Вторичная профилактика инфаркта мозга при АГ

В раннем восстановительном периоде ишемического инсульта очень важен систематический контроль эффективности и безопасности гипотензивной терапии. Как правильно осуществлять его в амбулаторных условиях? Контроль АД   — Желательно, чтобы пациент или ухаживающие за ним лица регулярно регистрировали показатели артериального давления (АД) и принятые препараты. Причины неудовлетворительного контроля артериальной гипертензии (АГ) у больных после инсульта: •  неправильная техника измерения АД; •  злоупотребление алкоголем; •  депрессия; •  ожирение; •  резистентность к инсулину; •  выраженный болевой синдром; •  курение.   Сочетание гипотензивной терапии с соматической   Больные после инсульта вынуждены принимать медикаменты для лечения сопутствующих соматических заболеваний. Ряд веществ повышают АД и нивелируют эффект гипотензивной терапии: •  анестетики; •  антидиуретический гормон; •  ангиотензин; •  циклоспорин; •  эритропоэтин; •  стероидные гормоны; •  амфетамин; •  нестероидные противовоспалительные препараты; •  натрийсодержащие антациды и парентеральные антибиотики; •  симпатомиметики; •  оральные контрацептивы; •  алкоголь; •  кокаин; •  кофеин. В то же время бета-адреноблокаторы и клонидин в случае внезапной отмены способны вызывать стойкое и высокое повышение АД.   Изменение образа жизни   Всем больным с инфарктом мозга при АГ нужно: •  прекратить курение; •  снизить вес за счет уменьшения общей калорийности пищи и содержания жиров; •  заменить насыщенные жиры — поли- и мононенасыщенными (животные — растительными); •  соблюдать режим регулярных физических нагрузок (с учетом характера двигательного дефицита); •  ограничить потребление поваренной соли до 5 г/сут. (принцип «приправы вместо соли»); •  ограничить прием алкоголя (менее 30 г/сут. у мужчин и 20 г/сут. у женщин в пересчете на чистый алкоголь); •  увеличить потребление фруктов и овощей.   Выбор нужного препарата   После острой фазы инсульта постепенно достигают целевых значений АД (ниже 140/90 мм рт. ст.). При выборе лексредств в зависимости от возраста больных придерживаются тенденции: у молодых чаще использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и бета-адреноблокаторы, у пожилых — антагонисты кальция и диуретики. Согласно рекомендациям Европейской инициативной группы по инсульту ( 2003 г .), АД у больных с инсультом необходимо снижать с помощью диуретика (индапамида) в сочетании с ингибитором АПФ (периндоприлом). Это заключение сделано по результатам исследования PRO-GRESS, в котором на указанной сочетанной терапии относительный риск повторного инсульта снизился на 43%. Эффективность других классов антигипертензивных препаратов в плане вторичной профилактики инсульта изучается в контролируемых исследованиях. Активно исследуется, например, сравнительно новая группа препаратов — антагонисты рецепторов к ангиотензину II. В 2004 г . опубликованы результаты исследования MOSES, включавшего 1405 пациентов. Показано достоверное снижение на 25% частоты повторных инсультов и на 21% — общей смертности пациентов после инфаркта мозга, принимавших эпросартран (600 мг/сут.), по сравнению с нитрендипином (10 мг/сут.). Профилактика повторных инсультов должна проводиться с учетом патогенетических механизмов их развития. Так, при лакунарных инфарктах мозга он высок и составляет не менее 5% в год. Большинство из них патогенетически связаны с АГ. Поэтому главным направлением вторичной профилактики инсульта в данном случае становится адекватная гипотензивная терапия. Если причиной инфаркта мозга стала кардиогенная эмболия, то помимо коррекции (медикаментозной, хирургической) сердечной патологии показан прием антикоагулянтов непрямого действия (варфарин, фениндион) или антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, тиклопидин, клопидогрел). Профилактика повторного атеротромботического инсульта определяется выраженностью и распространенностью поражения магистральных артерий мозга, а также структурой атеросклеротических бляшек. 5-летняя вероятность развития инсульта при 60–99% стенозе сонной артерии составляет 9,9%. Максимальный риск инсульта существует при крупных (> 40 мм ) изъязвлениях, гетерогенной структуре и кровоизлияниях в бляшку. Современная стратегия дифференцированного лечения больных с ишемическими цереброваскулярными заболеваниями основывается на ранней диагностике патогенетического варианта инсульта. Таким образом, только максимально ранняя и патогенетическая терапия инфаркта мозга при АГ в сочетании с целенаправленной профилактикой повторного инсульта позволят приблизиться к выполнению задач, определенных Европейским регионарным бюро ВОЗ, — снижению летальности в течение первого месяца заболевания до 20% и обеспечению независимости в повседневной жизни через 3 мес. не менее чем у 70% выживших пациентов. Лечение АГ является одним из наиболее эффективных направлений первичной и вторичной профилактики инфаркта мозга. Прием гипотензивных препаратов рекомендуется всем пациентам с ишемическим инсультом, независимо от того, есть или нет у них АГ. Достичь желаемого уровня АД у большинства пациентов удается с помощью комбинированного назначения 2–3 антигипертензивных препаратов.   Вторичная профилактика у больных с инсультом
при патологии магистральных артерий мозга:
•  прием антиагрегантов (снижает риск повторного
инсульта на 20–25%) либо непрямых антикоагулянтов;
•  ангиохирургическая операция каротидной эндартерэктомии
в случае значительного (>70%) стеноза или «нестабильной бляшки»
в сонной артерии на стороне пораженного полушария мозга;
•  нормализация липидного спектра крови путем назначения
статинов (симвастатин 10–40 мг/сут.; аторвастатин 10 мг/сут.).

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.