Статины и атеросклероз

Евгений АТРОЩЕНКО, зав. лабораторией ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности РНПЦ «Кардиология», доктор медицинских наук, академик Нью-Йоркской академии наук

  Оживленная дискуссия по поводу публикации требует от меня, как от автора, ответа. Суть заданных вопросов сводится к профессиональным — коллег и просто заинтересованных читателей-пациентов, на которых сегодня обрушился поток безграмотных рекомендаций в СМИ или на ТВ, например, в программах А. Малахова. Постараюсь ответить на основные.   О диете, биодобавках, дозах и лоббированииинтересов фармкомпаний   1. Насколько эффективна диета при ат

Евгений АТРОЩЕНКО, зав. лабораторией ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности РНПЦ «Кардиология», доктор медицинских наук, академик Нью-Йоркской академии наук

  Оживленная дискуссия по поводу публикации требует от меня, как от автора, ответа. Суть заданных вопросов сводится к профессиональным — коллег и просто заинтересованных читателей-пациентов, на которых сегодня обрушился поток безграмотных рекомендаций в СМИ или на ТВ, например, в программах А. Малахова. Постараюсь ответить на основные.   О диете, биодобавках, дозах и лоббированииинтересов фармкомпаний   1. Насколько эффективна диета при атеросклерозе? Она является обязательным элементом системы мер по борьбе с атеросклерозом, но одна, без лекарственной терапии, не способна оказать существенного влияния на атеросклеротический процесс, а специфические рекомендации для многих трудно выполнить. Экспертами Европейского общества кардиологов в докладе «Пища, питание и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в Европейском регионе: вызов новому тысячелетию», опубликованном в мае 2002 г., подчеркнуто, что население любой страны должно получать не менее 400 г фруктов и овощей в день. Насколько это выполнимо? В самых бедных странах Европы — в Греции, Турции, Португалии, Израиле и Испании в 1999 г. потребление фруктов и овощей на 1 человека составило, соответственно, 1251,3 г, 993 г, 913 г, 880 г и 858 г, а в богатых фруктами и овощами Таджикистане и Казахстане — 208,6 г и 231,7 г, в Беларуси и России — 311,7 г и 309,3 г. Даже самая строгая, специфическая диета сама по себе может скоррегировать умеренно выраженные нарушения липидного обмена только у 10–11% пациентов, не оказывая решающего влияния на течение атеросклеротического процесса. Исключительно диетическими мероприятиями снизить высокие цифры холестерина плазмы крови невозможно. 2. Как влияют на атеросклеротический процесс биодобавки, антиоксиданты, витамины? Не доказана эффективность биодобавок, антиоксидантов и витаминов при лечении атеросклероза. Резюмируя данные проведенного рандомизированного исследования по изучению эффективности чеснока, завершенного в 2006 г, профессор S. Wood (www. theheart. org. February 26, 2007) озаглавил свою статью «До свидания, чеснок» (Goodbye garlic). «Приговор» чесноку вынесен в статье по итогам рандомизированного исследования, выполненного сотрудниками таких авторитетных центров, как Институт Исследования Биоактивности Растений из Юты (США), Отдел Химии Университета из Нью-Йорка, Центр профилактических исследований, а также Медицинский отдел Медицинской школы Стэндфордского университета. Антисклеротический эффект других биодобавок не изучался — ввиду прогнозируемой бесперспективности таких исследований. 3. О лоббировании интересов компаний–производителей статинов. Нет необходимости лоббирования интересов компаний-производителей статинов, поскольку последние оказались единственными универсальными и высокоэффективными лекарствами, снижающими риск смерти у лиц высокого риска и продлевающими жизнь пациентов с коронарной болезнью сердца. Особенно это касается пациентов, уже перенесших катастрофы из-за атеросклероза сосудов, (например, инфаркт миокарда или операции на коронарных сосудах) — при условии, если они получают беспрерывную постоянную терапию статинами в адекватных дозах. 4. О дозах. При использовании, например, симвастатина в дозе 10–20 мг и аторвастатина в суточной дозе 5–10 мг большинство пациентов думают, что они лечатся, а их лечащие врачи делают вид, что лечат своих больных. Как отмечалось в моей статье, эти лекарства следует применять в целевых дозах, которые должны снижать содержание общего холестерина (ХС) и, особенно, «злого» ХС — липопротеидов низкого уровня (ЛПНП) до безопасных значений. Безопасными, и для большинства больных эффективными являются дозы: симвастатина — до 80 мг, аторвастатина — до 40 мг в сутки, хотя ряд больных вынуждены применять и более высокие дозы этих лекарств.   Как профессионал — профессионалу   Достаточно глубокий анализ статьи провел практический врач из Гомеля Б. Кокоша, который опирался на сведения, опубликованные несколько лет назад в «Русском медицинском журнале» (№ 5, 2003 г.). Вопросы касались преимущественно ловастатина — морально и технологически устаревшего лекарства, как и популярные по тем временам бета-блокаторы атенолол и пропранолол. Но последние являются высокоэффективными, в отличие от ловастатина. Технологически более совершенные бета-адреноблокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол лонгированного действия) более безопасны и имеют ряд иных преимуществ. Такая же ситуация и со статинами, но главное состоит в том, что с помощью аторва- и симвастатина (если это не дженерики ряда компаний–производителей некачественных лекарств) легче достигаются целевые уровни ОХС и ХС ЛПНП. Отвечая на другие вопросы доктора Б. Кокоши, отмечу следующее. •          При использовании качественных аторва- и симвастатина такие чувствительные к миопатическому повреждению тесты, как миоглобин, КФК, существенно повышаются (в 10 раз) исключительно редко. В большинстве лечебных учреждений республики много чаще определяется активность печеночных ферментов АЛТ и АСТ, повышение которых отмечается у 1–5% больных, пролеченных статинами. Если уровни хотя бы одного из ферментов при двух последовательных измерениях превышают верхние границы нормальных значений в 3 раза, то, соглас-но «Российским рекомендациям по диагностике и коррекции липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза III пересмотра», изданным в 2007 г. (Кардиоваскулярная терапия и профилактика, № 6, Приложение 3), прием статина нужно прекратить. При умеренном повышении ферментов лучше снизить дозу статинов или возобновить лечение этим же лекарством в меньшей дозе в случаях, когда уровни ферментов возвращаются к норме в течение короткого времени. Иногда возникает необходимость назначения другого статина, что решается индивидуально. Миалгии и миопатии при лечении статинами наблюдаются в 0,1–3% случаев, что, как правило, сопровождается повышением КФК в 5 и более раз. Но в реальности повышение таких ферментов, как АЛТ и АСТ вполне может быть связано с приемом алкоголя, как проявление интоксикации или, что еще хуже, алкогольного стеатогепатоза. После бурного застолья, например, триглицериды могут повышаться в 5–6 раз! В таких случаях нет повода для назначения фибратов, а статины просто опасны. Уместно заметить, что хронические заболевания печени, неалкогольный стеатогепатоз и жировая инфильтрация печени не являются противопоказанием к статинотерапии, но требуют тщательного контроля за уровнем активности печеночных ферментов. Такое явление, как рабдомиолиз — жизнеугрожающее осложнение терапии статинами — встречается примерно у 1 пациента из 1 миллиона принимающих статины. Возможность наблюдать столь грозное осложнение у терапевта крайне мала: в России, например, в 2005 г. статины получали только 44 тысячи человек, хотя с каждым годом ситуация меняется к лучшему. В заключение ответа по ловастатину процитирую выдержку из Российских рекомендаций 2007 г. III пересмотра: «В настоящеевремя ловастатин в РФ практически не применяется, ввиду появления более современных статинов» (с. 11). •          По поводу «окончательного ответа на вопрос о связи низкого ОХС с риском возникновения рака». Ранее установленная ложно-причинная их ассоциация имеет убедительные доказательства, что даже при снижении ОХС, лучше ХС ЛПНП (много ниже 70 мг/дл), нет возникновения риска рака с помощью статинов. •          Об отсутствии контроля за уровнем ОХС у населения, показателей липидограммы. Вопрос существует только на территории постсоветских стран, в которых помимо этого вместо международного нормализованного времени (МНО), большинство лечучреждений республики определяет протромбиновый индекс (ПТИ), не используемый в Европе и США. К сожалению, подобный консерватизм не на пользу нашим пациентам. В то же время, подавляющее число учреждений практического здравоохранения определяют ОХС и ТГ. Нужно шире пользоваться тем, что есть. •          О пациентах с дисфункцией почек и «патологическими формами ожирения», сопровождающимися повышением ОХС и, особенно, ХС ЛПНП. Скажу так. По-видимому, имеется в виду категория больных с т. н. метаболическим синдромом (МС). Неназначение статинов этой категории больных с очень высокой степенью риска — показатель безграмотности врача. Более того, нередко у этих пациентов в качестве стартовой терапии, при высоких значениях уровня ТГ, используются фибраты (в Беларуси — фенофибрат или дайкор). Но чаще всего их сочетают с назначением статинов. •          О безопасности статинов и дисфункции почек. Ответ был дан еще в исследовании HPS. Подробная информация имеется в моей книге «Статины и коронарная болезнь сердца» (Минск; Белпринт, 2007, стр. 124–125). Кратко суть в следующем. Прием симвастатина, по опыту исследования HPS, замедляет развитие нарушений функции почек. Опыт применения розувастатина (крестора) у 10000 больных свидетельствует о его ренопротективном эффекте, но его использование в большей дозе (40 мг/сутки) у больных при клиренсе креатинина менее 60 мг/мин не рекомендовано. Протеинурия, провоцируемая статинами, носит канальцевое, а не клубочковое происхождение. Иначе говоря, обусловлена не структурными изменениями в почках, а является следствием специфического действия статинов, т. е. с блокадой 3-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А редуктазы. •          Вопрос читателя М. Михальчика из Волковыска: препараты каких фирм лучше? Все выводы об эффективности и безопасности того или иного статина получены исключительно при проведении масштабных, многоцентровых исследований оригинальных препаратов. В силу их цены, в которую заложены расходы на испытания, они, к сожалению, менее популярны, чем их копии (дженерики), широко распространенные во всем мире: например, удельный вес последних в Италии составляет 75%, в Канаде — 50% рынка всех статинов. Успешные испытания по дженерикам единичны. Редким исключением являются российские исследования по вазилипу (симвастатину), выполненные под руководством академика. В. В. Кухарчука и аторису («ФАРВАТЕР», 2007). Остальные копии получают право регистрации и продажи при предоставлении документации об их биоэквивалентности с оригинальными лекарственными средствами. К сожалению, на практике понятие биоэквивалентности не всегда соответствует клинической идентичности и безопасности. Поэтому мы и ратуем за их клинические испытания в крупных центрах нашей страны.   Знать свой холестерин — индикатор культуры   На вопросы А. Бурлыко из Минска и Б. Кокоши: «Как проконтролировать побочные эффекты?», отвечу так. Определение общего холестерина крови — обязательный элемент биохимического обобщения любого пациента с высоким риском или наличием атеросклероза и его основных клинических проявлений. И индикаторы культуры любого жителя США и стран ЕС. Этот показатель исследуется повсеместно. Но, безусловно, в 21 веке этого недостаточно, нужно определять весь спектральный состав липидов для определения стратегии и тактики лечения, необходимости комбинированной терапии. Для внедрения методики определения показателей липидного спектра нет препятствий: реактивы для исследования не дефицитны, методика во всем мире стандартизирована. Нужны знания заведующих биохимическими лабораториями учреждений практического здравоохранения, понимание и воля их главных врачей.

 

 

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.