Острый аппендицит у беременных

В 3-­ю ГКБ Минска госпитализируются все беременные женщины города с подозрением на экстренную хирургическую патологию органов брюшной полости.В хирургических отделениях столичных больниц вздохнули с облегчением, а у хирургов 3-­й ГКБ добавилось хлопот. Ведь беременные не застрахованы от острого холецистита, прободной язвы, острой кишечной непроходимости… Чаще всего госпитализируются с подозрением на острый аппендицит — около 90% всех случаев «острого живота». Свыше 60% случаев приходится на первую половину беременности. В родах встречается редко.Частота острого аппендицита и особенности его течения связаны с физиологическими изменениями в организме во время беременности: — смещение слепой кишки и червеобразного отростка кверху и кнаружи из-за растущей матки; — склонность к запорам, зачастую возникающая в данном состоянии и ведущая к застою содержимого кишечника; — ослабление защитных сил организма, перестройка иммунной системы, в т. ч. лимфоидного аппарата слепой кишки; — изменение свойств крови, предрасположенность к сосудистым тромбозам и спазмам. При неосложненном течении острого аппендицита (ОА) перинатальные потери составляют, по литературным данным, 2–17% и значительно возрастают при перфорации отростка. Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы — во II триместре беременности.   Клиника   Только в первые 5–7 недель не отличается от таковой вне беременности. Характерные признаки: внезапность заболевания, боли — сначала в эпигастрии, затем смещаются в правую подвздошную область, учащение пульса, появление тошноты или рвоты, локальная болезненность при пальпации правой подвздошной области, повышение температуры тела. В дальнейшем присоединяются симптомы раздражения брюшины, защитное напряжение мышц с классическими аппендикулярными проявлениями. Классическая картина заболевания в более позднем сроке — чаще всего свидетельство запущенности процесса. Различают простую (катаральную) и деструктивную (флегмонозную, гангренозную, перфоративную) формы. Для возникновения катаральной достаточно 6–12 ч., флегмонозной — 12–24 ч., гангренозной — 24–48 ч. При неоказании помощи может наступить перфорация отростка. В первые часы, в «эпигастральной» фазе, аппендицит нередко принимают за пищевое отравление, гастрит, рвоту беременных, холецистит и даже преэклампсию. Нередко только миграция боли в правую подвздошную область облегчает диагностику. На клиническую картину ОА влияют степень патологоанатомических изменений в отростке и его расположение в брюшной полости. Пока воспалительный процесс ограничивается самим отростком, не переходя на брюшину, проявления заболевания не зависят от его локализации и выражаются в изменениях самочувствия, пульса, температуры, появлении боли в эпигастрии и рефлекторной рвоты, нарастании лейкоцитоза. Когда воспалительный процесс переходит на париетальную брюшину, локализация отростка оказывает существенное влияние на клинику, создавая трудности в дифференциальной диагностике. Болезненность может быть не только в правой подвздошной области, но и выше, вплоть до подреберья, в зависимости от степени смещения слепой кишки и аппендикса маткой. Такие проявления, как защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины у беременных, нередко отсутствуют или слабо выражены из-за растяжения брюшной стенки. К некоторым клиническим симптомам ОА у беременных следует относиться сдержанно. Это касается запоров, тошноты, рвоты, физиологического лейкоцитоза (он важен только в динамике). Сдвиг нейтрофилов у беременных иногда выявляется раньше, чем возрастает количество лейкоцитов. Диагностическая ценность анализов крови повышается при сопоставлении с частотой пульса — выше 100 уд/мин в сочетании с лейкоцитозом выше 12х109/л даже при нормальной температуре может свидетельствовать о деструктивном аппендиците. При атипичной локализации аппендикса, запаянности старыми сращениями либо при смещении отростка за увеличенную матку воспалительный процесс медленнее переходит на париетальную брюшину. Клиническая картина тогда менее выражена, симптомы перитонита проявляются с задержкой во времени. Условия для развития перитонита более благоприятны в поздние сроки беременности, когда возможности организма для отграничения воспалительного процесса ухудшаются. В зависимости от локализации отростка, воспалительный процесс в брюшной полости может приводить к прямому или токсическому поражению других органов, что проявляется клинической картиной пиелонефрита, кишечной непроходимости, преждевременных родов, отслойки плаценты и т. п. На фоне беременности снижается реактивность организма, поэтому о тяжести заболевания свидетельствуют не столько местные, сколько общие проявления (учащение пульса и рвоты, значительное повышение температуры тела, нарастание лейкоцитоза, вздутие живота, затруднение дыхания, выраженная одышка).   Диагностика   Очень важна ранняя диагностика, т. к. от нее зависит прогноз для матери и плода. Первостепенное значение имеет правильная оценка клинической картины. Необходимо помнить о возможном сочетании ОА с другими заболеваниями, чтобы не полагать, например, что если у больной имеются признаки пиелонефрита, то это исключает наличие еще и ОА. Особенно сложной становится диагностика в III триместре. При типичной клинической картине неосложненного ОА, подтвержденной лабораторными методами, дифференциальная диагностика с острыми гинекологическими состояниями, как правило, не представляет значительных трудностей. Таковые чаще возникают при осложненном ОА или атипичных проявлениях неосложненного аппендицита, обусловленных особенностями реактивности организма, различиями в локализации червеобразного отростка, а также при нетипичной клинической картине острой гинекологической патологии. Выжидание классической картины ОА опасно, тем более — у беременных. При сохраняющемся подозрении должно настораживать любое необычное или недостаточно объяснимое проявление болезни. Многократная рвота, нехарактерная для беременности поздних сроков, лейкоцитоз свыше 12х109/л со сдвигом формулы, тахикардия, повышение температуры тела, озноб, нетипичные зоны болезненности, гипертонус и болезненность матки, боли при смещении ее в любую сторону, при движении правого бедра — чаще указывают на распространенность воспалительного процесса. В поздние сроки беременности перфорация отростка нередко возникает за считанные часы. Вероятно, этому способствует склонность беременных к сосудистым спазмам и тромбозам. Из инструментальных методов применяют УЗИ (трансабдоминальная сонография с дозированной компрессией, трансвагинальное сканирование), допплерометрию. УЗИ позволяет исключить другие хирургические и акушерско-гинекологические патологии (холецистит, панкреатит, перекрут кисты яичника, угроза выкидыша, отслойка плаценты и др.). Допплеровское исследование кровотока в червеобразном отростке — определить в отростке некротические изменения. Однако следует учитывать, что и другие острые воспалительные процессы в правом нижнем квадранте живота могут приводить к изменению допплеровских кривых, что не позволяет точно дифференцировать источник этих сигналов. Вариабельность клинической картины аппендицита и трудности УЗИ правых отделов живота у беременных не позволяют полностью установить или исключить диагноз, что определяет необходимость экстренной диагностической видеолапароскопии (разрешает визуализировать червеобразный отросток примерно в 90% наблюдений). При данном исследовании наиболее часто дифференциальная диагностика осуществляется между ОА и острым аднекситом, кистой яичника, острым сальпингоофоритом, внематочной беременностью, холециститом и др. Лапароскопическая диагностика позволяет снизить частоту осложнений ОА и избежать неоправданного оперативного вмешательства у значительного числа беременных. Если же при диагностической лапароскопии червеобразный отросток увидеть не удается, а данные, свидетельствующие о воспалительном процессе маточной трубы или других органов, недостаточно убедительны, следует ставить диагноз ОА и предлагать больной операцию. Из-за опасности лучевой нагрузки на плод частота использования рентгеновского метода в диагностике аппендицита у беременных крайне ограничена. Дифференциальную диагностику ОА следует проводить с о. холециститом и панкреатитом, нарушенной трубной беременностью, перекрутом и разрывом кисты яичника, перекрутом и разрывом небольших ретенционных кист фолликула или желтого тела, острым аднекситом и др.   Лечебная тактика   Предусматривает аппендэктомию в любом сроке беременности. Опасность ОА для матери и плода диктует необходимость крайне взвешенного подхода к принятию такого решения. При классической клинической картине принимается единственно правильное решение — операция. Но чаще мы встречаемся с атипичным течением. К примеру, при легко протекающих, затухающих приступах ОА предугадать развитие процесса невозможно. В любом случае, риск операции гораздо меньше, чем развитие осложненных форм аппендицита. Тактика выжидания «полноты» клинической картины заболевания приводит к тому, что хирургическое вмешательство выполняется со значительным опозданием. При выполнении аппендэктомии во время беременности отдается предпочтение разрезу по Мак-Бурнею. В 1-й половине беременности данный доступ является оптимальным. Во 2-й, особенно при наличии деструктивных изменений в отростке, иногда целесообразно выполнять нижнесрединную лапаротомию. Этот доступ позволяет выполнить ревизию не только правой подвздошной области, но и прямокишечно-маточного пространства и задней поверхности матки для исключения абсцесса, санации брюшной полости и установки дренажей. В 1-й половине беременности для удаления червеобразного отростка может быть использован лапароскопический метод. Литературные источники, свидетельствующие о безопасности лапароскопической аппендэктомии во время беременности, немногочисленны. Вместе с тем, при сопоставлении исходов беременности у женщин, оперированных лапароскопически под общей анестезией с использованием CО2-пневмоперитонеума и путем обычной лапаротомии, была установлена более высокая частота неблагоприятных исходов для плода после лапароскопического лечения. Предпочтительным является общее обезболивание. В послеоперационном периоде ведение беременных должно проводиться с учетом ряда особенностей. Не следует накладывать груз и лед на живот. Важно соблюдать осторожность в расширении режима, в выборе средств борьбы с парезом кишечника. Избегать назначения прозерина, внутривенного введения гипертонического раствора NaCl, гипертонических клизм. Одновременно проявлять осторожность со средствами, предупреждающими наступление схваток, ибо они могут углубить парез кишечника. Используя антибиотики в борьбе с инфекцией, следует помнить о возможном повреждающем действии на плод.   Осложнения   После аппендэктомий у беременных хирургические и акушерские осложнения встречаются в 13–17% случаев. При атипичном расположении отростка на фоне большого срока беременности вероятность послеоперационных осложнений возрастает. Материнская летальность колеблется от 0% при неосложненном аппендиците до 16,7% — при перфоративном аппендиците с разлитым перитонитом. Своевременное хирургическое вмешательство позволяет уменьшить частоту перфораций червеобразного отростка, снижает риск аппендикулярного абсцесса, септического шока. В послеоперационном периоде отмечается значительное число (14–28%) случаев преждевременного прерывания беременности. При некоторых вариантах расположения отростка может развиться правосторонняя плевропневмония. Среди других осложнений — послеоперационные инфекционные процессы, спаечная кишечная непроходимость. Как правило, инфекционные раневые осложнения развиваются при перфорации червеобразного отростка. Реже встречаются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и внутриутробное инфицирование плода. Профилактика осложнений аппендицита направлена на сохранение беременности. Для предупреждения инфекционных осложнений после аппендэктомии у беременных рекомендуется антибактериальная терапия.
Профилактика преждевременного прерывания беременности после операции — поддержание более продолжительного постельного режима, а также применение седативных средств, витаминов С и Е, при ощутимых сокращениях матки — свечей с папаверином или магния сульфат внутримышечно, эндоназальный электрофорез витамина В1.   Из опыта работы   Большинство пациенток, обратившихся за помощью в женскую консультацию по поводу болей в животе, направлены в 3-ю ГКБ столицы с диагнозом «острый аппендицит под вопросом, угроза преждевременного прерывания беременности». На догоспитальном этапе это «любимый» диагноз коллег-гинекологов. Он ставится гинекологами практически всем госпитализированным беременным. При этом, слава Богу, у наших пациенток угроза прерывания так и остается всего лишь угрозой. Да и была ли она? За период с 20 сентября 2004 г. по 31 декабря 2006 г. в наше отделение госпитализированы 237 беременных. После 24 часов с момента начала заболевания — 69 (29,1%). В 1-м триместре — 128 (54%), во 2-м — 89 (37,6%), в 3-м — 20(8,4%). У большинства были трудности дифференциальной диагностики, которые возрастали с увеличением срока беременности. В дневное время диагноз и тактика в каждом случае определялись заведующим хирургическим отделением и лечащим врачом после осмотра гинекологом. В ночное — ответственным дежурным хирургом совместно с гинекологом. Оперированы 90 (37,9%) пациенток. У 57 (24,1%) выполнена диагностическая видеолапароскопия (63,3% от общего числа оперированных). Из них у 37 (15,6%) патологии выявлено не было. 20 (8,4%) потребовалось хирургическое лечение: в 19 случаях после диагностической видеолапроскопии выполнена аппендэктомия, в 1 — аднексэктомия по поводу перекрута кисты яичника. Видеолапароскопия проведена 57 беременным под максимальным внутрибрюшным давлением 8–9 мм рт. ст., она была информативна в 100% случаев без осложнений со стороны беременности. У 30 (12,7%) пациенток клиническая картина ОА не вызывала сомнений, в связи с чем выполнена типичная аппендэктомия. Таким образом, только 53 (22,4%) пациенткам было показано хирургическое лечение. В 3-м триместре видеолапароскопия проводилась по строгим показаниям. При этом реально оценивалась ситуация и исключалась малейшая вероятность повреждения матки и других органов брюшной полости ввиду малого свободного (информационного) пространства брюшной полости. Профилактика послеоперационных раневых воспалительно-гнойных осложнений проводилась у всех беременных согласно разработанной в клинике методики.   Выводы   1. Концентрация беременных с подозрением на ОА в одном крупном многопрофильном стационаре города привела к уменьшению количества пациенток с «запущенной» формой заболевания и, как следствие, отсутствию в этой группе летальных исходов. 2. Применение клинико-инструментального диагностического алгоритма, c ведущей ролью видеолапароскопии в 1-м и 2-м триместрах, привело к своевременной и точной диагностике ОА, позволило избежать напрасных аппендэктомий и осложнений беременности и родов. 3. Только у каждой 4-й госпитализированной беременной имелась экстренная хирургическая патология. Остальные в хирургическом лечении не нуждались. 4. Никакая форма аппендицита, в т. ч. осложненная перитонитом, не является основанием для прерывания беременности любого срока. Опасения генерализации инфекции вследствие наступивших после операции родов представляются преувеличенными.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.