Острая боль в животе

Боль в животе у детей — один из основных поводов для экстренной госпитализации. Однако нередко установить причину затруднительно даже в стационаре. Важно определить, является ли абдоминальная боль проявлением острой хирургической патологии, органического заболевания либо имеет функциональный характер (см. таблицу). Юрий АБАЕВ, профессор кафедры детской хирургии БГМУ, доктор мед. наук   Причины   Интраабдоминальные:

спазм или растяжение гладкой мускулатуры стенок полых органов, натяжение их связочного аппарата, а также капсулы органа и выводящих протоков (обструкция кишечника, желчных и панкреатических путей);

воспалительные, опухолевые и прочие заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, пептическая язва желудка и кишечника, дивертикулит, гастроэнтерит, региональный энтерит, колит, гепатит, мезаденит, панкреатит);

перфорация и пенетрация язвы полого органа с переходом воспалительного процесса на брюшину (пе-ритонит);

гипоксия и ишемия органов брюшной полости, малого таза (стеноз ветвей брюшной аорты, тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов, ущемленная грыжа, инвагинация кишечника; инфаркты кишечника, селезенки, печени; заворот желчного пузыря, яичника);

другие заболевания и синдро-мы (например, синдром раздраженной толстой кишки, периодическая болезнь).

Экстраабдоминальные:

заболевания органов грудной полости (пневмония, плеврит; болезни пищевода, сердца и др.);

неврогенная патология;

заболевания органов забрюшинного пространства (ретроперитонеальные опухоли, мочекаменная болезнь, пиелонефрит, паранефрит);

метаболические нарушения (са-харный диабет, надпочечниковая недостаточность, порфирия, уремия и др.);

экзогенные факторы (хроническая интоксикация свинцом, укус насекомого);

другие заболевания и синдромы (истерия, синдром Мюнхгаузена).

Острая боль — основной симптом острой хирургической патологии органов брюшной полости. Во многих случаях данная патология за короткий период может приводить к фатальному нарушению жизненно важных функций организма и представлять угрозу для жизни. Часто требуется экстренное оперативное лечение, что уменьшает потребность в точном топическом диагнозе на догоспитальном этапе оказания медпомощи.

Задачи врача на догоспитальном этапе:

оценить симптомы и квалифицировать ребенка как больного с острой хирургической патологией органов брюшной полости;

выявить и оценить угрожающие жизни клинические синдромы;

поддерживать жизнедеятельность организма больного при транспортировке в стационар.   Клиника   Симптомы «тревоги», свидетельствующие о высокой вероятности острой хирургической патологии органов брюшной полости:

острая боль в животе;

отказ от еды, изменение поведения (громкий плач, выраженное беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение);

пробуждение от боли или неспособность уснуть;

рвота на фоне боли;

задержка стула, газов или диарея;

запавшие глаза, заострившийся нос;

бледность кожных покровов, холодный пот (сосудистый коллапс);

тахикардия, не соответствующая температуре тела;

тяжелое общее состояние с испуганным выражением лица;

защитное напряжение мышц передней брюшной стенки («сверхпризнак» всех абдоминальных катастроф).

Появление и продолжительность. Внезапная боль возникает в течение нескольких секунд или минут и, как правило, носит выраженный характер. Такое начало заболевания типично для перфорации внутреннего полого органа, разрыва аневризмы аорты, перекрута яичника и др.

Постепенное начало боли (на протяжении десятков минут, нескольких часов или суток — с неуклонным нарастанием) характерно для острых аппендицита, холецистита, дивертикулита, непроходимости тонкого кишечника, мезентериальной ишемии и др.

Медленное развитие боли (в течение нескольких суток или недель) наблюдается при злокачественных новообразованиях, например, опухоли толстого ки-шечника.

Непрерывная боль может быть признаком воспаления брюшины, эпизодическая — встречается при поражении органов ЖКТ и внеабдоминальных заболеваниях.

Интенсивность. Резкая и сильная боль чаще указывает на острую хирургическую патологию с большой вероятностью перфорации в брюшную полость; умеренная — требует дифференциальной диагностики между хроническими заболеваниями органов пищеварения и ложным абдоминальным болевым синдромом, возникающим при заболеваниях органов грудной полости, забрюшинного пространства, ЦНС, позвоночника и др.

Динамика. Ключевые факторы в диагностике — прогрессирование или стихание, изменение характера боли.

Ведущий симптом «острого живота» — сильная, внезапно начавшаяся и быстро нарастающая боль в брюшной полости, позднее, как правило, приобретающая устойчивый характер (становится продолжительной, тупой, не очень интенсивной в покое и усиливающейся при физическом напряжении, что свидетельствует о раздражении брюшины).

Такое развитие острой абдоминальной боли характерно для перфорации любого полого органа брюшной полости с последующим развитием перитонита: состояние возможно при прободной пептической язве желудка и двенадцатиперстной кишки, остром деструктивном аппендиците, холецистите, перфорации и непроходимости кишечника, ущемленной грыже, панкреонекрозе. Интенсивность боли зависит от количества и химических свойств биологической жидкости (желудочного, кишечного или панкреатического сока, желчи, соляной кислоты, крови, мочи), воздействующей на париетальную брюшину.

Снижение интенсивности боли не всегда отражает регрессию основного заболевания. Так, в случае острого аппендицита боль в животе может уменьшаться при перфорации червеобразного отростка вследствие его декомпрессии и приводить к развитию перитонита с изменением картины абдоминальной боли.

Характер. Пациенты определяют боль как схваткообразную, ноющую, тянущую, колющую и т. д. Из разнообразия эмоциональных характеристик врач должен выбрать те, что позволяют установить характер боли, а именно — постоянная или приступообразная.

Пример постоянной острой боли — типичная картина «острого живота».

Приступообразная боль развивается в результате сокращения гладких мышц полых органов и протоков при выраженном растяжении вследствие возникновения препятствия на пути их опорожнения (желчная, почечная, кишечная колика). Приступы могут чередоваться с относительно спокойными периодами различной продолжительности.

Усиление боли от физического напряжения (кашля, чихания, глубокого дыхания, натуживания) и физиологических отправлений — патогномоничный симптом перитонита при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Пациенты, страдающие от колики или ишемии внутренних органов при острой хирургической патологии, напротив, не могут находиться в покое, мечутся в постели из-за боли, которую не облегчает изменение положения.

Глубокое дыхание усиливает боль, связанную с раздражением диафрагмы, например, при поддиа-фрагмальном абсцессе.

Время и связь с приемом пищи. Такие виды боли, как голодная и ночная, встречаются при антральном гастрите, дуодените, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; боль во время еды или спустя 10–15 мин. — при эзофагите, фундальном и аллергическом гастритах, остром панкреатите, холецистите; поздняя боль (спустя 1–2 ч. после еды) — при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Локализация. Острая боль в животе бывает диффузной или локализованной над органом, в анатомической проекции которого определяется. Устойчиво локализованная острая боль свидетельствует о воспалении париетальной брюшины. Однако необходимо помнить о возможном распространении и иррадиации боли за пределы пораженной области. После возникновения разлитого перитонита локализация и характер боли могут существенно меняться.

Диффузная боль часто сопровождает непроходимость тонкого кишечника, мезентериальную ишемию, почечную колику или, напротив, свидетельствует об интактности париетальной брюшины.

Разлитая выраженная боль встречается при абдоминальных поражениях (остром аппендиците, кишечной непроходимости, перитоните, панкреатите, мезентериальном лимфадените, остром гастроэнтероколите, тромбозе мезентериальных сосудов, дивертикулите) и внеабдоминальных заболеваниях (диабетической коме, менингите, пневмонии, пиело- и гломерулонефрите, гемолитико-уремическом синдроме).

Разлитая невыраженная боль возникает при таких абдоминальных заболеваниях, как энтерит (легкая форма), вирусный гепатит (начальная стадия), лямблиоз, глистная инвазия, опухоли брюшной полости, а также при внеабдоминальной патологии (кори, коклюше, скарлатине, миокардите, перикардите).

Боль в эпигастральной области и правом подреберье чаще наблюдается при поражении диафрагмы, пищевода, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, кардиального отдела желудка, а также при внеабдоминальных заболеваниях (правосторонней пневмонии, патологии сердца, перикарда и плевры, правостороннем пиелонефрите, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, уролитиазе).

Боль в эпигастральной области и левом подреберье отмечается при хиатальной грыже, фундальном гастрите, панкреатите, поражении селезенки, селезеночного угла толстой кишки, запорах, а также при внеабдоминальных заболеваниях (левостороннем пиелонефрите, уролитиазе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, левосторонней пневмонии).

Боль в околопупочной области встречается при заболеваниях желудка, двенадцатиперстной, тощей и тонкой кишок, брюшной аорты, брыжейки кишечника; глистной инвазии, лямблиозе, болезни Крона, панкреатите; часто наблюдается в начальной стадии острого аппендицита, а также при внеабдоминальных заболеваниях (рецидивирующих инфекциях, уролитиазе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе).

 

  Показания для консультации хирурга:

выраженная или усиливающаяся боль в животе с прогрессирующими признаками дегидратации;

рвота с примесью желчи или кишечного содержимого;

пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки;

наличие положительного симптома Щеткина–Блюмберга;

выраженное вздутие живота с диффузным тимпанитом;

признаки, свидетельствующие о наличии жидкости или крови в брюшной полости;

абдоминальная травма;

абдоминальная боль, причину которой затруднительно установить.

 

Боль в правой подвздошной области локализуется при остром аппендиците, дивертикулите, тифлите, мезентериальном лимфадените, непроходимости толстого кишечника, запоре, язвенном колите, аднексите и перекруте яичника, а также при внеабдоминальных заболеваниях (пиелонефрите, уролитиазе, ангине, правосторонней базальной пневмонии).

Боль в левой подвздошной области отмечается при сигмоидите, остром колите, непроходимости толстого кишечника, запоре, аднексите, а также при внеабдоминальных заболеваниях (пиелонефрите, уролитиазе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе).

Боль в нижних отделах живота нередко развивается вследствие перфорации полого органа, попадания в полость брюшины содержимого ЖКТ, перемещения воспалительного экссудата из верхних отделов брюшной полости, например, при прободной язве желудка, травме двенадцатиперстной кишки, панкреонекрозе.

Миграция. Устойчивая локализация боли характерна для медленно развивающейся патологии — ущемленной грыжи, мезентериальной ишемии, воспалительных заболеваний половых органов и желчного пузыря; в большинстве случаев встречается при заболеваниях брыжейки. Хотя и распространено мнение, что боль сосудистого, ишемического генеза возникает внезапно, носит интенсивный характер, на практике боль при ишемии сосудов брыжейки постоянная, не очень сильная и проявляется в течение нескольких суток до развития коллапса или перитонита. Кроме того, начало заболевания сопровождается усиленной перистальтикой кишечника, диареей и метеоризмом.

Изменение локализации боли наиболее характерно для острых деструктивных заболеваний, течение которых сопровождается перитонитом. Так, при перфорации пептической язвы боль, возникающая в эпигастральной области, смещается в правый нижний квадрант живота или малый таз, где оказывается секрет желудка либо двенадцатиперстной кишки.

Миграция боли характерна для острого аппендицита: сначала боль ощущается в эпигастрии или мезогастрии, затем смещается в правый нижний квадрант живо-та (симптом Волковича–Кохера).

Иррадиация. Различие между миграцией и иррадиацией боли в том, что при миграции первичная острая боль полностью исчезает, свидетельствуя о значительной динамике патологического процесса.

Наиболее часто боль иррадиирует в пределах зоны иннервации спинномозговых корешков, соответствующих пораженному органу; при этом нередко распространяется на органы, расположенные вблизи от первичного очага заболевания.

Другой механизм иррадиации — острая боль распространяется в пределах круга нормальных функциональных связей между органами и системами.

Типичные примеры иррадиации боли:

в правую лопатку и надлопаточную область — при заболеваниях печени, желчного пузыря;

в межлопаточную область — при хиатальной грыже, язвенном процессе в верхних отделах ЖКТ, патологии билиарной системы;

опоясывающая боль — при панкреатите, язве двенадцатиперстной кишки, дуодените;

в область крестца — при заболеваниях аноректальной зоны.

Изменения боли. Соматическая боль, в основе которой — ишемия, воспаление или растяжение брюшины, усиливается при движении. Уменьшение боли после отхождения стула и газов в большинстве случаев указывает на источник боли в толстом кишечнике, а облегчение после рвоты — в проксимальных отделах пищеварительного тракта.

Сопутствующие симптомы. При острой хирургической патологии органов брюшной полости боль обычно предшествует рвоте, для соматических заболеваний характерна обратная последовательность симптомов.

При рвоте с примесью желчи, а также задержке стула и отхождения газов предполагают непроходимость кишечника. Диарея часто обусловлена гастроэнтеритом, пищевым отравлением, с примесью крови в кале — воспалительным заболеванием толстого кишечника, инфекционным энтероколитом. Стул типа «малинового желе» характерен для инвагинации кишечника.

Частые болезненные моче-испускания мутной уриной свидетельствуют об инфекции мочевого тракта, гнойные выделения из влагалища у девочек — о воспалительных заболеваниях наружных половых и органов малого таза.

Кашель, одышка, боли в груди указывают на болезни органов грудной полости; полиурия и полидипсия — на сахарный диабет; лихорадка — на воспалительное заболевание. Высокая температура с ознобом типична для пиелонефрита и пневмонии. При тахикардии и гипотензии предполагают гиповолемию.

Если девочка, которая уже менструирует, находится в состоянии шока, это позволяет заподозрить внематочную беременность.

Гипертензия может свидетельствовать о болезни Шенлейн–Геноха или гемолитико-уреми-ческом синдроме, дыхание Куссмауля — о диабетическом кето-ацидозе.   Анамнез   Медикаментозный.Важна информация о принимавшихся перед возникновением абдоминального болевого синдрома лекарственных средствах, поскольку некоторые могут быть его причиной (эритромицин, салицилаты и др.).

Фармакологический. При острой боли в животе, особенно — при постепенном ее развитии родители нередко дают детям лекарства для облегчения состояния, чаще — спазмолитики, нестероидные противовоспалительные средства.

Динамика боли под влиянием медикаментов — ценная информация. Так, прием нестероидных противовоспалительных средств не уменьшает боль при перитоните и коликах, а также значительно усиливает — при пептической язве желудка. Противокислотные средства эффективны при пептической язве желудка и патологии пищевода, однако бесполезны при перитоните и коликах.

Желчную и почечную колики облегчает введение метамизола натрия (спазган, баралгин), оказывающего анальгетическое, жаропонижающее и слабое противовоспалительное действия. Введение миотропных спазмолитиков (но-шпа, дротаверин, дуспаталин) также способно облегчить приступообразную боль в животе. Однако последние, как и наркотические анальгетики ряда морфина, могут быть неэффективными и даже опасными при желчной колике, поскольку способны усиливать спазм сфинктера Одди. Выраженным спазмолитическим действием при желчной колике обладает принятый сублингвально нитроглицерин.

Гинекологический. У девушек необходимо собрать данные о менструациях, сексуальной активности и методах контрацепции. Неожиданно возникшая непродолжительная боль в нижнем отделе живота в середине цикла овуляции может свидетельствовать об овуляционном синдроме.

Наличие многих сексуальных партнеров и использование внутриматочных контрацептивов может указывать на воспалительные заболевания органов малого таза. Использование внутриматочных контрацептивов, воспалительные гинекологические заболевания в прошлом, перевязка маточной трубы увеличивают риск развития внематочной беременности.   Материал предназначен для врачей-педиатров, врачей скорой медпомощи, врачей-хирургов.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.