Хориокарцинома при беременности поздних сроков

(Продолжение. Начало в «МВ» от 7 и 21 февраля с. г.). Хориокарцинома (ХК) чаще возникает в раннем сроке беременности, реже — при доношенной. При беременности больших сроков ХК своевременно не диагностируется, что приводит к метастатическому поражению органов. Больная Б., 30 лет. Доставлена в гинекологическое отделение НИИ онкологии по поводу ХК матки с метастазами во влагалище. Кровотечение из распадающихся метастатических узлов, беременность сроком 26 недель, постгеморрагическая анемия. Из анамнеза установлено, что до этого беременность протекала без особенностей. По данным женской консультации, развитие плода соответствовало предполагаемым срокам, однако внезапно, без изменений в общем состоянии, появились кровянистые выделения из влагалища. Больная госпитализирована в родильное отделение клинической больницы. Диагностировано предлежание детского места, угрожающий поздний выкидыш. Назначена консервативная терапия. В связи с кровопотерей в стационаре перелито 2,0 л цельной крови. Сама же пациентка на 10-й день пребывания в стационаре обратила внимание врачей на наличие опухолевого образования у входа во влагалище. При осмотре заподозрены метастазы опухоли. Произведена биопсия. Гистологически выявлены метастазы ХК во влагалище. Больная доставлена в НИИ онкологии на носилках, с тугой тампонадой влагалища, обусловленной струйным кровотечением из распадающихся метастатических узлов. В периферической крови — 1,2Ч1012/л эритроцитов, 34 г/л гемоглобин. Метастазы локализовались в нижней трети влагалища. Самый большой узел с некрозом и распадом, размерами 3Ч4 см, находился справа под уретрой, второй — на задней стенке и третий — на левой боковой стенке влагалища. Шейка матки не изменена. Наружный зев пропускал кончик пальца, внутренний — закрыт. Выделений из цервикального канала не отмечено. Матка увеличена до 26 недель беременности. При контрольном рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлены множественные тени в среднем легочном поле слева, диаметром 0,2 см, а также справа во II межреберье диаметром до 2,0 и 0,5 см. Тень в V межреберье достигла 5,0 см в диаметре. Клинический диагноз: ХК матки с множественными метастазами в легких и влагалище, кровотечение из метастатических узлов, постгеморрагическая анемия, беременность 26 недель. Несмотря на тяжесть общего состояния больной и значительную распространенность опухолевого процесса, в связи с продолжающимся кровотечением по жизненным показаниям пришлось прибегнуть к срочной операции. После лапаротомии внутриартериально во внутренние подвздошные артерии введено 120 мг метотрексата, перевязаны подвздошные артерии и выполнена экстирпация матки без придатков. Далее удалены метастазы опухоли во влагалище. Макропрепарат представлял собой матку с плодом, опухолью, 3 метастатическими узлами. В области перешейка матки со стороны слизистой узел диаметром 5,5 см желто-розового цвета. При вскрытии плодного пузыря был извлечен плод, соответствующий 26 недельному сроку беременности. Метастазы опухоли в его внутренних органах не обнаружены. Плацента имела диаметр 18 см, в одном из ее периферических отделов выявлена рыхлая распадающаяся опухоль. При микроскопическом исследовании установлены: ХК матки, прорастающая в плаценту, метастазы опухоли во влагалище. Послеоперационный период протекал тяжело. Число и размер метастатических очагов в легких уменьшились, но полностью не исчезли. Больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара. После 2 курсов полихимиотерапии наступило бурное прогрессирование процесса и смерть. А. Давиденко (1973) представил литературные данные о 20 больных, у которых ХК развилась одновременно с маточной беременностью. Всех ждал летальный исход. Неблагоприятным он оказался и у нашей больной. В описанном наблюдении первоначальный диагноз — преждевременная отслойка плаценты — был ошибочным, и только появление метастазов позволило сделать уточнение. Поскольку при ХК матки (а также труб, яичников) метастазы, в первую очередь, появляются в легких и стенках влагалища, эти органы должны тщательно обследоваться. В приведенном наблюдении кровотечение развилось из распадающихся влагалищных метастазов, замеченных самой больной. Чтобы избежать подобных ошибок, необходимо в случае появления менометроррагии при любом сроке беременности проводить пальцевое влагалищное исследование, осматривать шейку матки и влагалище с помощью зеркал. Клинический опыт свидетельствует о том, что при возникновении ХК во время беременности распознать новообразование даже в ситуациях, когда процесс принял распространенную форму, трудно. Нет другого такого новообразования, диагностика которого не поставила бы в тупик даже высококвалифицированного акушера-гинеколога. Это объясняется непостоянством отдельных симптомов, маскируемых беременностью. ХК, возникшая в это время, может вообще не давать симптомов, и проявиться только в послеродовом периоде. Очевидно, что врачи не должны были допускать бессистемного обследования женщины, страдающей длительными маточными кровотечениями, которые не прекратились после родов, и имевшей множественные метастазы в легких. Неоправданно и затянувшееся обследование больной более месяца с момента установления увеличенной матки и поражения легких. Отсутствие онконастороженности врачей привело к такому результату. Как свидетельствуют данные литературы, прогноз для больных с ХК матки, возникшей на фоне нормальной беременности, крайне отягощен. В нашей истории комплексное лечение сыграло главную роль в благоприятным исходе заболевания. Важно отметить медленную регрессию метастазов в легких, наступившую через 8 мес. после химиотерапии, и то, что метастазы ХК в головном мозгу имеют прямую связь с беременностью. Они бывают одиночными и множественными, с локализацией в больших полушариях мозга и мозжечке; чаще всего вначале проявляются головными болями и синдромом повышения внутричерепного давления с последующим развитием очаговых органических симптомов. Описан случай Flame Holtz (1995), когда метастазы ХК в головном мозге были обнаружены лишь в конце 9-го месяца беременности. После родов больная оперирована и проведен курс химиотерапии. В наблюдении Leslie et al (1996) признаки метастатического поражения головного мозга при ХК матки были выявлены в середине беременности. Хирургическое лечение признали потенциально опасным. Поэтому на первом этапе осуществлено родоразрешение. Далее проведен радиохирургический метод лечения, а в последующем — химиотерапия. Мы наблюдали двух больных с ХК, проявившейся общемозговыми расстройствами после родов per vias naturales. Больная М., 24 лет. 2 месяца назад у нее были нормальные роды. Спустя месяц повысилась температура, появились одышка и сухой кашель с прожилками крови. Из половой щели стали выделяться сгустки крови. Все это расценено как проявление воспаления легких и эндометрита. Назначена противовоспалительная терапия, продолжавшаяся 10 дней. Кровянистые выделения стали менее обильными, но общее состояние ухудшилось. Температура тела повысилась до 40°, дыхание затрудненное, возникли острые боли в грудной клетке. Больная госпитализирована в терапевтическое отделение. При обследовании выявлен экссудативный плеврит. Сделана плевральная пункция. Эвакуировано 4 л геморрагической жидкости. При рентгенологическом исследовании в легких после этой процедуры обнаружены множественные метастазы. Появились покалывания в верхней конечности, нарушилось движение в правой руке. Вскоре больная перестала самостоятельно передвигаться. В тяжелом состоянии, на носилках, ее доставили в институт. При уточнении анамнеза выяснено, что беременность и роды — первые, гинекологических заболеваний не было. При настоящей 7-недельной беременности отмечена угроза выкидыша с наличием кровянистых мажущихся выделений, не прекращавшихся месяц. В течение 25 дней сохраняла беременность в стационаре. В последующие 8 месяцев отклонений от нормы не отмечено. Родила доношенного мальчика. На момент поступления в стационар состояние тяжелое, сознание ясное. Кожные покровы бледные. Дыхание поверхностное, частое, с разнокалиберными хрипами. Выявлен глубокий правосторонний гемипарез (в руке — до 2 баллов, в ноге — до 2,5 балла) с умеренным смещением мышечного тонуса. Легкий центральный парез правого лицевого и подъязычного нервов. При осмотре в зеркалах шейка представлялась цианотичной, цилиндрической формы. Наружный зев зиял, сукровичные выделения. Матка увеличена до 7–8-недельной беременности, мягковатой консистенции. Правый яичник 8 см в диаметре, левый — обычный. При УЗИ брюшной полости и органов малого таза размеры матки составляли 73–65–54 мм, структура ее неоднородна, в полости — сгустки крови. Придатки — без особенностей. Титр хорионического гонадотропина достигал 2744 мМЕ/мл. При КТ обнаружен метастаз в головном мозге. Установлен диагноз: ХК матки с метастазами в легких, головном мозге и плевре. Согласно международной классификации прогностический класс неблагоприятный и равный 9 баллам. Больной назначена интенсивная полихимиотерапия с использованием космегена, вепезида, метотрексата, винкристина, циклофосфана и дополнительно лейковорина. Проведено 2 курса с 10-дневным перерывом. Температура тела больной стала нормальной, показатели периферической крови улучшились: возрос уровень гемоглобина, уменьшилось содержание лейкоцитов, нормализовалось число эритроцитов. Но двигательные функции конечностей еще не восстановились. Метастазы в мозге не рассасывались. В связи с этим на аппарате «РОКУС» с двух противолежащих полей размерами 16,5Ч11 см применено облучение всего головного мозга в дозе 20 Гр. Лечение перенесено без осложнений. Двигательная активность верхних и нижних конечностей восстановилась. В умеренных дозах применены еще 4 курса полихимиотерапии циклофосфамидом и цисплатином. Постепенно исчезли метастатические очаги в легких, головном мозге, плевре. Восстановился уровень ХГТ, нормализовался гемоглобин, снизилась СОЭ. Спустя 4 года после лечения пациентка практически здорова, через 8 лет она вновь забеременела, но — по нашей рекомендации — прервала ее. Это наблюдение показывает, что злокачественная опухоль возникает из исходно нормальной беременности. И даже запущенный процесс может быть приостановлен благодаря комплексному лучевому лечению и интенсивному курсу полихимиотерапии, выбор которых базируется на учете принадлежности больной к прогностически неблагоприятному классу. Ретроспективно оценивая особенности клинического течения заболевания, хочу обратить внимание на отклонение в правильности развития беременности в I триместре. Оно проявилось признаками угрожающего выкидыша и явлениями менометроррагии в раннем послеродовом периоде — это характеризует патологию трофобласта. Случай с больной М. подтверждает не только правильный выбор оптимальной схемы полихимиотерапии, но и высокую эффективность дистанционной — в дозе 20 Гр на головной мозг при метастатической ХК. Лечение проводилось до тех пор, пока показатели титра ХГТ в крови не стали нормальными и не исчезли метастазы. Последние проникают гематогенным путем, приводят к нарушению кровообращения и местным кровоизлияниям, которые в значительном проценте случаев являются причиной внезапной смерти. Одну из наших пациенток доставили в институт из туберкулезного диспансера, где ее обследовали в связи с множественными опухолевыми очагами в легких. В послеродовом периоде у нее выявились метастазы ХК в мозг. Больная умерла через 12 ч. после госпитализации от кровоизлияния. На аутопсии обнаружен очаговый узел в лобной доле левого полушария с массивным кровоизлиянием. Метастазы были в легких, влагалище и почках. И, как выяснилось, послеродовый период у больной осложнился септической лихорадкой, не поддающейся антибактериальной терапии в течение 2 месяцев. Прогноз при ХК с метастазами в головном мозге всегда сомнительный, поскольку метастазы возникают уже при далеко зашедшем процессе. Из 4 наблюдаемых нами таких больных выздоровели лишь 2. Улучшить результат лечения при метастатической форме ХК можно за счет правильного распознавания мозговых симптомов, возникших на фоне пузырного заноса или неразвивающейся беременности — головная боль, внезапно возникающее коллаптоидное состояние, за которым следует гемипарез, афазия, нечеткое сознание, повышенное внутричерепное давление. Успех обеспечивает учет прогностических факторов и оптимальная комбинация химиотерапевтических средств.   Случай из практики   Пример, когда в распознавании ХК была допущена ошибка. У женщины, родившей здорового мальчика, опухоль развилась при беременности и проявилась в послеродовом периоде множественными метастазами в легких    Больная А., 34 лет. Поступила в НИИ онкологии с жалобами на сухой кашель, слабость, ноющие боли внизу живота, непрекращающиеся кровянистые выделения из влагалища после вторых срочных родов, которые были 2 месяца назад. Из анамнеза установлено, что через 6 дней после родов в связи с наличием кашля больной сделана рентгеноскопия грудной клетки. Выявлены множественные опухолевые узлы в легких. Консультирована фтизиатром. Туберкулез легких исключен. Поскольку кровянистые выделения из половой щели не прекращались и началось маточное кровотечение, произведено диагностическое выскабливание слизистой матки. При гистологическом исследовании в соскобе обнаружены остатки плацентарной ткани. Больная консультирована доцентом кафедры акушерства и гинекологии. Поставлен диагноз: послеродовый период, старые разрывы шейки матки, эрозированный эктропион, тубоовариальные образования. Назначена противовоспалительная терапия и обследование, включающее анализ желудочного сока, рентгеноскопию грудной клетки и желудка, цитологическое исследование мазков из шейки матки на атипические клетки. При анализе данных особые изменения не обнаружены. С предположительным диагнозом — рак шейки матки больная госпитализирована в наш институт. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Отмечены бледность кожи, низкое содержание эритроцитов и гемоглобина. При гинекологическом обследовании шейка матки не изменена, зев щелевидный, закрыт, выявлены значительные кровянистые выделения. Матка увеличена до 12-недельного срока беременности, тестоватой консистенции, умеренно болезненная. Яичники в диаметре до 8 см, представлены кистозными образованиями. При рентгенологическом исследовании по всем легочным полям в грудной клетке обнаружены рассеянные множественные округлые тени диаметром 0,5–4,5 см с довольно четкими контурами в верхних долях. В нижних долях они носили сливной характер. Сравнили рентгенологические данные предыдущих этапов обследования со свежими: отмечено увеличение количества опухолевых теней и их размеров. Поскольку заболевание вызвано беременностью и проявлялось менометроррагией, наличием кист яичников и множественных опухолевых теней в легких, установлен клинический диагноз: ХК матки с множественными метастазами в легких. На этапе обследования больной возможность определения β-хорионического гонадотропина отсутствовала. В связи с большими размерами опухоли и маточными кровотечениями в послеродовом периоде выбрана тактика хирургического лечения. В день операции у больной развился парез лицевого нерва. Отмечено затруднение речи, опущение правого угла рта, сглаженность носогубной складки справа, снижение глазной щели. Заподозрены метастазы опухоли в головном мозге. Несмотря на столь грозный диагноз, операция не отменена, т. к. она предусматривала не только исключение кровотечения, но и уточнение диагноза. После лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и малого таза установлены геморрагический выпот и увеличение матки до 12-недельного сроки беременности. В обе внутренние подвздошные артерии введено по 50 мг метотрексата. Типично произведена гистерэктомия. Операция прошла без осложнений. На удаленном макропрепарате по правой стенке матки обнаружена экзофитная, вросшая в миометрий на глубину 0,5 см распадавшаяся опухоль (4х3х2,5 см). При гистологическом исследовании в матке диагностирована ХК. После операции начата химиотерапия с применением адриамицина, рубомицина, дактиномицина и винбластина. Больная переносила лечение тяжело. Эффективность полихимиотерапии контролировалась титром хорионического гонадотропина и рентгенологически. Исчезновение теней в легких, как и нормализация уровня хорионического гонадотропина, наступили после 12 курсов химиотерапии. Неврологические расстройства купированы через 1,5 мес. после операции. В течение 12 лет пациентка чувствует себя хорошо. Трудоспособность восстановлена. Ребенок здоров.   Материал рассчитан на врачей-акушеров-гинекологов и онкогинекологов.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.