«Многоэтажная» боль в руке

Боль в руке может возникать вследствие поражения различных «этажей» соматической и вегетативной нервной системы, а также костей, суставов, сухожилий, мышц, связок и сосудов

Иосиф Михневич, заведующий неврологическим отделением 5-й ГКБ Минска, кандидат медицинских наук:

При вовлечении нервной системы характерные признаки — нарушение чувствительности, парестезии, двигательные выпадения в зоне иннервации. Когда затрагиваются вегетативные волокна, возникают боль с извращенной чувствительностью, отек, цианоз, нарушение потоотделения, дистрофические изменения кожи, подкожной клетчатки, мышц, связок, костей (остеопороз).

«Центральные» страдания При заболеваниях центральной нервной системы (церебральные инсульты, опухоли, травмы головного и спинного мозга, сирингомиелия, боковой амиотрофический и рассеянный склероз) боль в руке часто реализуется через вегетативные структуры. Она жгучая, с гиперестезией, гиперпатией и аллодинией. Лечение направлено на ликвидацию основной причины, а также на нормализацию работы вегетативной нервной системы: блокада симпатических нервных узлов, внутривенная — симпатических окончаний. Эффективны противоэпилептические препараты и центральные миорелаксанты. При сочетании их с антидепрессантами и нейролептиками результат улучшается. В зависимости от преобладающего синдрома используют венотоники, ß-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов, чрезкожную электронейростимуляцию, лазеропунктуру, иглорефлексо- и магнитотерапию, гипербарическую оксигенацию. Если эффекта нет, возможна хирургическая симпатэктомия. Шейные радикулопатии Радикулопатии на шейном уровне практически всегда дают боль в руке. Они могут выражаться и нарушением чувствительности, парестезиями, двигательными выпадениями в зоне иннервации, а нередко «окрашиваются» вегетативными проявлениями. Уточнению диагноза помогают МРТ или РКТ и ЭНМГ. Если не нужна операция, проводится комплексная консервативная терапия: нестероидные противовоспалительные средства, противоотечные, венотоники или спазмолитики. Эффективны паравертебральные мышечные и корешковые блокады с анестетиками и кортикостероидами, тракционная прерывистая терапия. Обязательны различные виды физиотерапии (ДДТ, электрофорез, магнито-, иглорефлексо- и лазеротерапия). Удар из плечевого сплетения Несколько реже боль в руке отмечается при поражении плечевого сплетения. Здесь на первый план выступают двигательные выпадения. Компрессия — основная причина поражения плечевого сплетения и отдельных нервов руки. Извне — во время сна в нефизиологичной позе (чаще в состоянии алкогольного опьянения); лямками, повязками, лонгетами, костылями, жгутами. Сдавление в суженных физиологических каналах — туннельные синдромы. Плечевое сплетение страдает также при травмах, опухолях, облучениях, идеопатическом воспалении. Компрессия часто происходит при напряжении и контрактуре передней лестничной мышцы. В основном страдает нижний первичный ствол сплетения, поэтому боль и онемение распространяются по ульнарному краю предплечья и кисти, развивается гипотрофия гипотенара, лимфостаз в области надключичной ямки. Мышечно-тонические и контрактурные изменения в малой грудной мышце приводят к компрессии подключичной части плечевого сплетения. Это проявляется парестезиями по ульнарному краю предплечья и кисти, вегетативными нарушениями в дистальных отделах руки. Наиболее патогенетически оправданные методы лечения при компрессии контрактурно измененными мышцами плечевого сплетения — блокады. Вводят местные анестетики (новокаин, лидокаин) с кортикостероидами или витамином В12. Фоновое лечение плечевой плексопатии — сосудорегулирующие (спазмолитики, венотоники) внутрь или парентерально и местно путем электрофореза; аппликации димексида с новокаином, магнито-, лазеротерапия. Особая форма поражения плечевого сплетения — невралгическая плечевая амиотрофия Персонейджа–Тернера. Ее клинические признаки — внезапная сильная боль в надплечье и плече, спустя несколько дней — слабость мышц плечевого пояса и атрофия при уменьшении или исчезновении боли. Одни авторы склоняются к инфекционно-аллергической этиологии заболевания, другие считают, что в основе его лежит сосудистый фактор. Лечение должно включать кортикостероиды наряду с сосудорегулирующими препаратами, аналгетиками, физиотерапией. «Вклад» суставов и сухожилий Боль в руке может вызвать ряд заболеваний суставов, мышц и сухожилий, периартикулярных тканей и надмыщелков. Вот наиболее частые из них. 1.            Адгезивный капсулит плеча(старое название — плечелопаточный периартроз). Развивается из-за нарушения скольжения листков слизистой сумки, которая находится между капсулой сустава снизу, клювовидно-акромиальной связкой и дельтовидной мышцей сверху. Происходит ограничение активного и пассивного отведения руки во фронтальной плоскости, периартикулярные ткани болезненны, наблюдается гипотрофия мышц плеча. Причины — травмы, воспалительные явления, физические перегрузки сустава, контрактуры мышц приводящих плечо (большая грудная, подлопаточная, большая круглая), патологическая импульсация из пораженного отдела позвоночника или верхнего квадранта тела. Основной терапевтический подход — паравертебральные корешковые, мышечные и периартикулярные блокады в сочетании с физио- и механотерапией. Иногда адгезивный капсулит плеча сопровождается вегетативными проявлениями в кисти и лучезапястном суставе. Это явление называют синдромом Стейнброккера. Лечение шире, применяются вегетотропные препараты, сосудорегулирующие, аналгетики, антидепрессанты. 2.            Латеральный эпикондилит плеча («локоть теннисиста») — воспаление и дегенеративное изменение надмыщелка из-за избыточной нагрузки на мышцу лучевого разгибателя кисти или прямой травмы сухожилия в месте прикрепления его к латеральному надмыщелку. Боль в надмыщелке усиливается при движении и пальпации плечелучевой мышцы. Лечение — относительный покой, местно — блокады, электро- и фонофорез с кортикостероидами, магнито-, лазеротерапия. 3.            Воспаление (тендинит) и разрыв ротаторной манжетки плеча. Она включает в себя сухожилия надостной, подостной, круглой малой и подлопаточной мышц, которые фиксируют головку плечевой кости в суставной ямке и обеспечивают ротацию руки внутрь и наружу. При повреждении манжетки боль сопровождает отведение плеча и ротацию. При этом отсутствуют клинические и электрофизиологические признаки вовлечения нервной системы. Лечение этиологическое — противовоспалительное или хирургическое. 4.            Сложен для клиницистов синдром хронической боли в руке, сочетающийся с вегетативными, трофическими и сенсорными нарушениями. Современное название — комплексный регионарный болевой синдром (КРБС). Из литературных источников известен как рефлекторная симпатическая дистрофия, альгонейродистрофия, каузалгия, периферический острый трофоневроз, эритромелалгия, травматическая гиперестезия. КРБС развивается в 5–6 раз чаще после травм руки (переломы, вывихи, растяжения), при фасциитах, бурситах, лигаментитах, тромбофлебитах, чем при поражении нервной системы. Большинство авторов сходятся во мнении, что формирование КРБС происходит из-за вовлечения в патологический процесс вегетативных структур (ганглиев и стволов). Лечение прежде всего направлено на купирование боли. На фоне использования НПВС, стероидов, антидепрессантов, центральных миорелаксантов, ß-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, венотоников, эффективны блокады местными анестетиками симпатических ганглиев, плечевого сплетения, симпатических терминалей (внутривенные регионарные блокады). Местно — аппликации димексида и анестетиков, анестезирующих мазей. Магнито-, иглорефлексо-, лазеротерапия, ГБО. Рациональная психотерапия и ЛФК. «География» туннельных синдромов Боль в руке при сдавлении отдельных нервов не является ведущим клиническим признаком, здесь чаще проявляются двигательные и чувствительные нарушения. Но при поражении срединного нерва это основной симптом. Чаще всего причина — компрессия в суженных физиологических каналах — «туннелях». Туннельные синдромы развиваются в результате изменения прилежащих мышц и связок, тендосиновиита, артрита, артроза, периартроза, при эндокринных и системных заболеваниях, климаксе и беременности. Основной патогенетически обоснованный метод лечения — блокады, инъекции в зоны компрессии местных анестетиков и кортикостероидов пролонгированного действия («адресная терапия»). «География» туннельных синдромов на руке выглядит следующим образом (см. рисунок): I.             Компрессия подмышечного нерва (1) при вывихе плеча, сужении четырехстороннего отверстия (а). Проявляется слабостью дельтовидной мышцы и нарушением чувствительности над ней. II.            Компрессия локтевого нерва (2) в кубитальном канале под утолщенной треугольной связкой (б), натянутой между локтевым отростком (в) и внутренним надмыщелком плеча (г). III.          Компрессия локтевого нерва(2) в канале Гийона — это фиброзно-костный канал, соединяющий гороховидную (д) и крючковидную (е) кости запястья. Клинические признаки — парестезии и боль в ульнарной части предплечья и кисти, нарушение чувствительности, слабость мышц гипотенара, межкостных мышц кисти, мышцы приводящей большой палец. При длительном процессе развивается деформация кисти по типу «когтистой лапы». IV.          Компрессия мышечно-кожного нерва(3) при прободении клювовидно-плечевой мышцы (ж). Снижается сила двуглавой и плечевой мышц, нарушается чувствительность по латеральной стороне предплечья. V.           Компрессия латерального кожного нерва предплечья(4) в месте выхода из-под сухожилия двуглавой мышцы (з). Нерв сдавливается апоневрозом плечевой мышцы (и). Боль в локтевой области, парестезии и нарушение чувствительности на передненаружной поверхности предплечья. VI.          Компрессия срединного нерва(5) в карпальном канале запястья (к). Боли и парестезии преимущественно ночью, изменяется чувствительность ладонной поверхности I–IV пальцев кисти, гипотрофия тенара, вегетативные нарушения на кисти. Положительны симптомы Тинеля (усиление боли при перкуссии поперечной связки запястья) и Фалена (при сгибании кисти на несколько минут). VII.         Компрессия переднего межкостного нерва(6) между двумя головками круглого пронатора (л). Выражается болью в локте и предплечье, слабостью сгибателей I и II пальцев и квадратного пронатора. VIII.       Компрессия лучевого нерва(7) в спиральной борозде плеча может быть при сдавлении его фиброзной дугой — частью латеральной головки трехглавой мышцы (м). Обнаруживает себя слабостью супинатора, плечелучевой мышцы, разгибателей кисти и пальцев, парестезиями на тыльной стороне кисти. Однако чаще всего лучевой нерв в спиральном канале страдает от внешней компрессии: сон в нетрезвом состоянии вызывает «паралич субботней ночи», а когда на плече лежит голова другого человека — «паралич влюбленных». IX.          Компрессия заднего кожного нерва предплечья(8) происходит, когда он покидает спиральную борозду и пронизывает латеральную межмышечную перегородку (н). Парестезии, нарушается чувствительность дорсолатеральной поверхности предплечья и кисти. X.            Компрессия заднего межкостного нерва(9) в верхней части предплечья в расщелине супинатора (о). Слабость разгибателей кисти и пальцев, боль в локте и на дорсальной поверхности предплечья. Материал рассчитан на врачей-неврологов, терапевтов и врачей общей практики.

 


Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.