Глоток жизни. Без ахалазии кардии

В Гомельской областной клинической больнице автором разработан метод хирургической коррекции ахалазии кардии — эзофагокардиомио- томия с эзофагофундофрено-пластикой. Операция производится малотравматичным способом; полностью устраняет дисфагию; препятствует рецидиву заболевания; создает адекватный желудочно-пищеводный механизм, исключающий рефлюкс-эзофагит. — Ахалазия кардии — первичное заболевание пищевода неизвестной этиологии; характеризуется нарушением функции нижнего эзофагеального сфинктера (НЭС) и приводит к вторичному нарушению перистальтики и прогрессирующему снижению тонуса грудного отдела пищевода. Впервые описано в книге Томаса Вилиса «Phacmaceutic rationalis» (Лондон, 1679 г.). Несмотря на более чем 330-летний опыт лечения ахалазии кардии, болезнь остается актуальной, поскольку, как и прежде, недостаточно хорошо известна практическим врачам. В ее диагностике и лечении совершается много ошибок. Заболевание приблизительно одинаково распространено среди мужчин и женщин и составляет 2 случая на 100 тыс. человек в год. диагностируется болезнь во всех возрастных группах, как правило, в 20–60 лет.  

Клиника

  Клиническая картина ахалазии кардии складывается из симптомов функционального поражения ЦНС и симптомов, обусловленных функциональным морфологическим поражением пищевода. Выраженность клинических проявлений зависит от стадии заболевания. При I наблюдаются функциональные изменения, во II и III стадиях присоединяются органические изменения, в IV — местные и региональные осложнения. Первый симптом ахалазии кардии — дисфагия (расстройство глотания), по поводу которой больной и обращается к врачу. Вначале она носит преходящий характер, затем становится постоянной. Во многих случаях дисфагия возникает внезапно, без видимой причины, иногда во время быстрой, торопливой еды. Боли за грудиной, преимущественно в средней и нижней третях, — второй по частоте симптом ахалазии. Они могут возникать как при прохождении пищи, так и вне ее приема. Боли обусловлены функциональным спазмом пищевода, приводящим к уменьшению притока крови и гипоксии. Во II и III стадиях заболевания клинические проявления становятся выраженными и уже имеют в своей основе органические изменения. Наиболее характерный симптом — срыгивание пищи (регургитация) — встречается у 70% больных. Обычно он более выражен, когда пищевод вмещает большое количество жидкости — иногда до 2 л. Очень часто регургитация происходит во время сна, и при попадании содержимого пищевода в дыхательные пути возникают мучительные приступы кашля. Это заставляет больных спать сидя (так называемые симптомы ночного кашля и «мокрой подушки»). По мере прогрессирования болезни (в IV стадии) развиваются осложнения, которые можно разделить на пищеводные — местные, и внепищеводные — региональные, чему способствуют длительный застой в пищеводе пищевых масс, слизи, возникновение в них гнилостных процессов с последующим инфицированием стенки пищевода и развитием эзофагита и изъязвлением слизистой. Клинически это проявляется постоянными болями, которые чаще всего локализуются в эпигастральной области и за грудиной. Боль носит жгучий характер, но иногда может быть тупой, распирающей, нередко с иррадиацией в спину, вправо и влево от грудины, в правое и левое подреберье. Характерно усиление болей во время или вскоре (через 5–10 мин.) после еды. Довольно частый симптом — изжога и чувство жжения в нижней трети пищевода. Ахалазия кардии с длительным эзофагитом и задержкой пищевых масс способствует возникновению рака пищевода. В таких случаях следует обратить внимание на симптоматику: анорексию, потерю веса, постоянную прогрессирующую дисфагию, нарастающую анемию.  

Диагностика

  Основывается на данных анамнеза, клиники, рентгенологических данных, эзофагоскопии. Главный объективный метод подтверждения диагноза — рентгенологическое исследование. Характерный признак ахалазии кардии — отсутствие газового пузыря желудка, что отличает ее от рака кардиального отдела желудка. В начальных стадиях при рент-геновском обследовании имеются незначительное расширение пищевода, кратковременная задержка контрастного вещества в средней трети, некоординированная моторика в нижней трети пищевода, кратковременный спазм в области кардии. В выраженных стадиях пищевод равномерно на всем протяжении расширен в виде веретена, принимает цилиндрическую, S-образную или мешковидную форму. Контуры сужения равномерные, гладкие, без дефектов наполнения. В запущенных стадиях пищевод резко расширен. Уже при обзорной рентгеноскопии отмечается расширение тени средостения. В легких при ахалазии кардии могут быть пневмония, бронхоэктазы, ателектаз, фиброз легочной ткани. Эзофагоскопия — ценный дополнительный метод исследования при данном заболевании. Показанием к ней является необходимость дифференциальной диагностики ахалазии и опухолей пищевода и кардии, а также изучение состояния слизистой оболочки с целью диагностики эзофагита. Эзофагическая картина ахалазии. В запущенных случаях одновременно увидеть все стенки пищевода не удается. Слизистая оболочка собрана в поперечные складки в виде 15–20 колец. При резкой дилатации пищевода с выраженной атонией стенок складки исчезают и стенки имеют вид дряблого кожистого мешка. Цвет слизистой пищевода — от бледно- до интенсивно-розового в связи с имеющимися старыми или свежими воспалительными изменениями. Типичная картина судорожного закрытого кардиального канала. Кардия имеет вид точки, щели, расположенной вертикально или горизонтально в виде двух плотно сомкнутых «губ». Дифференциальный диагноз. Ахалазию кардии необходимо дифференцировать с доброкачественной и злокачественной опухолью пищевода и кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулом пищевода, рубцовым сужением пищевода. Ахалазию кардии необходимо диф-ференцировать с доброкачественной и злокачественной опухолью пищевода и кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулом пищевода, рубцовым сужением пищевода. Анамнез, клиника заболевания, рентгенологическое и эндоскопическое исследования позволяют установить правильный диагноз в 100% случаев.     Классификация: В практической работе следует
различать 4 стадии заболевания:
1.стадия функциональной ахалазии
без расширения пищевода; 2.стойкая ахалазия кардии с умеренным
расширением пищевода;
3.стойкая ахалазия с выраженным
расширением пищевода;
4.стойкая ахалазия с рубцовым изменением
мышечных слоев кардии,с мешковидным
расширением пищево­да или его S­образным
искривлением.
 

Лечение

  1. Консервативное. 2. Расширение кардии (кардиодилатация). 3. Оперативное. Консервативная терапия малоэффективна; применяется лишь в исключительных случаях начальной стадии болезни, при невозможности использования методов кардиодилатации или хирургического лечения. Кардиодилатация не обеспечивает стойкого лечебного эффекта, после ее применения наблюдаются рецидивы заболевания. Известно более 30 вариантов оперативных вмешательств при ахалазии кардии. Операция носит травматичный характер, не исключает рецидива заболевания, возникновения рефлюкс-эзофагита, высок риск послеоперационных осложнений и летальности. В Гомельской ОКБ разработана малотравматичная хирургическая коррекция ахалазии кардии. Предложенный метод оперативного лечения позволяет произвести операцию малотравматичным способом с сохранением связочного аппарата и иннервации пищевода, печени, кардиального отдела желудка, полностью устраняет дисфагию, исключает рецидивы. Операция выполняется из верх-несрединной лапаротомии. Обязательное условие — проведение в желудок зонда, на котором и производится миотомия. Однако провести его удается не всегда; в таких случаях осуществляется эндоскопия, и миотомия делается на эндоскопе. Следующий этап операции — прошивание сосудов по всей линии миотомного разреза, а также венозного сплетения у места впадения пищевода в желудок, где имеется значительное количество поперечно расположенных вен. В последние 2 года для этого используется аппарат «Liga-Sure». Затем выполняется продольный разрез мышечного слоя пищевода. Длина разреза должна соответствовать протяженности гипертрофированного циркулярного мышечного слоя в области пищеводно-желудочного перехода, что означает продление разреза пищевода на желудок до 2 см. После миотомии слизистая оболочка отделяется от мышечного слоя более чем на половину окружности пищевода. Эзофагокардиомиопластика производится путем подшивания задней стенки дна желудка к левому краю миотомного разреза через все слои до слизистой. Таким же образом осуществляется подшивание передней стенки дна желудка к левому краю миотомного разреза, с обязательным подшиванием дна желудка к диафрагме (по одному шву на задней и передней стенках дна желудка). Лапаротомная рана ушивается наглухо. Прооперированные больные выписываются на 8–9 сутки. С 2001 по 2007 годы в ГОКБ пролечены 34 больных ахалазией кардии 3–4 степени; преобладали женщины — 82,3%. Средний возраст пациентов — 45 лет, самому молодому — 15 лет. Наибольшее количество больных — 50–60 лет. Практически все до хирургического лечения в областной клинике получали консервативную терапию. Бужирование пищевода и кардиодилатация проводились 60% пациентов, положительный эффект был кратко-временным. Длительность заболевания от возникновения первых симптомов до операции составила 5,6 года. Все больные оперировались по методике автора (эзофагокардиомиотомия с эзофагофундофренопластикой по Горностаю. — Прим. ред.). Троим производились сочетанные вмешательства: холецистэктомия; грыжесечение; селективная проксимальная ваготомия. Также проперированы 3 пациента с рецидивом ахалазии кардии (ранее они оперировались в других лечучреждениях города). Операции проведены с хорошим отдаленным результатом. Послеоперационные осложнения развились у одной больной: ишемический некроз и перфорация абдоминального отдела пищевода, потребовавшие релапаротомии, вскрытия и дренирования поддиафрагмального абсцесса, наложения питательной энтеро-стомы. После 63 дней лечения женщина выздоровела. Рецидивов заболевания у пациентов, прооперированных по данной методике, и послеоперационной летальности не было. Рекомендуем метод к использованию в хирургических стационарах, занимающихся лечением ахалазии кардии.   Материал рассчитан на врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, неврологов, хирургов.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.