Радиоизотопная диагностика в кардиологии

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), по результатам эпидисследований, встречается у 11–20% взрослого населения. На долю заболевания в Беларуси (данные 2005 г.) приходится 66% случаев в структуре смертности от болезней системы кровообращения и 34% — в структуре общей смертности. Во всех областных центрах республики активно создаются кардиохирургические отделения, что способствует увеличению объема оперативных вмешательств по поводу ИБС. Однако нередко у пациентов после реваскуляризирующих вмешательств не наблюдается облегчения состояния и улучшения прогноза основных коронарных событий.

— Первостепенная проблема в связи с этим — поиск метода, который помог бы рационально отбирать больных для хирургического лечения. В настоящее время только радиоизотопная диагностика позволяет выявлять широкий спектр биохимических, морфологических и функциональных изменений в миокарде и остается высокоинформативной в определении наличия и степени обратимой дисфункции миокарда.

Наибольшее распространение в мире получили позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ). Они позволяют не только адекватно оценивать тяжесть патологических процессов, но и моделировать динамику насосной функции миокарда, прогнозировать исход лечения. Ожидается, что первая установка ПЭТ появится в Беларуси в 2008 г.ОФЭКТ миокарда пока осуществляется только в Могилевской областной больнице, однако в республике 9 эмиссионных томографов, позволяющих проводить данное исследование. ОФЭКТ — метод радиоизотопной диагностики, цель которого — синхронное исследование миокардиальной гемоперфузии и сократительной функции левого желудочка. Больному вводится лекарственный препарат, химически соединенный с радионуклидной меткой (Тс99m, ТL201), которая излучает гамма-кванты и является, таким образом, индикатором распределения лексредства. Эмиссионный томограф (гамма-камера) регистрирует гамма-кванты, восстанавливает по ним распределение радиофарм-препарата (РФП) в организме, представляя это на экране компьютера. РФП избирательно накапливается в миокарде пропорционально миокардиальному кровотоку и мио-кардиальной массе и не вымывается минимум 3–4 ч. Поэтому одна из основных задач — создание условий для максимально контрастного распределения радионуклида в плохо и хорошо кровоснабжаемых участках миокарда. Такое распределение РФП достигается за счет нагрузочного тестирования непосредственно перед исследованием. Наиболее полную диагностическую информацию дает парное исследование (с нагрузкой и в покое), позволяющее идентифицировать фиксированные (постинфарктные) и обратимые (стресс-индуцированные) перфузионные дефекты. Качественная и количественная оценки миокардиальной перфузии и сократительной функции левого желудочка осуществляется благодаря специальным компьютерным программам, с помощью которых данные о коронарной перфузии визуально представляются 3 парами рядов изображений, полученных в результате срезов по короткой оси левого желудочка, горизонтальной и вертикальной длинным осям (ряд включает по 8–16 сцинтиграмм). В каждой паре рядов сверху расположены изображения, сделанные при фармакологическом стрессе, снизу — соответствующие им проекции при исследовании в покое. Так достигается удобство в визуальной (качественной) оценке перфузии в покое и при нагрузке, а также разницы между ними. Количественная информация, характеризующая распространенность и степень нарушения перфузии миокарда, отражается различными показателями (по 5-балльной шкале) в каждом сегменте, зоне васкуляризации или стенке левого желудочка. Наибольшую значимость метод приобретает при ЭКГ-синхронизированном исследовании. С помощью ЭКГ-синхронизатора интервал RR ЭКГ разбивается на 8 равных интервалов, а изображение левого желудочка «привязывается» к каждому из них во всех проекциях. Просмотр серии объемных изображений в видеорежиме воссоздает картину усредненного сердечного цикла, благодаря чему исследователь может визуально оценить сократительную способность левого желудочка, что заключается в выявлении акинеза, гипо- и дискинеза сегментов миокарда с нарушенной перфузией. Синхронизированное исследование позволяет сопоставить перфузионные нарушения с двигательными — это уникальное качество метода, определяющее его диагностическую и прогностическую ценность. Основные показания для ОФЭКТ: — диагностика ИБС у пациентов с атипичными болями в грудной клетке и в ситуациях, когда проведение нагрузочного ЭКГ-тес-та невозможно или малоинфор-мативно (полная блокада ножек пучка и т. п.); — диагностика инфаркта миокарда (ИМ) в затруднительных случаях; выяснение функциональной значимости коронарных стенозов, выявленных при коронарографии (с целью выбора приоритетной артерии для реваскуляризирующего вмешательства); диагностика постинфарктной ишемии, оценка коронарной перфузии после реваскуляризирующих вмешательств (состояние шунта, наличие рестеноза). Важнейшее показание к проведению ОФЭКТ миокарда — участие в стратификации риска больных ИБС, что позволяет создавать сравнительно однородные по прогнозу группы пациентов, наблюдать за течением патологии и правильно выбирать тактику лечения — консервативное ведение или хирургическую реваскуляризацию. С одной стороны, отмечено отсутствие корреляции между степенью коронарного стеноза, тяжестью клинической картины ИБС, данными ЭхоКГ и ЭКГ, вероятностью и сроками клинических исходов. Нередко острый инфаркт миокарда, в т. ч. фатальный, развивается в бассейне артерии, просвет которой сужен менее чем на 50%, тогда как наличие критических (сужение просвета сосуда на 90% и более) стенозов всех 3 главных коронарных артерий годами может протекать с минимальными симптомами и иметь благоприятный прогноз. С другой стороны, доказано, что реваскуляризирующие операции на коронарных артериях увеличивают продолжительность жизни таких больных; но нет подтверждений, что хирургические вмешательства снижают вероятность развития нефатального ИМ. Именно ОФЭКТ позволяет выделить группу пациентов с повышенным риском не инфаркта, а коронарной смерти (они — идеальные кандидаты для реваскуляризации). Метод также дает возможность еще до проведения коронарографии (процедуры не только недешевой, но и небезопасной) определять больных, у которых риск развития коронарных событий намного ниже риска выполнения коронарографии и возможной реваскуляризирующей операции. Таким пациентам следует назначать консервативное лечение и избегать проведения коронарографии. Важнейшая цель неинвазивной оценки риска с помощью ОФЭКТ — выявление пациентов с высоким риском сердечной смерти и нефатального ИМ. Таких больных следует как можно быстрее направлять на коронарографию с последующим выполнением реваскуляризирующей операции, что сокращает сроки пребывания в стационаре и общие затраты на лечение.   Материал рассчитан на врачей лучевой диагностики, кардиологов, кардиохирургов, терапевтов, преподавателей и студентов медвузов.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.