Инородное «попадание»

В детском возрасте, особенно у малышей до 5 лет, велик риск попадания инородных тел в дыхательные пути Ежемесячно в Витебскую детскую областную клиническую больницу госпитализируют в среднем по 1–2 таких ребенка. За 11 месяцев 2007 г. проведено 34 бронхоскопических исследования для диагностики инородных тел. К сожалению, у родителей и медиков нет должной настороженности; существуют трудности диагностики; не всегда со­блюдаются алгоритмы ведения больного с подозрением на инородное тело.   Алевтина КУТУЗОВА, главный внештатный пульмонолог УЗО Витебского облисполкома:   — Показательный случай: поступил ребенок (1 год 3 месяца) с обструктивным бронхитом, в анамнезе указания на возможность инородного тела не было. На 5-й день пребывания в стационаре, в связи с отсутствием положительной динамики на фоне интенсивного лечения, проведена бронхоскопия. На карине (анатомический отдел верхних дыхательных путей: место, где трахея разделяется на 2 главных бронха — левый и правый) обнаружен… орех, перекрывший оба главных бронха. При повторной бронхоскопии: слева в S8 — орех, справа на карине — участок с гнойным фибрином. Обструктивный бронхит, фибринозный эндобронхит правого главного бронха явились осложнениями несвоевременно распознанного инородного тела трахеи и бронха. К аспирации инородных тел в дыхательные пути в основном приводят: нарушение культуры питания и ухода за ребенком, дисфагия, снижение кашлевого рефлекса. Во время еды создают риск: смех, разговор, плач, испуг, кашель, падение, а также стремление брать предметы в рот, которые в момент резкого вдоха увлекаются внутрь сильной инспираторной струей воздуха. У детей раннего возраста инородные тела чаще попадают в дыхательные пути из-за слабого развития защитных рефлексов — спазма входа в гортань и спазма голосовой щели с последующим рефлекторным кашлем. Гортань располагается очень высоко, расстояние от входа в нее до зубов небольшое. Отмечается недоразвитие рефлексогенных зон в области истинных и ложных голосовых складок, в подскладочном пространстве, в области надгортанника. От формы, величины и характера аспирированных инородных тел зависит их локализация в отделах верхних дыхательных путей. В трахее обычно не задерживаются. До 80% «попаданий» приходится на правый нижнедолевой бронх. Инородные тела могут полностью обтурировать дыхательные пути, частично закупорить просвет или свободно передвигаться по трахее и бронхам. Наиболее опасная локализация — в гортани и трахее, т. к. обструкция верхних дыхательных путей может вызвать асфиксию, угрожающую жизни. При этом основные клинические проявления: остро возникающий мучительный непрекращающийся приступ кашля, общее беспокойство ребенка, затруднение вдоха, шумное дыхание, быстро развивающийся цианоз, дисфония или афония.   В дыхательных путях обычно остаются тяжелые
предметы и с гладкой поверхностью (металлические
и пластмассовые детали игрушек, пуговицы, горошины,
косточки ягод, семечки), а также цепляющиеся
за слизистую трахеи и бронхов пружинки, колоски
растений, скорлупа, легко набухающие корочки
цитрусовых, кусочки овощей и фруктов.
  Клиника    При инородных телах трахеобронхиального дерева стеноз может быть молниеносным, острым, подострым и хроническим. Молниеносный — возникает при вклинении инородного тела в голосовую щель. Острый — вызывается инородным телом в гортани или трахее; острый стеноз трахеи чаще обусловлен крупным предметом, локализующимся в области бифуркации трахеи и закрывающим просвет бронхов. Подострый — наблюдается при частичном закрытии бронха (например, фасолью). Хронический — при инородном теле, вклинившемся в бронх с частичной закупоркой его просвета. Важные симптомы, указывающие на инородное тело в гортани, — одышка и расстройство голосовой функции. Наиболее частый симптом — резко выраженные приступы коклюшеподобного кашля. При инородных телах в трахее нарушения дыхания проявляются не столь резко, как при локализации инородных тел в гортани, и периодически усиливаются вследствие перемещения инородного тела в момент его соприкосновения с нижней поверхностью истинных голосовых складок. Кашель может быть непостоянным, усиливаться по ночам и при беспокойстве ребенка. Иногда приступы кашля выражены резко, сопровождаются цианозом лица и рвотой, напоминая коклюш, что нередко является причиной диагностических ошибок, особенно когда момент аспирации инородного тела «просмотрен». Перемещение — характерный признак нефиксированных инородных тел, расположенных в трахее; объективно проявляется симптомом хлопанья. Оно отчетливо выслушивается во время беспокойства ребенка, плача, смеха или кашля — в результате удара инородного тела о стенки трахеи, гортани и о голосовые складки при движении во время вдоха и выдоха. При локализации инородного тела в области бифуркации кашель бывает особенно резко выражен и имеет большую продолжительность. При инородных телах в бронхах различают их закупорку: •         сквозную (просвет бронха не полностью закрывается, дыхание не нарушено, воспалительный процесс в легочной ткани выражен умеренно); •         вентильную (инородное тело неплотно соприкасается со стенками бронха и при вдохе воздух проникает в легкое; при выдохе он не выходит вследствие сокращения мускулатуры бронха; воздух задерживается в легком, вызывая эмфизему); •         полную (в легком развивается обтурационный ателектаз). Чаще инородное тело обнаруживается в правом бронхе, локализуется в базальных сегментах и нижнедолевых бронхах. При прохождении предмета по бронху дыхание становится свободным, кашель возникает реже и менее продолжителен, ребенок успокаивается. Локализация в бронхе инородного тела зависит от его величины. Крупные предметы задерживаются в основных бронхах, мелкие проникают в долевые и сегментарные; при этом обычно не удается установить характерные субъективные признаки. На стороне обтурированного бронха выслушивается более форсированное дыхание, как бы преодолевающее препятствие; в области локализации инородного тела отмечаются укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания. Иногда прослушиваются сухие и даже влажные хрипы. Инородные тела в дыхательных путях вызывают воспалительную реакцию. Течение и прогноз патологического процесса при аспирации растительного материала наиболее неблагоприятны. Тонкие предметы из металла и пластмассы могут длительное время не вызывать нарушений проходимости респираторного тракта, обнаруживаясь лишь незначительными изменениями дыхания на фоне ОРВИ. Вокруг инородного тела, особенно растительного происхождения, развиваются отек и грануляции, часто полностью закрывающие просвет и делающие его невидимым при трахеобронхоскопии.   Диагностика   Необходимы: знание основных клинических проявлений при аспирации инородных тел, тщательно собранные анамнез, объективные данные. Рентгенологически выявляются признаки нарушения бронхиальной проводимости — симптом смещения органов средостения в сторону обтурированного бронха, ателектаз сегмента или доли легкого в соответствии с уровнем локализации инородного тела, эмфизематозные изменения легких при вентильном стенозе бронха. Для окончательной диагностики используют также эндоскопические методы (бронхо-скопию, прямую ларингоскопию). Инородные тела трахеобронхиального дерева следует дифференцировать с ларинготрахеобронхитом, пневмонией, острым и рецидивирующим бронхитом, врожденной долевой эмфиземой легкого, инородным телом пищевода, ОРЗ, бронхиальной астмой. В результате длительного пребывания инородного тела в дыхательных путях возникают осложнения, причем чаще — у детей раннего возраста. Это нередко обусловлено сужением просвета дыхательных путей, а также понижением сопротивляемости легочной ткани. Инородные тела органической природы — такие, как горох — нередко вызывают бронхопневмонию, которая протекает длительно и трудно поддается лечению. Одно из очень редких и тяжелых осложнений при инородных телах дыхательных путей — абсцесс легкого. В числе возможных осложнений: абсцедирующая пневмония, трахеобронхит, ателектаз легкого, пневмоторакс, бронхоэктатическая болезнь, кровотечения, миграция инородного тела.   Лечение   Любое инородное тело подлежит удалению. Ребенка с инородным телом дыхательных путей или подозрением на него следует немедленно госпитализировать. Если пациент находится в состоянии острой асфиксии, то по жизненным показаниям необходима немедленная трахеотомия. Родственники ребенка, заподозрив у него аспирацию инородного тела, должны обратиться за помощью в любое медучреждение. В такой ситуации требуются врач-эндоскопист и детский ре-аниматолог. По возможности по-страдавшего госпитализируют в детское хирургическое или оториноларингологическое отделение. Транспортировка — в сопровождении врача. В пути ребенку необходимо придавать сидячее положение — во избежание перемещения инородного тела и асфиксии. При необходимости проводят искусственное дыхание, дают дышать кислородом. У детей инородное тело трахеи и бронхов удаляют с помощью верхней бронхоскопии под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. Часто необходима повторная санационная бронхоскопия. При несвоевременно распознанных инородных телах требуется лечение эндобронхита и др. осложнений.   В пище малыша не должно быть косточек, во время
еды он не должен отвлекаться, недопустимы смех,
разговоры, шалости. Детям необходимо объяснять:
нельзя играть с мелкими предметами (такими, как пуговицы,
орехи и пр.) и класть их в рот.

 

Материал рассчитан на врачей-педиатров, врачей общей практики, фельдшеров.


Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.