Недержание мочи у женщин: новые подходы к лечению

Особенности строения женского таза, общность иннервации, кровоснабжения и тесные функциональные связи позволяют рассматривать малый таз как единую многофункциональную систему, в которой любые анатомические изменения приводят к нарушению дисфункции тазовых органов. Этим и продиктована необходимость содружественной работы гинекологов, урологов и хирургов в случаях возникновения сочетанной хирургической патологии органов женского таза. Сказанное относится прежде всего к опущению или выпадению стенок влагалища или матки (пролапс гениталий) и расстройствам акта мочеиспускания. Пролапс гениталий и расстройства тазовых органов   — Нарушения мочеиспускания — в первую очередь, недержание мочи (НМ) — отмечаются у 50–84% женщин с опущением или выпадением внутренних половых органов. Недержание мочи при напряжении (НМпН), гиперактивность мочевого пузыря с императивным НМ; нестабильность уретры в сочетании с пролапсом гениталий относятся к сложным и смешанным формам НМ у женщин. Представляют наиболее сложную анатомо-функциональную патологию малого таза, коррекция которой ставит перед врачами трудные задачи по тактике ведения таких пациенток. Причиной пролапса гениталий является повреждение фиброзно-мышечных структур дна таза — в основном во время родов естественным путем, а также при акушерских пособиях и операциях. Сокращение мышц тазового дна придает стабильное положение тазовым органам через напряжение соответствующих связок и фасций. Их повреждение или неполноценность соединительной ткани приводят к нарушению функции тазового дна и формированию пролапса тазовых органов — особой формы тазовых грыж. Опущение и выпадение женских половых органов могут стать причиной ряда функциональных расстройств тазовых органов: •           недержания мочи (императивного НМ, НМпН, смешанных форм (НМ)), отмечается у 10–60% женщин с пролапсом гениталий; •           поллакиурии (частота мочеиспускания более 8 раз в день); •           никтурии (частота мочеиспускания по ночам более 2 раз); •           хронической задержки мочеиспускания; •           интерстициального цистита; •           нарушений функций кишечника (запоры, недержание кала и газов отмечаются у 10–20% женщин с пролапсом гениталий); •           тазовых болей. Восстановление функции тазовых органов при пролапсе возможно только при возвращении их в физиологическое положение за счет укрепления соединительно-тканных структур таза. Изучение жалоб и особенностей возникновения эпизодов НМ позволяет у первично выявленных больных определить, имеет ли место НМпН, императивное НМ, или речь идет о смешанных формах НМ (НМпН и смешанные формы составляют до 80% всех видов НМ у женщин). Осмотр женщин в гинекологическом кресле позволяет определить степень опущения половых органов по классификации POP-Q (Pelvic organ Prolapse Qualification), которая считается сегодня наи-более точно отражающей степень пролапса гениталий.   Плюсы одномоментной коррекции   О методе хирургического лечения женщин с пролапсом гениталий и НМ среди специалистов нет единого мнения. Одни считают, что необходимо одномоментно проводить коррекцию пролапса и НМ, другие устраняют недержание мочи через 2–3 месяца после коррекции пролапса. Нет единого взгляда и на способ хирургической коррекции НМпН. Анализируя результаты одномоментной трансвагинальной коррекции пролапса гениталий и НМпН на материале нашей клиники, мы не отметили негативных последствий такого объема хирургического лечения. Считаем, что женщин с опущением и выпадением влагалища или матки, сочетающимися с НМпН, следует оперировать трансвагинально и одномоментно. Вместе с тем, трансвагинальные операции, традиционно выполняемые по поводу пролапса гениталий (передняя и задняя кольпорафия, влагалищная экстирпация матки, манчестерская операция), сегодня не могут удовлетворить ни врачей, ни пациенток в силу большой частоты рецидивов пролапса (см. диаграмму). Вмешательства, предполагающие пластику местными тканями, в большинстве случаев сразу обречены на неудачу.   Вместо несостоятельной фасции — сетчатый протез   Для замещения фасциальных структур тазового дна у женщин с пролапсом гениталий широко используются синтетические материалы. Наиболее перспективна установка сетчатых протезов MESH для коррекции нарушенной статики женских половых органов влагалищным доступом. Это наименее травматичное вмешательство, а по отдаленным результатам не уступающее трансабдоминальным. А такие операции, как передняя и задняя кольпорафия и особенно влагалищная экстирпация матки по поводу пролапса гениталий, выполняться не должны. На сегодня лучшие свойства синтетического сетчатого протеза для коррекции генитального пролапса у полипропиленовой сетки GyneMESH Soft. Принципиально важный момент сетчатой пластики опущения и выпадения половых органов — метод фиксации протеза и расположение его в свободном от натяжения состоянии. Вместе с тем, протез должен быть надежно фиксирован. При пластике передней стенки влагалища сетчатый протез фиксируется через запирательные отверстия, а при пластике задней стенки протез прикрепляется к крестцово-остистым связкам через седалищно-прямокишечную ямку. Фиксация сетчатого протеза в расправленном положении позволяет предотвратить его гофрирование и развитие ряда осложнений. Пластика опущения и выпадения стенок влагалища сетчатыми протезами влагалищным доступом позволяет одномоментно провести и коррекцию НМпН по методу Лоренца, TVT или TVT-O. Операцию по поводу пролапса гениталий и НМпН начинаем с коррекции нарушенной статики половых органов, а затем выполняем вмешательство, устраняющее НМ. Пластика пролапса гениталий облегчается при использовании сетчатых протезов одной из оригинальных фирменных систем: Perigee (AMS); Avaulta Biosyntetic (Bard); Gynekar Prolift System (Johnson& Johnson). Сетчатые протезы для передней и задней пластики влагалища могут быть изготовлены в ходе операции и самим хирургом. Так, мы готовим протезы непосредственно в операционной из одного большого фрагмента мягкой хирургической сетки (GyneMESH Soft). Коррекция цистоцеле осуществляется трапециевидным сетчатым полипропиленовым протезом, который укладывается без натяжения между передней стенкой влагалища и мочевым пузырем. Коррекция ректоцеле проводится Т-образным сетчатым протезом, который помещается между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки. После коррекции пролапса выполняем одну из известных операций, устраняющих НМпН (метод TVT или метод Лоренца). Преимущества коррекции пролапса сетчатыми протезами влагалищным доступом состоят в малой травматичности операции, возможности использования метода у больных с различными степенями и видами пролапса. Возможно использование метода при рецидиве пролапса в виде выпадения купола влагалища после влагалищной экстирпации матки. Первые 18 операций передней, задней и тотальной пластики влагалища сетчатыми протезами с одномоментной коррекцией НМпН методом TVT или методом Лоренца убеждают нас в эффективности этого способа хирургического лечения пролапса и НМ. Длительность пребывания пациенток в стационаре после операции — 6–7 суток.   Материал рассчитан на врачей-хирургов, урологов, гинекологов.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.