — старше 75 лет), бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, статинов.
Госпитализировать пациента с ОКС в отделение реанимации или палату интенсивной терапии, минуя приемное отделение.

Реанимация при инфаркте
миокарда

Фибрилляция желудочков (далее — ФЖ). Нанесение разряда дефибриллятора достаточной мощности и непрерывный наружный массаж сердца (далее — НМС) являются наиболее важными факторами, определяющими выживаемость пациента с ФЖ. Протокол оказания неотложной помощи пациенту с ФЖ также относится к желудочковой тахикардии (далее — ЖТ) без пульса.
Наиболее важные аспекты сердечно-легочной реанимации (далее — СЛР):
1. Начать непрямой массаж сердца немедленно после потери сознания и не прерывать на протяжении всей реанимации (увеличивает шансы положительного исхода реанимации в 2–3 раза). Прерывание НМС более 5–10 сек. снижает эффективность реанимации.
2. Частота нажатий при НМС — 100–120 в минуту; глубина нажатия 5–6 см. НМС без искусственной вентиляции легких лучше, чем отсутствие НМС вообще.
3. Сократить время до нанесения эффективного разряда дефибриллятора (сокращение на каждую минуту увеличивает вероятность успешной реанимации на 10–12%). Не прерывать НМС в момент зарядки дефибриллятора. Нанесение разряда дефибриллятора в пределах 3–5 минут с момента потери сознания позволяет реанимировать 50–75% пациентов, если сразу после потери сознания был начат НМС.
4. Использовать бифазный разряд дефибриллятора эффективнее, чем монофазный: первый разряд — 150–200 Дж бифазного разряда. При его неэффективности мощность ступенчато увеличивают до 360 Дж бифазного разряда. Применяя монофазный дефибриллятор, использовать максимальную мощность — 360 Дж с первого
разряда и до окончания реанимации. Наложение клеящихся наружных электродов для дефи-
брилляции позволяет увеличить эффективность реанимации и при необходимости использовать их для временной наружной кардиостимуляции.
5. Если после первого эффективного разряда произошел рецидив ФЖ, необходимо повторить де-фибрилляцию последним эффективным разрядом.
6. Соотношение количества компрессий грудной клетки при НМС/дыханий при искусственной вентиляции легких — 30:2 (2 вдоха должны производиться подряд; затрачиваемое на 2 вдоха время — не более 5 сек.). После интубации трахеи в момент вдоха НМС не прерывают; соотношение количества нажатий НМС/дыханий соответствует 10:1.

Догоспитальный этап
при развитии асистолии

1. Асистолия, электромеханическая диссоциация — обеспечить введение:
• вазопрессора: адреналин 0,1% раствор 1 мл (1 мг) внутривенно болюсно каждые 3–5 минут СЛР мероприятий без ограничения по дозе;
• атропин 0,1% раствор 1 мл внутривенно болюсно, можно повторять каждые 3–5 минут до 3 доз.
2. При возможности обеспечить временную наружную стимуляцию.
3. Продолжать СЛР в течение 5 цик-лов (30:2) около 2 минут с оценкой ритма после каждых 5 циклов.

Длительность реанимационных мероприятий

Вероятность того, что пациент с остановкой сердечной деятельности более 30 минут будет выписан из стационара без серьезного инвалидизирующего неврологического дефицита, ничтожно мала. Соответственно, в случае клинической смерти биологическая смерть констатируется врачом при безуспешности реанимационных мероприятий в течение 30 минут с момента остановки кровообращения, при условии отсутствия сердечной деятельности, попыток спонтанного дыхания и при полной арефлексии (См. Инструкцию «О порядке констатации биологической смерти и прекращения применения мер по искусственному поддержанию жизни пациента» от 02.06.2002 № 47).
Объем лечебных мероприятий при осложнениях инфаркта миокарда представлен в таблице 5.

Протокол выполнения СЛР

Шаг 1. Начальная серия дефибрилляции (200–300–360 Дж): 200 Дж (150–200), 300 Дж (150–360), 360 Дж (200–360).
При выявлении ФЖ 1-й разряд дефибриллятора должен быть как можно раньше. Энергия 1-го разряда — 150–200 Дж для бифазного дефибриллятора; для монофазного — 360 Дж. Немедленно после 1-го разряда — продолжить СЛР 30:2 в течение 2 минут. Через 2 мин. — оценить ритм.
Если после 1-го разряда ФЖ сохраняется — увеличить мощность 2-го разряда (предпочтительно не менее 300 Дж бифазного разряда (150–360 Дж)). После нанесения разряда — сразу продолжить СЛР (30:2 в течение 2 минут). Через 2 мин. — оценить ритм.
Если после 2-го разряда ФЖ сохраняется — увеличить мощность 3-го разряда (предпочтительно до 360 Дж (200–360 Дж)). После нанесения разряда — сразу продолжить СЛР (30:2 в течение 2 минут). Сократить паузу при проведении НМС в момент выполнения дефибрилляции до 5 сек. (увеличивает шансы успешной реанимации). Через 2 мин. — оценить ритм. Если сохраняется ФЖ/ЖТ — перейти к шагу 2 алгоритма СЛР.
Шаг 2. Обеспечить венозный доступ и интубировать трахею. Возобновить основные реанимационные мероприятия; обеспечить венозный доступ; интубировать трахею при наличии квалифицированного персонала; при невозможности быстрой интубации — продолжить ИВЛ маской; наладить мониторинг ЭКГ.
Шаг 3. Ввести 1 мг (1 мл) адреналина и 300 мг амиодарона:
0,18% — 1,0 мл адреналина гидротартрата или 0,1% — 1 мл адреналина гидрохлорида развести в 10 мл физиологического раствора и вводить внутривенно каждые 3–5 минут на протяжении всей СЛР;
ввести амиодарон в дозе 300 мг внутривенно болюсно (2 ампулы по 150 мг растворить в 20 мл 5% раствора глюкозы);
после введения амиодарона проводить СЛР (30:2) по крайней мере 1 минуту до нанесения следующего разряда дефибриллятора;
при отсутствии амиодарона ввести лидокаин 1 мг/кг (80–100 мг) болюсно. При наличии амиодарона не следует вводить вместо него лидокаин. Значительное увеличение дозы лидокаина повышает риск асистолии после очередного разряда дефибриллятора.
Шаг 4. Дефибрилляция максимальным разрядом при сохраняющейся ФЖ:
4-й и все последующие разряды дефибрилляции производят максимальной мощностью 360 Дж (мощность бифазного разряда должна быть также максимальной);
интервал между разрядами — 2 мин.,
количество их не ограничено;
при неэффективности разряда(ов) продолжают СЛР в сочетании с повторными разрядами дефибриллятора с интервалом 2 мин.;
вводить 1 мл адреналина внутривенно каждые 3–5 мин. (при сохраняющейся ФЖ/ЖТ его вводят после каждых 2 разрядов дефи-бриллятора).
Шаг 5. Поиск устранимой причины ФЖ. Потенциально устранимые причины ФЖ/ЖТ без пульса: гипоксия; гиповолемия; гипо/гиперкалиемия и метаболические нарушения; гипотермия; напряженный пневмоторакс; тампонада; интоксикация; тромбоэмболия или механическая обструкция.
Шаг 6. Как только ФЖ устранена, необходимо наладить поддерживающую инфузию амиодарона со скоростью 1 мг/мин. в течение первых 6 часов (360 мг за 6 часов), а затем 0,5 мг/мин. — до конца суток (540 мг за 18 часов).
Шаг 7. Дополнительные антифибрилляторные средства.
Если после выполнения шагов 1–6 фибрилляция сохраняется, то шансы на восстановление синусового ритма невысоки. Для повышения эффективности СЛР используют дополнительные антифибрилляторные лекарственные средства.
Шаг 7.1. Введение ?-адреноблокаторов: пропранолол (обзидан, анаприллин): 0,5–1,0 мг пропранолола внутривенно струйно медленно, пациентам с массой тела больше 60 кг — 1 мг в течение
1 минуты, при необходимости — по-
вторное введение с интервалом в 2 минуты под контролем ЭКГ и АД до максимальной дозы 10 мг; препарат эффективен при выраженной симпатикотонии, непрерывно рецидивирующей ФЖ/ЖТ, если этому предшествовал тяжелый приступ ишемических болей. При наличии непрерывно рецидивирующей полиморфной желудочковой тахикардии, которую можно квалифицировать как «электрический шторм», также показано болюсное введение метопролола — 1% раствор 5 мг (5,0 мл).
Шаг 7.2. Лидокаин ввести в дозе 1 мг/кг (80–100 мг) внутривенно болюсно: 4–5 мл
2% раствора. После восстановления синусового ритма переходят к поддерживающей инфузии лидока-
ина с первоначальной скоростью 2 мг/мин.: 20 мл 2% лидокаина растворить в 200 мл физиологического раствора
или 5 % глюкозы и вводить внутривенно капельно со скоростью 1 мл/мин. Также возможно использовать лидокаин в дополнение к магния сульфату при полиморфной ЖТ на фоне удлиненного интервала QT.
Шаг 7.3. Магния сульфат: ввести внутривенно MgSО4 в дозе 2 г (8 мл 25% раствора) за 1–2 минуты. Лекарственное средство эффективно при полиморфной
ЖТ/ФЖ у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT, при передозировке лекарственных средств, удлиняющих интервал QT, предполагаемом дефиците
калия/магния, при сердечной недостаточности, алкогольном опьянении, хронической алкогольной интоксикации, длительном приеме диуретиков, дигоксина.
Шаг 7.4. Новокаинамид: 30 мг/мин. (10 мл
10% раствора) на 100 мл 5% глюкозы до общей дозы 17 мг/кг вводить внутривенно капельно со скоростью
3 мл/мин. Новокаинамид при рефрактерной ФЖ используется при отсутствии амиодарона и лидокаина. Большинство экспертов не рекомендуют вводить новокаинамид вместе с амио-дароном из-за значительного увеличения риска асистолии и полиморфной желудочковой тахикардии. После восстановления синусового ритма переходят к поддерживающей инфузии новокаинамида с первоначальной скоростью 2 мг/мин.: 10 мл 10% новокаинамида растворить на 200 мл 5% глюкозы и вводить внутривенно капельно со скоростью 8 капель (0,4 мл)/мин.
Шаг 7.5. Временная чрескожная
стимуляция желудочков должна проводиться при наличии брадизависи-
мой/пауз-зависимой веретенообразной/полиморфной ЖТ.

Таблица 5. Объем лечебных мероприятий при осложнениях инфаркта миокарда.
Отек легких

Назначения
 Дозы лекарственных средств и способ введения
 Примечания

Морфин
 1 мл 1% раствора разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят внутривенно медленно: сначала 5 мг, далее при необходимости — дополнительно по 2–4 мг с интервалами не менее 5 минут.
 Необходимо контролировать частоту дыхания у лиц старше 60 лет, ЧСС и АД. Возможны тошнота и рвота.

Нитроглицерин
 0,5 мг или аэрозоль нитроглицерина сублингвально, при необходимости — 2–3 раза с интервалом 3–5 минут. Обеспечить внутривенное капельное введение нитроглицерина или изосорбида динитрата (0,1% — 10 мл на физиологическом растворе) с начальной скоростью 10 мкг/мин. с последующим повышением на 5 мкг/мин. каждые 5–10 минут.
 Нитраты противопоказаны при индивидуальной гиперчувствительности к ним в анамнезе, систолическом АД ниже 90 мм рт. ст., ЧСС менее 50 в минуту, остром ИМ правого желудочка; относительно противопоказаны при выраженной синусовой тахикардии.

Фуросемид
 4–10 мл 1% раствора вводят внутривенно
струйно.
 Показан при развитии отека легких в комбинации с нитратами. Применяется с осторожностью из-за опасности усугубления гиповолемии.

Дроперидол
 1–2 мл 0,25% раствора разводят на физиологическом растворе и вводят внутривенно медленно.
 Показан при развитии острой левожелудочковой недостаточности на фоне АГ. Возможны экстрапирамидные нарушения, резкое снижение АД.

Допамин
 100 мг в 200 мл физиологического раствора
вводят внутривенно капельно, начальная
скорость введения 15–20 кап./мин. (не менее
3 мкг/кг в мин.).
 Инотропные препараты показаны при САД 90–100 мм
рт. ст. совместно с нитратами; при САД <90 мм рт. ст.
и отсутствии положительного ответа на введение морфина, диуретиков, нитратов.

Кислород
 Ингаляция с пеногасителем (70% раствор этилового спирта или 10% спиртовой раствор антифомсилана).
 При обильном образовании пены — механическое удаление из верхних дыхательных путей.

 

Кардиогенный шок (КШ)
Показания
 Назначения
 Дозы препаратов и способы введения

Рефлекторный КШ (как следствие выраженного ангинозного приступа)
 морфин
 1 мл 1% раствора морфина разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят внутривенно медленно: сначала 5 мг, далее при необходимости — дополнительно по 2–4 мг с интервалами не менее 5 минут.

Аритмический КШ (как следствие тахиаритмий (а) и брадиаритмий (б))
 а) электроимпульсная терапия (ЭИТ)
 200 Дж, при отсутствии эффекта — 300 Дж, 360 Дж.

 б) атропин. Временная ЭКС
 1–2 мл 0,1% раствора атропина внутривенно медленно под контролем АД и ЧСС. Временная наружная ЭКС.

Истинный КШ (как следствие резкого снижения насосной функции левого желудочка)
 норадреналин
 1–2 мл 0,2% раствора норадреналина в 200–400 мл 5% раствора
глюкозы (физиологического раствора) внутривенно капельно
под контролем АД, начальная скорость введения — 15–20 кап./мин. (0,2–1 мкг/кг в мин.),

 или допамин
 или 100 мг допамина в 200 мл 5% раствора глюкозы (физиологического раствора) внутривенно капельно, начальная скорость введения — 15–20 кап./мин. (3–5 мкг/кг в мин.),

 или добутамин
 или 250 мг добутамина на 250 мл физиологического раствора внутривенно капельно, начальная скорость введения — 15–20 кап./мин. (2–20 мкг/кг
в мин.) под контролем АД и ЧСС.

Гиповолемический КШ (ЦВД <80–90 мм водн. ст., ДНЛЖ <12 мм рт. ст.)
 Низкомолекулярный декстран
 Внутривенно со скоростью не менее 20 мл в минуту до исчезновения признаков шока.


Нарушения ритма и проводимости

Показания
 Назначения
 Дозы препаратов и способы введения

Пароксизмальная наджелудочковая
тахикардия
 пропранолол

 1–2 мл 0,25% раствора пропранолола
на 0,9% растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы внутривенно струйно медленно,

 или метопролол

 или 1% раствор метопролола 5 мг
(5,0 мл); при необходимости с интервалом в 5 минут повторять до суммарной дозы 15 мг,

 или амиодарон
 или 5 мг/кг амиодарона (6–12 мл) внутривенно медленно струйно, затем 150–300 мг капельно на 250 мл 5% раствора глюкозы,

 или ЭИТ
 при неэффективности медикаментозного лечения, сохранении ангинозного статуса и нарастании левожелудочковой недостаточности.

Пароксизм,
фибрилляция
предсердий
 амиодарон
 5 мг/кг амиодарона (6–12 мл) внутривенно медленно струйно, затем 150–300 мг капельно на 250 мл 5% раствора глюкозы,

 или ЭИТ
 при отсутствии эффекта или нестабильной гемодинамике.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия
 амиодарон
 5 мг/кг амиодарона (6–12 мл) внутривенно медленно струйно, затем 150–300 мг капельно на 250 мл 5% раствора глюкозы,

 или ЭИТ
 при отсутствии эффекта или нестабильной гемодинамике.

Фибрилляция
желудочков
 ЭИТ, непрямой массаж сердца, ИВЛ, адреналин, амиодарон
 Дефибрилляция 200 Дж;
при отсутствии эффекта — 300 Дж;
при отсутствии эффекта — 360 Дж.
См. алгоритм Протокола выполнения СЛР.

Асистолия
 Непрямой массаж сердца, ИВЛ, адреналин,
атропин
 См. алгоритм Протокола выполнения СЛР.

Брадиаритмии
(сопровождающиеся приступами Морганьи–Адамса–Стокса
или их эквивалентами, нарушением центральной гемодинамики и повышением эктопической активности желудочков)
 При невозможности проведения ЭКС: атропин
 0,1% раствор 1 мл внутривенно струйно, при необходимости — повторно до 3 мг;

 адреналин
 0,1% раствор 1 мл внутривенно струйно, при необходимости — повторно;

 эуфиллин
 240 мг внутривенно медленно.

 

(Окончание следует.)


Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.