Трофобластические опухоли

Трофобластические опухоли (ТО) развиваются из элементов трофобласта и встречаются преимущественно у беременных. Они составляют 2–6% от общего числа доброкачественных и злокачественных опухолей органов женской ре­продуктивной системы. Вследствие небольшой частоты сведения о них скудны. Методы диагностики и лечения, успешно используемые в онкогинекологии, представлены в малодоступных для практических акушеров-­гинекологов изданиях. Все это делает публикацию по данной теме весьма актуальной. Диагностика и лечение ТО и, в частности, хориокарциномы, развивающейся одновременно с ростом плода, очень трудна. У нас нет данных о лечении и диагностике отдельных разновидностей трофобластической болезни у девочек, не достигших полового развития, и по этому поводу нет алгоритма. Значительный интерес представляют клинические наблюдения, накопленные в НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова. Современная концепция трофобластической болезни позволяет рассматривать простой, инвазивный пузырный занос и хориокарциному как последовательную цепь биологически взаимосвязанных заболеваний.   Пузырный занос   Пузырный занос (ПЗ) представляет собой изменения хориона, проявляющиеся резким увеличением ворсин, по ходу которых образуются различной величины пузырькообразные расширения. Научная группа ВОЗ рекомендует выделять ПЗ полный и частичный. Полный характеризуется отсутствием плода, выраженным отеком и увеличением плацентарных ворсин с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта. Частичный отличается наличием плода с частичной гиперплазией трофобласта, вовлекающей только синцитиотрофобласт. Инвазивный ПЗ — это опухолевидный процесс с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин. Наиболее часто ПЗ поражает женщин 20–24 лет. Пик приходится на в 40–49 лет. Однако следует отметить разноречивость данных в литературе о возрасте больных с различными формами опухолей трофобласта. Так, по сведениям РЮО, наиболее низкий риск ПЗ при беременности в возрастной группе 20–25 лет, и выше — в группе 15–20 лет. По материалам НИИ онкологии, частота ПЗ у женщин 20–25 лет — 35%, в возрасте 15–20 лет — 5%. Из 80 больных была лишь одна 15-летняя пациентка, а из 101 больной с хорикарциномой — 3. У больных ПЗ в первые 2 недели с момента его формирования могут возникать лютеиновые кисты. Обратное их развитие отмечается в течение 3 месяцев после полного удаления опухолевых масс пузырного заноса. Наличие лютеиновых кист служит неблагоприятным прогнозом. Вариабельность клинического проявления и течения ПЗ затрудняет его распознавание. Диагностика должна основываться на данных анамнеза, клинического, рентгенологического и ультразвукового исследований, а также результатах гистологии соскоба из полости матки и показателях уровня бета-хорионического гонадотропина в биологических жидкостях организма. ПЗ необходимо дифференцировать с самопроизвольным абортом, многоплодной беременностью, хориокарциномой. При установлении диагноза на первом этапе показано выскабливание полости матки кюреткой либо пальцевое удаление с последующим выскабливанием или вакуум-аспирация слизистой полости матки. При больших ПЗ, превышающих размеры матки 20-недельной беременности, проводится хирургическое вмешательство. В случаях инвазивного хориона, локализующегося по ходу маточных сосудов и нарушающего их целостность, что проявляется профузным кровотечением, рациональна экстирпация матки без придатков. Показание к химиотерапии ПЗ — повышение уровня бета-хорионического гонадотропина, не снижающегося при 3 последовательных определениях в сроки, превышающие 8 недель. Если определение хорионического гонадотропина невозможно, то при выборе показаний к химиотерапии следует пользоваться факторами риска, прогнозирующими малигнизацию ПЗ. Таковыми являются возникновение повторного ПЗ и выраженный токсикоз в процессе его развития. Больные ПЗ после излечения подлежат диспансерному наблюдению не менее 2 лет с целью систематического гинекологического обследования и периодического определения в сыворотке крови содержания -хорионического гонадотропина. При повышении последнего надо провести углубленное обследование больных, чтобы исключить хориокарциному. В течение года после лечения женщина должна предохраняться от беременности. Раннее снятие с учета влечет за собой просмотр прогрессирования заболевания с трансформацией в хориокарциному, характерная особенность которой — быстрое метастазирование.   Случай из врачебной практики   Больная З., 27 лет. Поступила в НИИ онкологии с хориокарциномой матки, имея множественные метастазы в легких и влагалище. Из анамнеза установлено, что год назад в областном онкодиспансере по поводу ПЗ ей провели курс химиотерапии метотрексатом в дозе 100 мг. Состояние больной было хорошим, поэтому через 6 мес. ее сняли с учета. А через 4 мес. после этого почувствовала слабость, появился кашель, нарушился менструальный цикл, возникли ациклические кровянистые выделения. Трижды обращалась к гинекологу и терапевту, проводилось симптоматическое лечение, но эффекта не дало. При последнем посещении врача назначено УЗИ. Диагностирована неразвивающаяся беременность. В областном роддоме сделано выскабливание слизистой оболочки полости матки. Гистологически обнаружена децидуальная ткань с разрастанием хориального эпителия и наличием клеточной атипии. Это заключение ошибочно расценено как ранее имевшая место неразвивающаяся беременность. Рекомендовано лечение бронхита, поскольку пациентку продолжали беспокоить боли в грудной клетке, кашель и повышенная температура. Госпитализирована в инфекционную больницу. Приняла интенсивный курс антибактериальной терапии, но безуспешно. Температура не снижалась, кашель и боли в грудной клетке не прекращались, ациклические кровотечения продолжались. При повторном рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлены множественные метастазы в легких. В областном онкодиспансере пересмотрены микропрепараты с учетом клинического течения заболевания, диагностирована хориокарцинома с множественными метастазами в легких и влагалище. Проведена комплексная терапия, включающая ампициллин, гемотрансфузию, переливание плазмы, гемодез, введение платидиама (150 мг),адриамицина (100 мг), блеомицина (45 мг). Эффекта не получено. Госпитализирована в гинекологическое отделение НИИ онкологии. При поступлении жалобы на озноб, повышение температуры до 40°, одышку, сплошную сыпь на теле, развившуюся после химиотерапии. При гинекологическом обследовании на передней стенке влагалища, в нижней его трети, обнаружены два синюшного цвета метастаза мягковатой консистенции. Матка увеличена до 6-недельного срока беременности, мягкая, болезненная при пальпации. Левый яичник представлен кистозным образованием диаметром свыше 6 см. Гистерографически установлены увеличение полости матки, нечеткость ее внутренних контуров, неоднородность структуры. При рентгенологическом исследовании в легких с обеих сторон обнаружены множественные круглые тени с четкими контурами диаметром от 0,3 до 3 см. На снимках, выполненных после химиотерапии, размеры отдельных теней увеличились, что указывало на отсутствие эффекта от полихимиотерапии. На основании клинических и рентгенологических данных, полученных в динамике, установлен диагноз: хориокарцинома матки с множественными метастазами в легких и влагалище; септическое состояние; аллергическая реакция на медикаментозное лечение. В сложившейся клинической ситуации рациональным было хирургическое вмешательство. Произведена экстирпация матки с левыми придатками. Во время лапаротомии во внутренние подвздошные артерии введено по 70 мг метотрексата. При ревизии органов малого таза установлена перфорация матки опухолью, расположенной в левом трубном углу и прорастающей в мышцу и серозную оболочку матки. Место перфорации прикрыто большим сальником, который резецирован. Левый яичник представлен лютеиновой кистой. Гистологически в матке выявлен гнойно-некротический воспалительный процесс с инфильтрацией всей толщи миометрия опухолью.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проведен курс полихимиотерапии, включающий 5000 мг дактиномицина, 1,5 мг винкристина, 120 мг рубомицина. Химио-терапия сочеталась с применением Т-активина, гамма-глобулина, многократных переливаний крови, плазмы, плазмозаменителей. Достигнут выраженный лечебный эффект, проявившийся полным регрессом влагалищных метастазов, а также уменьшением количества и размера легочных. Полный регресс метастазов в легких наступил после 7 курсов полихимиотерапии. В течение 15 лет пациентка практически здорова. В этой истории болезни диагностическая ошибка онкогинекологов очевидна. Они следили за больной на этапе ПЗ и, не выдержав сроков диспансерного наблюдения, сняли ее с учета. Далее при консультации больной не были приняты во внимание нарушение менструального цикла, повышение температуры тела, кашель ошибочно расценивался как проявление бронхита. Недоучет последовательности развития болезни, неправильная трактовка симптомов заболевания привели к тому, что оно было распознано в запущенной стадии. Эффективность единственного профилактического курса химиотерапии не была подкреплена объективными данными. В динамике наблюдения и лечения не исследовался хорионический гонадотропин.
Операция при множественных метастазах во влагалище и легкие в случае неэффективности химиотерапии оправданна. Хирургическое вмешательство проведено в расчете на то, что удаление первичной опухоли исключит источник сепсиса и нового метастазирования. Указанные мотивы были правильными; доказательством тому стали нормализация температуры тела больной сразу же после удаления матки и успешное химио-терапевтическое излечение метастатических поражений легких и влагалища.   Хориокарцинома   Хориокарцинома (ХК) имеет гестационное и негестационное происхождение. Первое наиболее часто связано с предшествующей беременностью, ПЗ, абортом или родами. Второе обусловлено опухолью половой гонады типа незрелой тератомы или многокомпонентной герминоклеточной опухоли яичника. Встречается крайне редко. Особенность ХК, в отличие от других новообразований тела матки, в отсутствии собственных сосудов; она является гормоно-активным новообразованием, продуцирующим хорионический гонадотропин. Обладает протеолитическими свойствами, что приводит к нарушению кровеносных сосудов и разносу клеток по кровеносному руслу. В развитии опухоли клетки материнского организма участия не принимают. В период 70–80-х годов 20-го века ХК составляла 1,3–4% опухолей женских половых органов. В нашей стране один случай ХК приходился на 25000 беременностей, заканчивавшихся родами или абортом, в США 1 случай — на 45000 беременностей. В странах Юго-Восточной Азии ХК встречается сравнительно час-то — 1 случай на 500–700 беременностей. За последнее десятилетие эпидемиология хориокарциномы изменилась. Так, по данным И. А. Косенко, в 2005 г. в республике зарегистрировано 3 случая патологии. На конец 2005 г. в онкоучреждениях страны состояли на учете 173 больных ХК. По материалам НИИ онкологии, хорио-карцинома у 23,3% больных развилась на фоне ПЗ, у 13,3% — после беременности, закончившейся нормальными родами, у 7,7% — после аборта. Описан случай ХК у женщины, находившейся в 6-летней менопаузе и через 29 лет после последней беременности. Первичный очаг опухоли при ХК развивается в матке — в шейке, ее перешейке либо теле. Встречаются случаи эктопической ХК с имплантацией опухолевого очага в трубе, яичнике, париетальном листке брюшины таза или брюшной полости. Хориокарцинома характеризуется гематогенным метастазированием. Наиболее частые очаги: легкие, влагалище, малый таз, печень, головной мозг, кишечник, почки, селезенка. Чтобы уменьшить частоту ошибок при эктопической ХК, следует выполнять правило — подвергать гистологическому исследованию все удаленные при хирургическом вмешательстве ткани и принимать во внимание морфологические детали заключения, особенно такие, как наличие в препарате элементов цитотрофобласта. Клиника. Менометроррагия, возникающая после аборта, ПЗ либо родов и не корригируемая медикаментозно; боли внизу живота; сердцебиение; лихорадочное состояние из-за распада инфицированной и некротизированной опухоли. У 50–70% больных отмечается несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности, у 50% — лютеиновые кисты. У большинства пациенток кисты двусторонние, нередко больших размеров. В запущенных стадиях может развиться сепсис. Ранняя диагностика хориокарциномы — залог успеха в достижении лечебного эффекта. В этом плане следует помнить, что клинически хориокарциному можно заподозрить у пациенток, у которых появляются повторные продолжительные маточные кровотечения, развившиеся на фоне беременности и носящие рецидивирующий характер. При гинекологическом исследовании у больных с ХК отмечается цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка неравномерно увеличена, содержит размягченные узлы. Только у половины больных при первом посещении врача диагноз устанавливается в первые 3 месяца правильно, у 38% — в сроки до 6 месяцев и у 12% — от 6 месяцев до полутора лет. При этом ошибочно ставят: неполный аборт, маточное кровотечение, дисфункцию яичников, миому матки, плацентарный полип, эндометрит. Большинство поступают в стационар с метастазами во влагалище, легких, мозге, печени и других органах брюшной полости. Диагностика. Основывается на данных анамнеза и наличии жалоб на беспорядочные месячные после аборта, ПЗ либо на фоне угрожающего выкидыша. Принимаются во внимание результаты клинического и гинекологического исследований, при которых выявляются метастатические узлы во влагалище. Rо-графия легких позволяет обнаружить метастатические очаги в легких, гистерография — очаги опухоли в матке при их эндометриальном расположении. МРТ — высокоинформативный метод исследования при локализации узла опухоли как в эндометрии, так и в мышце при интрамуральной локализации очага. Высоко эффективный метод в распознавании ХК — определение уровня -хорионического гонадотропина в сыворотке крови.
Для диагностики трофобластической болезни используется УЗИ. При этом методе легко выявляются лютеиновые кисты яичников, а в матке видна гомогенная мелкозернистая тень. Информативность морфологического исследования низка из-за больших некротических изменений в опухоли, представляющих инфицированный очаг кровоизлияния. Он также неинформативен при интрамуральном расположении опухолевого узла без поражения слизистой эндометрия. Морфологически не всегда возможно провести дифференциальный диагноз ХК с нормальным трофобластом на ранних этапах беременности, что связано с природой опухоли, возникающей из трофобласта. В 30–40% случаев ХК неправильно интерпретируется как плацентарный полип, децидуальная ткань, гиперплазия эндометрия или некроз слизистой. Если врач формулирует диагноз преимущественно на основании гистологического заключения, без учета комплекса клинических, рентгенологических и иммунологических результатов, то частота ошибок в распознавании ХК на раннем этапе весьма значительна. Во избежание необоснованного исключения диагноза ХК в случаях выявления в биоптате слизистой полости матки только некротических масс следует учитывать такую ее особенность, как отсутствие стромы, склонность к раннему распаду и некрозу, что затушевывает истинную картину новообразовательного процесса. По-этому в диагностике ХК морфологическое заключение не является ведущим, а весьма веские доказательства о наличии или отсутствии опухоли указанного генеза достигаются с помощью определения в сыворотке крови бета-хорионического гонадотропина. Несвоевременное определение уровня ХГТ из-за отсутствия в райбольницах этого маркера в большинстве случаев определяет позднюю диагностику трофобластической болезни. Без этого надежного маркера невозможно рациональное лечение больных хориокарциномой, затруднено определение прогрессирования процесса и решение вопроса о возможном продолжении детородной функции у пациенток, завершивших лечение. Особые трудности в диагностике ХК составляют случаи, когда рост опухоли идет параллельно с развитием плода. Беременность вначале может протекать без особых отклонений от нормы, а позднее возникают аномальные кровотечения, которые ошибочно интерпретируются как угрожающий выкидыш.
ХК редко диагностируют при беременности и после родов, поэтому показатель смертности в рассматриваемой группе высок. Улучшение диагностики ХК во время беременности возможно при соблюдении правила: при наличии менометроррагии, не корригируемой медикаментозно после родов, септического состояния или даже аномально развивающейся беременности, необходимо обследовать больную на наличие или отсутствие ХК. Лечение. Включает: — хирургический метод как наиболее древний; — химиотерапевтический как наиболее приемлемый в наши дни; — лучевой как вспомогательный при химио-резистентности солидных метастазов в головном мозге или печени. Хирургический метод имеет ограниченные показания: — размеры матки, превышающие срок 10-недельной беременности; — профузное кровотечение, угрожающее жизни больной; — угроза перфорации опухолево измененной стенки матки; химиорезистентность опухоли, выявленной в процессе лечения. Оптимальным объемом вмешательства у больных в возрасте до 45 лет является гистерэктомия без придатков. В соответствии с гистологической классификацией трофобластической болезни помимо ПЗ и ХК наблюдается трофобластическая опухоль плацентарного ложа. Так, при плацентарном типе трофобластической болезни удаление матки является основным методом лечения, т. к., несмотря на относительную доброкачественность этой опухоли, она бывает резистентной к химиотерапии. Высокоэффективным методом лечения ХК признан химиотерапевтический. У большинства больных химиотерапия является самостоятельным методом лечения и применяется в виде монохимиотерапии. ХК чувствительна к метотрексату, дактиномицину, рубомицину, цисплатине и циклофосфану. При неэффективности монохимиотерапии или первоначально в случаях неблагоприятного прогноза проводят полихимиотерапию, довольно полно представленную И. А. Косенко в книге «Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями» (Минск, 2007). Больных, подлежащих химиотерапии, условно разделяют на лиц с «хорошим» прогнозом, лечение которых может быть начато с монохимиотерапии, и с «плохим» — нуждающихся в первоначальной комбинированной химиотерапии. Последняя группа включает пациенток с IV стадией заболевания (метастазами в головном мозге, печени), а также больных, у которых бета-ХГТ выше 100 000 мМЕ/мл либо когда предшествующее лечение оказалось неэффективным. В эту группу входят и пациентки с клиническими симптомами заболевания, продолжающимися более 4 месяцев, размерами матки, достигающими 20 недель беременности, и диаметром метастазов в легком более 2 см. После начала химиотерапии эффект должен контролироваться по снижению показателей уровня бета-ХГТ. Лечение продолжается, пока показатели не будут оставаться на нормальном уровне 3 недели. Определенные неудачи связаны с химиорезистентностью метастазов и наличием их в головном мозге. В таких ситуациях в качестве компонента комплексного лечения допустима дистанционная гамма-терапия суммарной дозой 30 гр, подведенной на весь мозг за 15 фракций. Оценивая результаты химиотерапевтического лечения в случае наличия метастазов крупного калибра, следует иметь в виду, что при ремиссии опухоли (особенно в легком) излеченный процесс по показателям -хорионического гонадотропина может быть нормальным, но опухолевый очаг в течение 6 месяцев оставаться не резорбированным и симулировать неизлеченность заболевания. Объясняет это обстоятельство особенность патологической анатомии опухоли ХК, не имеющей собственных стромы и сосудов. При ней разрастание образования обычно происходит в кровеносных сосудах, эндотелий которых инфильтрируется опухолью. Стенки сосуда надрываются, возникает кровоизлияние, формируется тромб, метастатический узел превращается в геморрагическую массу, рано подвергающуюся некрозу. Под влиянием лучевой либо химиотерапии некротические процессы усугубляются даже при полном отсутствии опухолевых элементов, что рентгенологически проявляется патологическим очагом, трудно дифференцируемым с неизлеченностью процесса. Ориентироваться на излеченность крупного метастаза и эффективность проведенной терапии необходимо только при определении показателей уровня бета-хорионического гонадотропина в сыворотке крови. При его нормальном содержании от продолжения лечения следует воздерживаться.   Материал рассчитан на врачей-акушеров-гинекологов и онкогинекологов.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.