«Залатать» расщелину тромбоцитами

Полуторагодовалый Тимка Беляев из Стародорожского района умеет рычать, как Серый Волк, и прыгать, как Зайка из книжки, которую каждый день мама Инна читает сынишке в больнице. Недуг, из-за которого он попал сюда, в народе называют заячьей губой. В Беларуси в 2001–2005 г.г. родились 570 детей с врожденной аномалией развития — расщелиной верхней губы и неба (1,26 — на 1 тыс. новорожденных). У Тимки — расщелина губы и альвеолярного отростка. Была. После двух операций он ничем не отличается от своих сверстников! Помогли малышу в Минской областной детской клинической больнице, где несколько лет применяют методику ранней хейлоурано- и костной пластики. Белорусское ноу-хау — использовать обогащенную тромбоцитами плазму крови для устранения дефектов альвеолярного отростка у детей. Александр АРТЮШКЕВИЧ, зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии БелМАПО, профессор, доктор мед. наук:

От хейлоуранопластики — до костной…

— Расщелины верхней губы и неба относятся к наиболее тяжелым порокам развития лица и челюстей. Этиология — многофакторная. Специалисты склоняются к тому, что одна из главных причин — генетические нарушения. До недавнего времени в республике детям с такой патологией костная пластика не проводилась: эстетика и анатомия верхней губы и неба восстанавливались лишь за счет соединения мягких тканей (хейлоуранопластика). Но это решало проблему частично: при сквозных расщелинах под зашитыми мягкими тканями в костной оставался дефект, что со взрослением ребенка приводило к неполноценному развитию верхней челюсти. Это — и косметический недостаток, и нарушение функций питания, речи. Прежде чем подступиться к костной пластике, знакомились с зарубежным опытом. Бывший зав. кафедрой Генрих Кручинский, чьим благодарным учеником себя считаю, посетил ряд клиник США, я трижды побывал в Англии. Первую в республике операцию по костной пластике провели совместно с сотрудником кафедры Олегом Яцкевичем в 2001 г. Предложили свою модифицированную методику. Отличие от западных подходов в том, что костные трансплантаты не просто помещали в дефект в виде мелких фрагментов, а использовали полностью соответствующий по форме и размеру самому дефекту аутотрансплантат, взятый с гребня подвздошной кости или подбородка. Фиксировали его специальными титановыми микропластинами. Результат оказался лучше: аутотрансплантат быстрее приживался. Однако для получения аутокости больной должен перенести дополнительную операцию по ее забору. Теперь для хирургического замещения костных дефектов широко используются остеопластические материалы, в состав которых входят чаще гидроксилапатит (ГА) и коллаген. Зная о свойстве надкостницы стимулировать остеогенез, решили «помочь» данному природному фактору: вместо аутотрансплантата в дефект кости стали наряду с гидроксил-апатитом (минерал кости — фосфат кальция) помещать обогащенную тромбоцитами плазму крови (ОТПК). Почему именно тромбоцитами? Они богаты факторами роста.   Факторы развития врожденной
патологии верхней губы и неба:
Закладка челюстно­лицевой области
происходит в сроке 2–14 недель.
В этот период патологию плода способны
вызвать:
• излишние тепло, физиопроцедуры
(вызывают гипоксию);
• избыток витамина А; • прием лекарств (особенно
антибактериальных);
• инсулина; • неблагоприятная экология; • алкоголь, курение; • гормональные дискорреляции
(несостоятельность половых клеток
родителей, генные нарушения).
  ОТПК широко применяется в челюстно-лицевой хирургии за рубежом: для ускорения заживления лунок после удаления зубов, при лечении болезней периодонта, для заполнения костных дефектов при патологических процессах. Однако для замещения дефектов альвеолярного отростка детям с врожденными расщелинами нигде ранее не использовалась (за исключением Японии, где ОТПК совмещают с аутокостью, но операции проводят детям старшего возраста — 10–12 лет). Наш опыт ранней костной пластики с ОТПК — первый в мире. В 2004 г. провели научный эксперимент на кроликах породы шиншиллы. Животным 1-й (контрольной) группы костный дефект устраняли при помощи миопериостальных лоскутов; 2-й (основной) группы — в сформированное ложе вводили ОТПК в изолированном виде; 3-й — ОТПК плюс ГА. Результаты показали наиболее полную ликвидацию костного дефекта в 3-й группе — он был полностью замещен новообразованной костной тканью. При помещении в костный дефект ОТПК — как в изолированном виде, так и в комбинации с гидроксилапатитом — наблюдалось усиление темпов и интенсивности формирования остеогенной (костной) ткани. Наш вывод: обогащенная тромбоцитами плазма крови в комбинации с гидроксилапатитом — эффективный стимулятор остеогенеза. Три года используем этот метод в клинической практике: детям с расщелинами верхней губы и неба замещаем костный дефект остеопластическими материалами с ОТПК.   Дмитрий ГРИЧАНЮК, аспирант кафедры челюстно-лицевой хирургии БелМАПО:

…Ранней, вторичной

— С 2005 г. с использованием ОТПК выполнили 90 операций, 50 из них — малышам от 2 до 5 лет. Освоение ранней вторичной костной пластики (гингивопериостеопластики) в таком возрасте считаем своей заслугой; с недавних пор внедрена также в 4-й детской клинической больнице Минска, Гродненской ОКБ. Ранняя альвеолопластика, восстанавливая нарушенные в результате патологии функции и эстетику внешнего вида, позволяет малышам даже с тяжелейшими расщелинами верхней губы и неба в будущем полноценно развиваться в психо-эмоциональном отношении, облегчает дальнейшее лечение: ортодонтическое, логопедическое, неврологическое. Подходы к этапности хирургического лечения в мире различны: дольше остальных используется норвежский протокол (в 3–6 мес. «закрывают» губу и твердое небо, а мягкое небо — спустя полгода). Мы работаем по методике хирургов Dellaire–Millard, включающей 3 этапа (при сквозных расщелинах, когда патологическим процессом поражены губа и небо).1-й. В 3–6 мес. выполняется хейло (губа), -вело (мягкое небо), -стафило (язычок), -урано (твердое небо) пластика — ушиванием мягких тканей.2-й. Устранение остаточного дефекта на твердом небе. Оптимальный возраст — 1 год 1 мес.3-й. В 2–5 лет — ликвидация расщелины альвеолярного отростка (костная пластика — гингивопериостеопластика) — при помощи остеозамещающих материалов и ОТПК. В некоторых случаях (например, при узкой — не более 0,5 см — расщелине) 2-й этап можно пропустить, чтобы меньше травмировать ребенка, не подвергать его лишний раз наркозу. Оперировать, начиная с 18 мес., одновременно устраняя остаточный дефект твердого неба и дефект альвеолярного отростка. Однако при широких расщелинах одномоментное закрытие альвеолярного отростка и неба не рекомендуется — из-за большой травматизации и высокого риска отслойки ткани.

Лучшую методику определит время

Методик хирургического лечения расщелин верхней губы и неба немало. Золотым стандартом считается использование аутокости. Однако для снижения травматизации организма операцией выбора является устранение дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием остеозамещающих материалов и ОТПК. Полгода назад вместе с профессором А.Артюшкевичем проходили стажировку в Болонье и Милане (Италия) в клиниках челюстно-лицевой хирургии. Познакомились и с лечением врожденной патологии расщелин верхней губы и неба. Протоколы лечения сходные. В Милане также используют раннюю гингивопериостеопластику — в возрасте 18–38 мес. Отличие — в методике: закрывают дефект местными тканями — слизисто-надкостничными лоскутами. Однако при таком подходе дефект не восстанавливается в нужном объеме: надкостница — стимулятор остеогенеза — обеспечивает образование лишь небольшого костного мостика. Если не заполнить дефект чем-то «основательным», то в него мигрируют мягкие ткани: формируется грубый рубец. Бороться с ним впоследствии — во время роста верхней челюсти — очень тяжело. Челюсть отстает в росте, нарушается прикус. Без периодонтальной поддержки зубы могут быть неполноценными (кривыми, неустойчивыми). Словом, развивается вторичная деформация, нарушающая функции питания, речи, эстетику. Помещенный в дефект остеозамещающий материал с ОТПК препятствует миграции мягких тканей в него, создает условия для образования полноценной костной ткани в нужном объеме. Тем самым обеспечивается прорезание постоянных зубов в правильном направлении, что облегчает впоследствии работу ортодонтов. Сегодня нет единого мнения по лечению детей с данной врожденной патологией. Каждый университет считает собственную методику более оправданной. Но в пластической хирургии нельзя быть консерватором. Можно и нужно соглашаться с новыми подходами, от чего-то отказываться. «Оценку» ставит время: минимум 3 года наблюдения. Уже сегодня ясно, что благодаря раннему лечению дети не отстают от сверстников в развитии — физическом, умственном, психологическом.

Ваяем лицо, возвращаем улыбку

Перед операцией обязательно проводим с помощью УЗИ эхографическую оценку состояния дефекта (в РНПЦ «Мать и дитя»). Методика отработана мной с врачами УЗ-диагностики центра. Это сберегает детей от гамма-облучения при рентгенологическом исследовании. Повторный контроль — через 1, 3, 6 месяцев после операции, затем — через 1 год. В отличие от рентгена, который дает плоскостное изображение в одной проекции, УЗИ позволяет рассчитать объем расщелины по ее параметрам — ширине дефекта альвеолярного отростка на уровне фазиса, альвеолярного гребня, высоте и толщине. Их находим следующим образом. При помощи линейного датчика с частотой 10 млГц (ставится под основанием крыла носа горизонтально) определяем ширину расщелины на уровне апикального базиса; смещая его вниз — к красной кайме губы, узнаем ширину расщелины альвеолярного отростка на уровне альвеолярного гребня; поворачивая в вертикальное положение — измеряем высоту; затем направляем датчик из подбородочной области и получаем толщину костного дефекта. Зная эти параметры, легко рассчитать объем расщелины и, соответственно, количество материала, который понадобится для последующего замещения. Остеопластический материал мелкодисперсный, потому хорошо моделируемый, прекрасно адсорбирует на себя ОТПК. Забор плазмы проводится интраоперационно. У ребенка, находящегося под интрахеальным наркозом до момента внутривенной инфузии, с помощью «вакутайнера» из вены берется аутокровь (достаточно 7 мл). Затем ее в операционной центрифугируем на обычной лабораторной центрифуге (скорость — 2700 оборотов в минуту, время — 14 минут). Фракции разделяются: вниз осаждаются эритроциты, средний слой — обогащенная тромбоцитами плазма, верхний — фибрином. Нужную нам среднюю часть забираем шприцем, смешиваем с остеозамещающим материалом, добавляем либо тромбин, чтобы произошла аггрегация тромбоцитов, либо аутокровь ребенка из операционной раны. Затем моделируемую массу укладываем в сформированое костное ложе (снизу и сверху участок ограничивает надкостница, по бокам — кость альвеолярного отростка) и зашиваем. Чем хороши тромбоциты? В них есть альфа-гранулы, которые содержат факторы роста: регенерации (ангиогенный), трансформирующий, инсулиноподобный 1, фактор роста фибробластов; те же пептиды, по свойствам близкие к гормонам, но не существующие в крови в свободной форме и действующие только локально. Молекулярная масса факторов роста — 5–50 тыс. дальтон. Они стимулируют не только процессы остеогенеза, но и репаративные в целом. При узких расщелинах кость восстанавливается полностью за 3 мес., при больших — за полгода.

«Ушить» расщелины — полдела

— Хирургическая помощь — это лишь 40% успеха, — подчеркнул в заключение А.Артюшкевич. — Реабилитация детей обязана быть комплексной (особенно при сквозных расщелинах, тяжелых степенях деформации, двусторонних поражениях): в медицинской, социальной и психологической адаптации ребенка следует задействовать ортодонта, педиатра, логопеда, оториноларинголога, ортопеда (в более старшем возрасте, если понадобится), психолога (работающего и с родителями). Если после хирургического лечения не проводить реабилитацию у ортодонта, будет развиваться деформация верхней челюсти. Она сохранится в любом случае, но последующая реабилитация способна существенно снизить степень ее выраженности. Деформация, кроме эстетического недостатка, ведет к отставанию роста средней зоны лица за счет рубцового препятствия; формированию неправильного прикуса; ассиметрии лица, наличию дополнительных сообщений — вестибуло-назальных, ороназальных соустий (как при расщелине альвеолярного отростка), вызывающих дефект речи и нарушающих прием пищи. Цель ортодонта — предотвратить сужение верхней челюсти в результате формирования рубца, не дать образоваться патологическому прикусу. Осуществляется — при помощи ортодонтических конструкций, которые ставятся на небные пластинки; в более поздние сроки на постоянные зубы накладываются брекет-системы. Для такой работы у ортодонта должна быть соответствующая квалификация, он должен хорошо разбираться во врожденных патологиях. Очень важно участие логопеда, особенно при расщелине мягкого неба. Хирург ушивает мышцы в правильное положение, но чтобы они нормально функционировали — должны сокращаться: логопеды дают определенные тренировочные упражнения для мышц мягкого неба и языка, благодаря чему ребенок учится правильно говорить. Раннее ушивание мышц мягкого неба позволяет осуществлять логопедическую помощь в поликлинических условиях. В республике, к сожалению, сегодня не организована комплексная реабилитация. Думаем, было бы целесообразно рассмотреть вопрос о создании центра реабилитации детей с врожденной патологией.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.