Статины и атеросклероз

— Побудительным поводом к написанию данной статьи явились, по меньшей мере, два обстоятельства. Первое. В СМИ, в т.ч. и на телевидении, ведется агрессивная реклама массы бесполезных средств «от атеросклероза», эффективность которых не только не обоснована с позиции принципов «доказательной медицины», но сама идея их апробации a priori лишена смысла. Это касаетс — Побудительным поводом к написанию данной статьи явились, по меньшей мере, два обстоятельства. Первое. В СМИ, в т.ч. и на телевидении, ведется агрессивная реклама массы бесполезных средств «от атеросклероза», эффективность которых не только не обоснована с позиции принципов «доказательной медицины», но сама идея их апробации a priori лишена смысла. Это касается, в первую очередь, биодобавок, витаминов и антиоксидантов, самые привлекательные из которых (например, витамины А, С и Е) не выдержали рандомизированных испытаний как средства профилактики атеросклероза. Второе. Непозволительно малый охват нуждающихся в рацио-нальной и эффективной терапии атеросклероза — это не только недостаточная квалификация врачей практического здравоохранения, но руководящих органов прежде всего. Статины не входят в список лекарств для бесплатного или хотя бы льготного применения на основании того, что при назначении не оказывают мгновенного, быстрого эффекта, т.е. не являются «жизненно необходимыми».

«Соль» профилактики

 Несмотря на бурное развитие фармакологии и кардиологии, в мировой медицине имеется мало подходов, способных существенно продлить жизнь пациентов. Социально значимый эффект реально получен при внедрении методов реваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом (ОКС), обусловленным коронарной болезнью сердца (КБС), и применении статинов у больных с атеро-склерозом сосудов разной локализации, прежде всего коронарных артерий сердца. Успешно стартовал и третий подход — использование первой лекарственной формы w-ненасыщенных жирных кислот (НЖК) — омакора (ранее они содержались только в биодобавках в малом количестве): лекарство оказалось высокоэффективным для профилактики внезапной смерти у лиц с перенесенным острым инфарктом миокарда (ОИМ), обусловленной, как правило, жизненно опасными аритмиями. Президент Финского общества кардиологов профессор Juha Hartikainen отмечает, что в 1970 г. в его стране смертность от сердечно-сосудистых причин превышала среднеевропейскую в 2 раза, а «Северная Карелия реально представляла собой черную область в плане сердечной смертности». Все декларативные попытки правительства и органов здравоохранения добиться улучшения ситуации годами терпели крах. Положение изменилось, когда пришло понимание того, что в любой проект необходимо вложить немалые деньги и набраться терпения получить результаты не спустя полгода, год или два, а через столько, сколько нужно. Финское правительство сумело договориться с ВОЗ провести Северо-Карельский проект, включавший в себя как борьбу с основными факторами риска (ограничение потребления соли, снижение жира в рационе питания, запрет курения в общественных местах, в т.ч. и ресторанах), так и назначение статинов в качестве основных и эффективных средств снижения холестерина (ХС) крови. Через 15 лет, в результате реализации данного проекта, смертность от сердечно-сосудистых причин в стране снизилась на 80%. Спустя 25 лет со времени старта проекта стало ясно: «борьба с факторами риска обусловила 50-процентное снижение сердечной смертности, а не менее чем 25-процентное снижение явилось результатом правильной терапии пациентов с КБС». Тактика долгого ожидания результатов проведенного исследования себя вполне оправдала, но специалистам-кардиологам изначально было ясно, что оно окажется беспроигрышным, поскольку ранее под покровительством президента США триумфально завершилось первое в масштабах нации исследование NCEP (National Cholesterol Education Programm, 2002). Оно охватило 65 млн американцев, 36 млн из которых получили липидомодифицирующую терапию с целью достижения целевых уровней ХС. Есть ли экономическая выгода для государства в широком применении достаточно дорогих лекарств уже, как правило, серьезно больными пациентами? По данным Национального центра статистики США и Американской Ассоциации Сердца за 1995 г., при устранении основных форм сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) продолжительность жизни населения может увеличиться на 9,78 года, а при ликвидации всех форм рака разных локализаций — лишь на 3 года. «Стоимость» же ССЗ для экономики огромна. Только в США в 2004 г. они обошлись в астрономическую сумму — 368,4 млрд долл. На лечение израсходовано гораздо менее половины — 133,2 млрд, а лекарства оказались сравнительно недороги — 6% от затрат. Прогноз на будущее неутешителен. Предполагается, что к 2020 г. от ССЗ в мире ежегодно будет умирать около 25 млн человек (сейчас — 16 млн), причем почти половина (11,1 млн) — от КБС.

Статины первичны…

 Атеросклероз известен свыше 3500 лет. Первый случай семейной гиперхолестеринемии впервые документально засвидетельствован в Дании в 1850 г., хотя атеросклеротическое поражение в начале XIX века описали еще немецкие патологоанатомы. Первое свидетельство о смерти от атеросклероза выдано в США в 1900 г., а уже спустя 60 лет в стране был достигнут эпидемиологический пик смертности от КБС. Стремительный рост числа заболеваний, связанных с атеросклерозом, произошедший за очень короткий период, — это продукт времени, изменений в обществе, а не генома человека. По данным экспертов ВОЗ (2005), пик всплеска КБС в странах постсоветского пространства еще впереди. Тезисно остановлюсь на основных принципиальных позициях по использованию статинов в качестве средств первичной и вторичной профилактики больных с атеросклерозом разных локализаций. Эффективность статинотерапии для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий доказана в 3 крупных многоцентровых исследованиях. Установлено, что прием статинов лицами с высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий существенно (на 25% в AFCAPS/TexCAPS, 31% в WOSCOP и 36% в ASCOT-LLA) снижает частоту смертельных исходов и инфарктов миокарда (ИМ), необходимость в аортокоронарном шунтировании (на 37% в WOSCOP) и риск инсультов мозга (на 27% в ASCOT-LLA). Риск развития фатальных событий определяется с помощью таких факторов, как пол, возраст, курение, систолическое давление крови и уровень ХС в плазме. Для его оценки в европейских странах используют таблицу SCORE. Риск считается высоким, если его величина равна или превышает 5%. К таким лицам, например, относятся: • все курящие мужчины старше 60 лет, независимо от уровня САД и ОХС (общего холестерина); • некурящие мужчины от 50 лет и старше с САД от 140 мм рт.ст. и ОХС = 8 ммоль/л или с САД от 180 мм рт.ст. и ОХС = 6 ммоль/л; • курящие мужчины от 50 лет и старше с САД от 140 мм рт.ст. и ОХС от 6 ммоль/л; • курящие мужчины старше 55 лет за исключением лиц с ОХС = 4–5 ммоль/л.

…и вторичны

 Классическими исследованиями по применению статинов для вторичной профилактики КБС являются 4S, CARE, LIPID и самое масштабное по объему выборки (20536 пациентов) — HPS. Опубликованы данные мета-анализа 164 контролируемых исследований по наиболее популярному из статинов — симва-статину, в которых прослежены результаты терапии 38000 пациентов, принимавших разные дозы лекарства — от 5 до 80 мг в сутки. Если липидомодифицирующая терапия должна назначаться уже на этапе возможного становления болезни (лицам из группы высокого риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий), то она входит в обязательный протокол лечения каждого пациента с любой формой проявления КБС. Тем более странной и нелепой кажется ситу-ация, когда у нас больные не принимают статины после перенесенного эпизода ОКС или операции реваскуляризации миокарда. Отсутствие в обязательных назначениях малых доз аспирина и целевых доз статинов в таких случаях повышает риск смерти, т.е. по собственному незнанию или в силу других причин лечащий врач способствует снижению продолжительности или ухудшению качества жизни пациентов (вследствие неизбежных осложнений). Справедливости ради отмечу, что, по данным европейских ученых, к концу 12 месяца после перенесенного ОИМ, по своей инициативе или из-за низкой квалификации лечащих врачей тот же аспирин прекращают принимать до 18% пациентов. Известно, что риск жизненно опасных тромботических осложнений (в т.ч. и вследствие тромбоза сосудов сердца) увеличивается уже с 10–11 дня после прекращения его приема. Т.е., антитромбоцитарная терапия и лечение статинами не могут быть «курсовыми», а должны быть пожизненными.

Рациональные дозы

Назначение статинов имеет наи-больший смысл, если в результате терапии удается снизить уровень ОХС, ХС липопротеидов высокой, а главное — низкой плотности (ХС ЛПВП и ХС ЛПНП) до их «целевых» цифр (по аналогии с тактическими приемами лечения больных с артериальной гипертензией). По данным эпидисследований, повышение в плазме крови ХС ЛПНП всего на 1%, как и 1% снижения содержания ХС ЛПВП (по сравнению с популяционной нормой), ведет к увеличению риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 1%. Если меняются одновременно оба на 1%, то этот риск увеличивается на 2%. В то же время установлено, что снижение содержания в плазме крови ХС ЛПНП на 1% уменьшает этот риск на 1%. Таким образом, при 35% снижении его уровня на 35–36% уменьшается риск сердечно-сосудистых катастроф. Если же при этом повышается на 30% и уровень исходно сниженного ХС ЛПВП, то риск подобных событий уменьшается на 65%, что в итоге не только существенно повышает качество жизни пациентов, но, главное, увеличивает ее продолжительность. Достигнуть такой цели можно лишь при назначении пациентам доз статинов, адекватных для каждой конкретной ситуации. Согласно американским рекомендациям 2001 NCEP для лиц, не страдающих КБС с менее чем двумя факторами риска (ФР), уровень «главного маркера» агрессивности атеросклеротического процесса — ХС ЛПНП должен не превышать 4,1 ммоль/л (160 мг/дл), при наличии двух и более ФР, также без КБС — ниже 3,4 ммоль/л, а при имеющейся КБС или ее эквивалентах (периферический атеросклероз, атеросклероз сонных артерий, аневризма брюшного отдела аорты и сахарный диабет (СД)) — ниже 2,5 ммоль/л (100 мг/дл), а по данным 2004 г. еще ниже — 2,0 ммоль/л (70 мг/дл), о чем речь пойдет дальше. По рекомендациям европейских ученых и экспертов ВНОК, при невозможности достижения приведенных выше целевых значений ХС ЛПНП его содержание в плазме крови необходимо снизить на 40–45% от исходного. Согласно данным мета-анализа подавляющего (164) числа наиболее авторитетных исследований по симвастатину (38000 пациентов) при назначении 5, 10, 20, 40 и 80 мг препарата в сутки наблюдается снижение концентрации ХС ЛПНП, соответственно на 12%, 27%, 32%, 37% и 42%. Т.е. дозы симвастатина в 5–10 мг, традиционно назначаемые врачами-практиками большинству пациентов, неэффективны. При назначении симвастатина в суточной дозе в 20, 40 и 80 мг этот целевой уровень достигается у 72,4%, 85,9% и 95,9% пациентов соответственно — таковы выводы исследования GOALIS, в котором ставилась цель достижения содержания ХС ЛПНП менее 2,6 ммоль/л (100 мг/дл), рекомендованных NCEP-III. Как видно из представленных данных, предпочтительнее и наиболее целесообразно пациентам, уже имеющим сердечно-сосудистые заболевания, обусловленные атеросклерозом из группы высокого риска (например, после перенесенной операции на коронарных сосудах или после ОИМ), назначать дозу симвастатина в 40 мг, которая принимается однократно, на ночь. Согласно рекомендациям NCEP начинать терапию статинами пациентам с ОИМ необходимо в первые часы развития инфаркта и рекомендовать прием пожизненно, а не «курсами» или до нормализации значений ОХС и ХС ЛПНП, поскольку мы лечим не ХС, а постоянно прогрессирующее сосудистое воспаление, обусловленное атеросклерозом. По опыту исследователей программы 4S снижение частоты коронарных осложнений у лиц, принимающих статины, наблюдается только спустя 2 года от начала терапии, достигая 37% уменьшения их риска через 6 лет непрерывной терапии. У лиц с ранее перенесенным ОИМ назначение симвастатина привело к снижению риска инсульта мозга через 4 года, а у 28% наблюдалось к 6 году лечения. Отсюда вывод: чем дольше пациент принимает лечение статинами, тем их эффект выше. По данным японских и американских ученых, опубликованных в декабрьском номере журнала «European Heart J» за 2006 г., статины у таких пациентов являются эффективными иммуномодуляторами, что важно, поскольку иммунная система страдает вследствие активации макрофагов, цитотоксического действия цитокинов.   Нередко врачи, ориентируясь на динамику
показателей липидного спектра, особенно
в случаях низких значений ОХС и ХС ЛПНП,
существенно снижают дозы статинов
или вовсе отменяют их из­за боязни
мифических осложнений, которые якобы
могут быть спровоцированы падением
концентрации ХС.
  Даже в серьезной научной литературе полтора десятка лет назад дискутировался вопрос связи низкого ОХС и риска возникновения рака. Отметим следующее. ОХС — это универсальный энергетический субстрат, необходимый для построения и жизнеобеспечения любой клетки. Клетки опухолей обладают автономной регуляцией и интенсивным ростом. Последний невозможен без достаточного строительного материала и энергетического обеспечения, поэтому они захватывают довольно много ХС. Т.е., к настоящему времени ситуация, когда у пациента мало ОХС и обнаруживается злокачественная опухоль, представляет собой классический пример ложно-положительной взаимосвязи низкого ОХС и частоты рака, который и без того чаще бывает у лиц пожилого возраста с атеросклерозом.

При инфаркте миокарда…

 При эпизоде ОКС, в т.ч. и развитии ОИМ, назначение статинов является обязательным (как и аспирина) в самые первые часы, что, согласно данным Шведского регистра RIKS-HIA, приводит к существенному снижению смертности пациентов в течение первого года после перенесенного ОИМ (4,7% против 9,3% у лиц без статинотерапии). В данной группе пациентов (1407 больных без статинов, 5528 — на статинах) 74% получали симвастатин. В исследовании А-to-Z данный препарат назначался 4497 больным в 3 разных дозах: «традиционной» в 20 мг и «агрессивной» — 40/80 мг. По-следняя была достоверно эффективнее, поскольку сердечно-сосудистая смертность лиц, получавших 20 мг препарата, составила 5,4%, а 40/80 мг — 4,1% (р = 0,05). По сводным данным наиболее авторитетных исследований, в которых было приведено сравнение «агрессивной» терапии статинами с применением обычных доз (Prove-IT, TNT, A-Z, IDEAL), установлено, что «агрессивная» статинотерапия пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями приводит к дополнительному снижению показателя «коронарная смерть + ОИМ» на 16%, сердечно-сосудистой смертности на 12%, смерти от инсультов — на 18%.

…и сахарном диабете

 В настольной книге европейских кардиологов «Диабет и сердечно-сосудистые заболевания» профессор Rosano отмечает: «У пациентов без КБС такой же прогноз, как и у больных с уже установленным диагнозом КБС, не имеющих СД. В то же время при сочетании КБС и СД риск сердечно-сосудистой смертности в 2 раза выше, чем у лиц с КБС без СД». В структуре причин смерти при СД 40% составляет КБС. Наличие у больного СД после ОИМ в первые 6 месяцев в 2 раза повышает риск смерти, причем исходы хуже у женщин. В известном исследовании MRFIT (1996) у больных с СД установлена связь между уровнем ХС и сердечно-сосудистой смертностью. Превышение ХС ЛПНП свыше 130 мг/дл на 39 мг/дл увеличивает риск развития стенокардии и ОИМ в 1,5 раза (UKPDS, 1998), а снижение ХС ЛПВП менее 0,9 ммоль/л сопровождается 4-кратным увеличением риска смерти от КБС. Сегодня СД с позиции риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий расценивается не только как важнейший ФР КБС, но и как ее эквивалент. Утрируя ситуацию, первый президент бразильского общества кардиологов-геронтологов, профессор Mauricio Wajngarten в 1994 г. высказал суждение, что если у больного среднего и старшего возраста с СД не установлена КБС, то ее плохо искали. Кроме того, недаром канадским обществом кардиологов введен термин «диабетическое сердце»: чтобы подчеркнуть, что СД — это проблема не только эндокринологов, но, прежде всего, кардиологов. Значимость же проб-лемы, несмотря на все достижения медицинской и фармацевтической науки, будет только возрастать. Например, по прогнозу экспертов ВОЗ, в предстоящие 18 лет число больных с СД удвоится и достигнет к 2025 г. 300 млн человек (две России!), причем 66% из них умрут от болезней системы кровообращения. Выделю главное. Сочетание КБС и СД — это коварный тандем в плане высокого риска развития повторных ОИМ у больных с наличием СД. У пациентов с ОИМ в анамнезе, не страдающих СД, риск развития повторного ОИМ составляет 18,8% (если ОИМ не было, но имелась КБС, то 3,6%). У больных же с СД без перенесенного в прошлом ОИМ риск его развития равен 20,2%, а если он уже был, то 45% (!). Т.е., само по себе наличие у больных СД 2-го типа представляет такой риск развития ОИМ, какой имеется у пациентов, уже перенесших инфаркт сердца в прошлом. Отмечу еще одно важное обстоятельство. У лиц с высокими цифрами ОХС в плазме крови риск смерти вследствие сердечно-сосудистых причин ниже, чем у больных с СД, имеющих нормальные или даже низкие значения ОХС. Применение статинов у больных с СД имеет принципиальное значение, поскольку 67% из них умирают вследствие сердечно-сосудистых причин. Из-за обширности поражения дистального русла и высокого темпа рестенозирования коронарных сосудов операции по реваскуляризации миокарда малоэффективны. Между тем, использование статинов существенно снижает риск ишемических событий у больных СД и КБС: применение симвастатина — на 42% и 55% (в 4S Reanalysis и 4S), на 22% (в HPS); аторвастатина — на 58% (GREACE, n = 313 больных) и на 16% в ASCOT-LLA (n = 2532 пациента). Вот несколько выводов из самого крупного, уникального исследования 4S. Известно, что смертность пациентов с СД снижается при условии проведения адекватной гипогликемической терапии. Статины не взаимодействуют с гипогликемическими препаратами и не оказывают, в отличие, например, от ряда бета-адреноблокаторов (атенолола, пропранолола, пр.), отрицательного действия на углеводный обмен. Исследованиями HPS подчеркивается следующее: • По влиянию на смертность пациентов с СД 2-го типа назначение статинов приводит к такому же эффекту, как адекватная гипогликемическая терапия. Если нет должного контроля гликемии и больным не назначаются статины, то смерт-ность таких пациентов в течение 5 лет равна 27,5%, при адекватном контроле гликемии, но без статинов — 22,6%, на статинах — 22,6% (без контроля гликемии). При грамотном лечении пациента с СД, когда есть адекватный контроль уровня глюкозы и назначены статины, достигается целевой уровень ОХС, и этот показатель снижается до 18,3%. • Если у пациентов с СД нет сердечно-сосудистых заболеваний и содержание ОХС в плазме крови нормальное или даже низкое, т.е. в случае, когда как бы нет оснований для статинопрофилактики, их применение ведет к следующему. Назначение симвастатина таким пациентам на 33% снижает риск появления тяжелейших сердечно-сосудистых событий: в течение 5 лет наблюдения они были у 13,5% больных в группе без статинов и у 9,3% у получавших симвастатин. • Для больных с СД характерно развитие дисфункции почек (ДП) вследствие нефросклероза, что в итоге заканчивается хронической почечной недостаточностью. По-следняя не только ведет к ухудшению выживаемости пациентов, но ограничивает терапевтические возможности. В качестве примера можно сослаться на личный опыт каждого практикующего врача по использованию у таких пациентов ингибиторов-ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ). Нередко, чтобы достигнуть эффективных, т.е. максимально переносимых доз иАПФ, титрование «вверх» продолжается не 3–5 недель, а ведется с высочайшей степенью осторожности, как, например, больным с застойной формой хронической сердечной недостаточности, в течение 2–3 месяцев. Более энергичное титрование может значительно ухудшить степень ДП, вплоть до анурии. С этих позиций важным опытом исследователей HPS является тот факт, что назначение симвастатина снижает частоту возникновения ДП на 20%. Динамика роста креатинина в плазме крови следующая: 8,9% в течение 5 лет в группе плацебо и 7,1% у лиц с СД, принимающих статины.

Агрессивная терапия — требование современной кардиологии

Статины для больного с атеросклерозом —
то же самое, что антибио­тики для пациента
с пневмонией. Если дать последние в неадекватной,
малой дозе, в лучшем случае мы не получим
ожидаемого эффекта или болезнь будет
прогрессировать с непредсказуемым итогом.
В отношении статинов четко определено:
чем больше удается снизить уровень ОХС
и ХС ЛПНП, тем лучше для больного.
Терапия должна быть не только
интенсивной, но многолетней (пожизненной).
  Насколько же безопасен низкий уровень ОХС у человека? У бушменов Африки, собирателей трав и корней — племен бассейна Амазонки уровень ОХС равен 100–150 мг/дл, а ХС ЛПНП не превышает 30–70 мг/дл, как и у диких животных окружающего их мира (кабанов, обезьян). И люди не знают ничего об атеросклерозе. Заметим, что такая же картина наблюдается у лиц с гетерозиготной гипобеталипопротеинемией, у которых ОХС обычно не превышает 80 мг/дл, а ХС ЛПНП 30 мг/дл.

Оригинал или дженерик?

Новое время и огромные деньги, вкладываемые в фармацевтическую отрасль, приносят свои плоды. На смену одним препаратам приходят более совершенные по своей технологической сущности и терапевтической эффективности. Если обобщить опыт немногочисленных наиболее крупных исследований по сравнительному анализу эффективности разных групп статинов (ACCESS, 2003; STELLAR, 2003; TREAT-to-TARGET, 1998; CURVES, 1998 и MERCURY, 2005), по «силе» действия лекарств их можно приблизительно ранжировать следующим образом: розувастатин (10 мг) > аторвастатина
(10–20 мг) > симвастатина (10–20 мг) > ловастатина (20–40 мг) > флува-статина (20–40 мг). В то же время появление более «сильных» статинов создает проб-лему появления риска их серьезных побочных эффектов. На памяти одного поколения громкий успех очень эффективного, почти «идеального» в качестве липидомодифицирующего лекарства церивастатина, снятого с производства вследствие высокого риска появления миопатии. На этапе тщательного изучения безопасности находится сейчас розувастатин (в РФ — крестор, в РБ его нет), широко применяемый в странах ЕС, но в дозе 10 мг. Идеален для пациентов прием оригинальных лексредств, отдаленные результаты лечения которыми и их безопасность хорошо изучены в многоцентровых рандомизированных и, что очень важно, многолетних исследованиях. Идеально, но не реально, поскольку, чтобы окупить астрономические суммы, затраченные на их создание и испытания, фирмы-производители вынуждены поддерживать высокие цены. Из всех стран мира только в Японии 70% больных принимают оригинальные препараты, в остальных пользуются преимущественно дженериками (до 90% в Украине). Например, в Великобритании и Канаде 50% статинов — это дженерики, в Италии — 75%. Напомним, что дженериком называется лексредство, содержащее то же активное вещество (активную субстанцию), что и оригинальный (патентованный) препарат. Общий объем мирового рынка дженериков, по оценке фирмы «Klein», составляет 45 млрд долларов США. Даже в небольшой Голландии на статины население тратит 100 млн евро в год (для сравнения, в России — 9,2 млн (!), хотя в странах ЕС статины назначаются менее чем половине в них нуждающихся пациентов (47%). Из-за дешевизны стоимости самой основы статинов («молекулы»), производимой, например, в странах Юго-Восточной Азии, где нередки случаи копирования лекарств с нарушением патентного права и требований GMP (Good Manufacturing Practice), их низкой клинической эффективности сложилось стойкое мнение о «второсортности» дженериков. Уместно заметить, что в США также широко используются дженерики, но это совсем другие дженерики, нежели в странах постсоветского пространства. Согласно требованиям американской FDA (аналог Фармакокомитетов в странах СНГ) проникновение лекарственных средств невысокого качества на их рынок невозможно. С этой проблемой чаще сталкиваются практикующие врачи нашей страны. Если эффективность тех же иАПФ, сопоставимость доз дженериков с оригинальными лекарствами можно определить, например, по надежности антигипертензивного эффекта, а бета-адреноблокаторов — по способности урежать число сердечных сокращений, то возможность того, что участковый врач в состоянии проверить эффективность статинотерапии у большинства своих пациентов, кажется маловероятной. Российский кардиолог, академик Ю.Н.Беленков многократно подчеркивал, что лекарства «стратегического» действия, где невозможно оценить быстро проявляющийся симптоматический эффект, должны обязательно проходить клинические испытания в солидных центрах, как это было сделано, например, в свое время академиком В.В.Кухарчуком и его соратниками в отношении одного из симвастатинов — вазилипа. Выводы по эффективности и безопасности данного лекарства были сделаны только по завершении многоцентрового, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования у пациентов с гиперхолестеринемией в 2003 г., где были получены хорошие результаты. Испытаниям можно доверять, если они осуществляются не в центрах экспертиз или на плохо оснащенных кафедрах медуниверситетов, а на базе тех учреждений, где все клинические испытания традиционно проводятся только на основе принципов «доказательной медицины», например, РНПЦ «Кардиология». Если в настоящее время фирмы-производители оказывают спонсорскую поддержку в лучшем случае тем, что представляют бесплатно какое-то количество своего лекарства (на радость или, бывает и наоборот, на горе трудолюбивым аспирантам), то выводы по эффективности и безопасности основываются на совести исследователя и в большей мере зависят от оснащенности учреждений. Дорогостоящие расходные материалы (например, наборы для определения спектра липидов) не должны финансироваться из куцых средств лечучреждений. Их приобретение — проблема сотрудничающих фирм, наиболее заинтересованной стороны в вопросах менеджмента лекарственного средства. Нет сомнений, что на такую позицию могут встать только те компании, производство лекарств в которых базируется на принципах GMP, что теоретически предполагает получение положительного конечного результата. В таких честных условиях корректной конкуренции и сотрудничества с известными и опытными учеными нашей страны, дорожащими своим именем, недобросовестным производителям дженериков у нас в республике делать будет нечего. При регистрации лекарства в любой стране в качестве основной документации предоставляются результаты, свидетельствующие о биоэквивалентности дженериков и оригинального лекарства. Иначе регистрация препарата невозможна. Но, как правило, это данные — по фармацевтической эквивалентности и небольшие по объему кратко-срочные результаты по биоэквивалентности. Эти результаты вовсе не гарантируют получение сходного с оригиналом фармакодинамического, т.е. лечебного эффекта, о чем речь шла выше. Для повышения эффективности и безопасности фармакотерапии наших пациентов следует принять рекомендации экспертов FDА (1998): на этикетках дженериков следует указывать наличие или отсутствие терапевтической эквивалентности и тот оригинальный препарат, с которым проводилось сравнение. В заключение отмечу следующее. Несмотря на высокую стоимость статинов, есть категории пациентов, которым они обязательно должны выписываться бесплатно — например, больным с уже перенесенным хотя бы одним эпизодом ОКС, с СД или пациентам после реваскуляризации миокарда. Если последние не могут получать пожизненную терапию статинами в эквивалентных дозах, то какой смысл тратить деньги на дорого
стоящие стенты или на АКШ, если в течение 4–6 месяцев, из-за ре-стенозирования коронарных сосудов, их воспаления, ситуация или вернется к исходному уровню или станет еще хуже — появится возвратная стенокардия, как правило, рефрактерная к традиционной антиангинальной терапии. Если эта статья у практикующих врачей послужит развитию внутреннего убеждения о необходимости назначения статинов всем больным с КБС и с ее эквивалентами, лицам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, в т.ч. смерти, то немалое время, проведенное за рабочим столом при написании данного сообщения, потрачено не зря.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.