Молниеносная беда

Грубая ошибка — проведение антибластомного (противоопухолевого) лечения без морфологической верификации диагноза рака и уточнения степени распространенности опухолевого процесса. Как показывает практика, его чаще назначают врачи, не владеющие техникой хирургических вмешательств. При этом не учитывается, что новообразование в брюшной полости может быть не злокачественным, и химиотерапия лишь повредит выздоровлению, вызовет интоксикацию организма, что отложит адекватное и эффективное лечение на значительный срок. О подготовке к операции пациенток с тяжелыми сопутствующими заболеваниями   Планируй консилиум   Лечение злокачественных опухолей зависит от их особенностей — биологических свойств, закономерностей роста и распространения. Опухолевые клетки способны к безудержному и инфильтративному размножению, перемещению из первичного очага в любые ткани организма и формированию метастазов. Это определяет тактику лечения, суть которого в удалении, разрушении такого очага и распространения, в предотвращении нового роста опухоли, обусловленного диссеминацией злокачественных клеток. Решение первой задачи достигается при хирургической операции или лучевом лечении, либо их сочетании. Однако злокачественным опухолям свойственна способность к лимфогематогенному метастазированию и распространению per continuitaten, поэтому для подавления рассеянных опухолевых клеток используют химиотерапию. Склоняясь к определенному методу лечения, врач должен оценить возможности и пределы каждого вида воздействия, выбрать наиболее оптимальное сочетание. План лечения необходимо обсуждать на консилиуме в составе гинеколога, радиолога и химиотерапевта. Пациентам с хирургически удаляемыми, морфологически доказанными злокачественными опухолями на первом этапе предпочтительна операция. Грубая ошибка — проведение антибластомного (противоопухолевого) лечения без морфологической верификации диагноза рака и уточнения степени распространенности опухолевого процесса. Как показывает практика, его чаще назначают врачи, не владеющие техникой хирургических вмешательств. При этом не учитывается, что новообразование в брюшной полости может быть не злокачественным, и химиотерапия лишь повредит выздоровлению, вызовет интоксикацию организма, что отложит адекватное и эффективное лечение на значительный срок (см. больная С.).   Больная С., 41 год. Поступила в гинекологическое отделение НИИ онкологии и медрадиологии (ныне — РНПЦ ОМР им.Н.Н. Александрова) с диагнозом: рак яичников III стадии, безасцитная форма, состояние после курса полихимиотерапии. Из анамнеза установлено, что 3 мес. назад С. находилась в терапевтическом отделении городской больницы, где ее лечили по поводу хронического пиелонефрита. При этом обнаружен воспалительный процесс в придатках матки. Проведено соответствующее лечение, после которого в малом тазу стали определяться опухолевидные образования. Самостоятельно обратилась в НИИ онкологии для консультации. По месту жительства назначено противовоспалительное лечение, но оно не дало эффекта. Больная повторно прибыла в институт. Осмотрена консилиумом. Подтверждено наличие в яичниках воспаленных опухолевидных конгломератов. Рекомендовано хирургическое лечение в райбольнице. Но там женщина признана неоперабельной — якобы из-за распространенного рака яичников. Переведена в межобластной онкодиспансер, где ей назначена полихимиотерапия препаратами платины и циклофосфана в связи с распространенным раком яичников IV стадии с метастазами в пупок. После 1-го курса химиотерапии состояние больной резко ухудшилось. Тошнота, рвота, общая слабость, головокружение, головная боль. Температура повысилась до 390С, боли по всему животу. В тяжелом состоянии доставлена в институт. При госпитализации отмечены признаки выраженной интоксикации. Кожные покровы серые с желтоватым оттенком, пульс 98 уд./мин., ритмичный. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот увеличен, болезненный при пальпации. На уровне пупка книзу определяется плоскостной инфильтрат без четких контуров, простирающийся до надлобковой области. При влагалищно-прямокишечном исследовании, а также с помощью зеркал, изменений по стороны шейки матки не выявлено. В малом тазу пальпировался бугристый конгломерат, в котором не дифференцировались ни матка, ни придатки. В крови увеличено количество лейкоцитов (12х109/л), повышена СОЭ (60 мм/ч.), снижен гемоглобин, уменьшено число эритроцитов. В моче — белок, лейкоциты и эритроциты — налицо признаки пиелонефрита. Патология расценена как тяжелая токсическая реакция, развившаяся в ответ на использование полихимиотерапии. Назначены противовоспалительные, дезинтоксикационные и общеукрепляющие средства, витамины, переливание крови и ее компонентов. С дезинтоксикационной целью вводились белковые гидролизаты, гемодез, реополиглюкин и другие лекарства. После 10-дневного лечения состояние улучшилось. Сделана операция. При вскрытии брюшной полости на всем протяжении к передней брюшной стенке припаяны отечные петли тонких кишок и большой сальник. На кишках — пласты фибринозного налета. Свисающая часть сальника припаяна ко дну мочевого пузыря. В расширенном пупочном кольце найден участок инфильтрированного сальника, который выделен из грыжевого отверстия и резецирован. Пупочное кольцо ушито. Вход в малый таз перекрыт сигмовидной кишкой, припаянной ко дну матки, и опухолевидно-измененными придатками. Острым путем кишка отделена от смежных органов, после чего стала видна неизмененная матка; трубы же и яичники выглядели мешотчатыми образованиями, заполненными сливкообразным гноем. Маточные связки, паравезикальные и параметральные отделы клетчатки инфильтрированы. Брюшина, покрывающая прямокишечно-маточное углубление и мочевой пузырь, отечна и гиперемирована. У корня брыжейки тонкой кишки выявлен межпетлевой абсцесс, в котором до 500 мл гноя. Абсцесс опорожнен, проведена двусторонняя аднексэктомия, разъединены спайки, антисептическими растворами промыта брюшная полость и дренирована. Гистологически в удаленных придатках матки — картина гнойного аднексита. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. На 14-е сутки пациентка выписана из стационара. В течение 8 лет чувствует себя хорошо.   Уколы — вразбежку   Именно ошибка в распознавании воспалительно-гнойного процесса придатков матки, повлекшая за собой неадекватное химиотерапевтическое лечение, привела к тяжелым последствиям в приведенном случае. Безусловно, трудно провести дифференциальную диагностику гнойного аднексита и распространенной формы рака яичников. Это обусловлено еще и наличием у больной спаечного процесса, когда придатки, матка, мочевой пузырь и сальник находились в общем конгломерате. Окружающие их ткани были инфильтрированы. Топографо-анатомические взаимоотношения между органами малого таза нарушены. Лапаротомия стала безальтернативным диагностическим и лечебным методом. Лапароскопия была бы безуспешна. Проводить химиотерапию при невыясненном заболевании противопоказано. Она вообще не годилась для больной С., ведь та страдала хроническим пиелонефритом. Препараты платины нарушают функцию почек, даже когда они в нормальном состоянии, поскольку цисплатин поступает в них в большом количестве и медленно выводится. За первые сутки выделяется примерно 1/4 введенного объема, что обусловливает избирательное токсическое действие препарата на эти органы. Ошибка врачей-гинекологов при обследовании и лечении пациентки в том, что они не выполнили рекомендаций консультанта института и отказались провести хирургическое вмешательство для верификации диагноза и установления объема операции. Не менее грубым просчетом стало применение химиотерапии при отсутствии у пациентки злокачественной опухоли и назначение нефротоксического препарата больной, страдающей пиелонефритом. Диагностическая ошибка повлекла за собой тактическую. А дальше цепная реакция — неадекватное лечение вызвало тяжелую интоксикацию. Лекарственная терапия требует безукоризненного ведения историй болезней с фиксацией назначенных препаратов, дат и доз их получения, оценки переносимости, эффективности, характера осложнений. Знание схем химиопрепаратов, отличающихся механизмом действия на фазы клеточного цикла, скоростью наступления эффекта и возможным побочным проявлением, позволяет подобрать индивидуально наиболее оптимальные из них, а при необходимости заменить один другим. Правильное, рациональное сочетание лекарств способно повысить их терапевтическую эффективность и уменьшить токсичность. Необходимо тщательно учитывать возможные последствия одновременного назначения различных лексредств, особенно однонаправленного действия. В каждом случае, когда больным по медицинским показаниям приходится принимать несколько препаратов, врач должен постоянно помнить об их побочном действии, а это значит — определить последовательность и время приема каждого из них (см. больная В.).   Больная В., 60 лет. Поступила в гинекологическое отделение НИИ онкологии и медрадиологии (ныне — РНПЦ ОМР) по поводу рака тела матки. Жалобы на небольшие кровянистые выделения из половых путей в течение 2 мес. после 10 лет менопаузы. При гинекологическом обследовании шейка матки и ее надвлагалищная часть увеличены. Тело матки и придатки в пределах нормы. Заподозрено поражение цервикального канала. Для уточнения локализации первичного очага назначена гистерография. Рентгенологически установлено поражение опухолью цервикального канала. Произведен прицельный кюретаж. В биоптате выявлена умеренно дифференцированная аденокарцинома. Окончательный диагноз — рак цервикального канала. Запланировано комбинированное лечение: предоперационное крупнофракционированное внутриполостное облучение на шланговом аппарате «АГАТ-ВУ» и операция Вертгейма. Послеоперационное дистанционное облучение решено обсудить только при метастазах в подвздошных лимфатических узлах. Перед операцией в периферической крови особых изменений не обнаружено. В связи с большим объемом хирургического вмешательства, а также наличием у больной в прошлом тромбофлебита вен голени и бедра, для предупреждения тромбоэмболических осложнений назначен гепарин — 6 000 ЕД за 1 час до операции Вертгейма. В ходе вмешательства — повышенная кровоточивость тканей, потеря крови составила 500 мл. В послеоперационном периоде назначены гепарин — 6000 ЕД через 8 час., кавинтон — по 2 мл, никотиновая кислота — по 1 мл 1% раствора 2 раза в день подкожно в сочетании с обезболивающим морфином. Состояние пациентки удовлетворительное. Особых жалоб не предъявляла, хотя гемоглобин снизился до 87 г/л. На вторые сутки после всех назначений пожаловалась на одышку, слабость, чувство жара во всем теле. Кожные покровы бледные. Артериальное давление упало до 90/40 мм рт. ст., пульс участился до 110 уд./мин. Показатель мочевины составил 16,7 ммоль/л, сахара — 8 ммоль/л. Отмечено похолодание верхних и нижних конечностей. Запланировано хирургическое вмешательство. Срочно вызваны реаниматолог, дежурный и оперировавший хирурги, дежурный врач. Заподозрено внутрибрюшинное кровотечение. Налажено переливание крови, желатиноля, реополиглюкина. Во время осмотра оперировавшим хирургом больная находилась в сознании. Жаловалась на слабость и некоторое ухудшение состояния после подкожных введений медикаментов. Пульс — 90 уд./мин., ритмичный, артериальное давление 85/40 мм рт. ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, слегка болезненный в области послеоперационного рубца. Инфильтратов в забрюшинных областях таза не определялось. Свободной жидкости в брюшной полости не установлено. Повязка над швами сухая. Из влагалища отделяемого не обнаружено. При влагалищном и прямокишечно-влагалищном исследованиях по ходу перитонизационного рубца отмечена небольшая отечность тканей. Данных о наличии внутрибрюшинного кровотечения не выявлено. Коллаптоидное состояние оценено как вазомоторная реакция, развившаяся на одновременное введение морфина, гепарина, кавинтона, никотиновой кислоты и др. препаратов. Состояние В. оценено как тяжелое. С точки зрения оперировавшего хирурга, оно вызвано введением несовместимых по своим свойствам лекарственных веществ, а по мнению остальных членов консилиума — внутрибрюшинным кровотечением. При разных толкованиях тяжелой формы анемии различался и план дальнейшего ведения больной. Оперировавший хирург настаивал на проведении консервативной терапии, а члены консилиума — на срочном хирургическом вмешательстве, в связи с наличием положительного симптома Щеткина–Блюмберга и инфильтратов в подвздошных областях. Первый считал операцию противопоказанной, поскольку при лапаротомии потеря крови неизбежна. На фоне имеющейся глубокой анемии это приведет к необратимым изменениям в сердечно-сосудистой системе и почках. Эмоциональный консилиум скорее напоминал битву за больную. Чтобы исключить внутрибрюшинное кровотечение, сделана пункция брюшной полости, и трансвагинально через купол влагалища зондированы параметральные отделы клетчатки справа и слева. Выделилось не более 50 мл застоявшейся крови. К месту операционной раны в области удаленных подвздошных лимфатических узлов подведены пластинки гемостатической губки, БАТа и марлевые тампоны. Безусловно, причина тяжелого состояния больной — в несовместимости введенных парентерально кавинтона, гепарина и никотиновой кислоты. Поэтому оперировавший хирург отменил эти антикоагулянты. Операционное поле затампонировано, опасность кровотечения не угрожала; назначено переливание криоплазмы, эритроцитарной массы, криопреципитата, гемодеза, плазмоля и др. Уже через 6 час. гемоглобин вырос до 90 г/л, эритроциты достигли 2,5×1012/л, улучшились диурез, показатели мочевины крови и креатинина. Длительное время низким оставался белок сыворотки крови — 48–53 г/л. Повышенное содержание мочевины и креатинина, анемия и другие нарушения полностью купированы через 24 дня после операции. Рана на передней брюшной стенке зажила первичным натяжением, влагалищная — вторичным. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии. В настоящее время здорова.   «Букет» болезней? Сделай ревизию   Несовместимые между собой лекарственные препараты, их побочные действия способны сотворить беду молниеносно. Как следует из «Пособия по фармакотерапии для врачей» (М. Д. Машковский, 1987), инъекционный раствор кавинтона несовместим с гепарином, поскольку они оба снижают агрегацию тромбоцитов. Больная же более суток, каждые 8 час., принимала гепарин по 6 000 ЕД, кавинтон по 2 мл внутримышечно в сочетании с 1% раствором никотиновой кислоты по 1 мл подкожно. При назначении анестезиолог не учел возможность их побочного действия и не определил последовательность приема каждого из них. По времени введение всего названного комплекса совпадало. Поэтому отдельные, не выраженные свойства препаратов проявились в острой форме. Кавинтон и никотиновая кислота, оказывающие прямое релаксирующее действие на гладкую мускулатуру, при внутривенном введении стали сосудорасширяющими и резко снизили системное артериальное давление. Исключить у больной В. кровотечение из раны после операции и правильно оценить симптом Щеткина–Блюмберга было трудно. Но помогли данные зондирования и пункция брюшной полости. Твердая позиция хирурга, убежденного в полном гемостазе операционной раны, взвешенная оценка состояния пациентки, уверенность в том, что виной всему — несовместимость лекарств, избавили женщину от повторного хирургического вмешательства. Важно привлекать на консультацию оперирующего хирурга, он объективнее других оценит связь тяжелой клинической ситуации с особенностями вмешательства. Сегодня в разных странах мира ежегодно выпускается свыше 10 000 индивидуальных лексредств и большое количество комбинированных. Громадное поступление их в аптеки даже окрестили термином «фармацевтический взрыв». Этот взрыв может произойти и в повседневной практике. Сведения о взаимодействии препаратов при комбинированном применении неполные, а часто и вовсе отсутствуют. В этой ситуации врачу, если он не знаком с особенностями фармакодинамики и взаимодействия лекарств, лучше избегать их комбинированного применения. Существуют клинические ситуации, в которых хирургическое вмешательство, выполненное самостоятельно или в сочетании с другими методами, имеет большее преимущество. Поэтому, несмотря на тяжесть сопутствующих заболеваний, оно должно назначаться более широко. К таким относят рак и меланому вульвы, рак тела матки, все гистотипы лейкомиосарком, рак яичников, рак шейки матки I–II стадий в сочетании с фибромиомами, опухолями яичников и хроническими воспалительными процессами в придатках. При ведении онкогинекологических больных бывают ошибки, связанные с недостаточной оценкой сопутствующих заболеваний и степенью их компенсации, произвольным определением хирургического риска, отсутствием адъювантной предоперационной подготовки, необоснованным отказом от радикального вмешательства, несвоевременным выполнением паллиативных мероприятий при ургентных показаниях (кровотечение, кишечная непроходимость, перитонит). Любая операция связана с риском для жизни, и, планируя ее, врач должен взвесить, насколько она необходима. Определяя показания, надо учесть и противопоказания, которые могут появиться при наличии сопутствующих недугов, нарушающих и без того ослабленное опухолью состояние пациентки (см. больная К.).   Больная К., 39 лет. Поступила в гинекологическое отделение НИИ онкологии и медрадиологии (ныне — РНПЦ ОМР) с диагнозом: опухоль яичников, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура. Жаловалась на озноб, постоянные боли внизу живота, начавшиеся несколько дней назад; усиление кровянистых выделений, температуру, кровоподтеки на туловище и конечностях. Женщина 10 лет страдала аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, которая возникла после рождения ребенка. Отмечала постоянные кровоподтеки на теле, кровотечения при мелких порезах и после экстракции зуба. Месячные обильные и длительные. По поводу тромбоцитопении больной предлагалась спленэктомия, но она отказалась. Два года назад при профосмотре выявлена миома матки, соответствующая по величине 8-недельному сроку беременности, ничем себя не проявляющая. А через год матка увеличилась до 16-недельного срока беременности, что расценено как опухоль яичника. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледные, с желтоватым оттенком. На туловище — различной величины кровоподтеки. При влагалищно-прямокишечном исследовании в малом тазу — опухолевый конгломерат диаметром 20 см. Вне данного образования матка и придатки отдельно не контурировались. В крови — низкое содержание эритроцитов — 2,2×1012/л, гемоглобина — 98 г/л, тромбоцитов — 4×109/л, высокое содержание лейкоцитов — 12,1. Сделаны УЗИ и компьютерная томография. Обнаружена опухоль матки неясного генеза. Из-за опасности кровотечения кюретаж эндометрия не проводился. Пункция костного мозга показала богатство морфологически нефункционирующих мегакариоцитов. Консилиум онкогинеколога, гематолога, анестезиолога установил два конкурирующих заболевания: опухоль тела матки в фазе некроза и распада; аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз компенсирован. Операцию решено сочетать со спленэктомией, осуществить ее перед экстирпацией матки. Тщательная предоперационная подготовка: 1) на день операции заказаны гемостатическая доза тромбоконцентрата (от донора-сестры), 1 000 мл свежей крови и 700 мл замороженной плазмы; 2) за 3 дня до вмешательства больная стала принимать преднизолон: 30 мг — утром, 20 мг — днем, 10 мг — вечером; аскорутин — 3–4 раза в день и аспаркам по 2 таблетки 3 раза в день; 3) за 2 дня — включен дицинон; 4) за 30 мин. до хирургического лечения внутривенно введен дицинон (300 мг) и внутримышечно — преднизолон (30 мг). Внутривенно инстиллирована тромбоцитарная масса и свежая кровь в момент операции. После нее внутривенно вводились дицинон по 60 мг 3 раза в сутки, панангин по 30 мл и через 4 час. — витамин С по 250 мг, — всего 5 мл в сутки. Срединная лапаротомия выполнена от мечевидного отростка до лона. При ревизии брюшной полости селезенка обычных размеров. Малый таз заполнен большим опухолевидным образованием, спаянным с париетальным листком брюшины, покрытым мочевым пузырем. Опухоль исходила из тела матки, соответствовала 16-недельному сроку беременности, имела ярко-красный цвет, отечная, флюктуирующая, мягкой консистенции. Труба и правый яичник не изменены. Левый яичник с атретическими кистами. Вначале пересечены и лигированы связки селезенки с диафрагмой и желудком. На сосудистую ножку наложены зажимы, сосуды тоже пересечены и дважды лигированы. Короткие сосуды желудка перевязаны. Осуществлена спленэктомия. Из прокола в левом подреберье к ложу селезенки подведен хлорвиниловый дренаж. Затем выполнена типичная гистерэктомия без правых придатков. Кровоточивость тканей умеренная. Гемостаз операционной раны осуществлен прошиванием культи влагалища и всех кровоточащих тканей. Кровопотеря составила 350 мл. К концу операции тромбоциты в периферической крови увеличились более чем в 37 раз — 150×109/л . Макропрепарат представлен селезенкой, строение которой обычное, и удаленной маткой с левыми придатками. Левый яичник с мелкими кистами. На передней стенке матки — отечный узел с признаками некротического распада, размером 14×16 см. Послеоперационный период протекал с явлениями субфебрилитета на протяжении 2 недель. Вначале скачкообразно менялись показатели периферической крови, но через 14 дней все нормализовалось. Исчезли анемия и тромбоцитопения, СОЭ — в норме. Благоприятный исход хирургического лечения пациентки, страдающей двумя тяжелыми конкурирующими заболеваниями, обеспечила правильная организация лечебной помощи. Объективный анализ клинической картины, полноценное обследование позволили поставить правильный диагноз — некротизированная миома матки. Взвешенный учет состояния костного мозга и его составных элементов, адекватная оценка особенностей новообразования, исходящего из матки, определили наиболее подходящий хирургический доступ, оптимальный объем оперативного вмешательства и состав хирургической бригады. Продуманная программа предоперационной подготовки, должное трансфузионное обеспечение — и операция проведена почти бескровно. Ведение больной в раннем послеоперационном периоде базировалось на этиопатогенезе тяжелого сопутствующего заболевания и обусловило его нормальное течение. Поскольку вопрос о хирургическом лечении касается женщин, имеющих соматические или эндокринно-обменные заболевания, при обследовании надо предусмотреть методы, позволяющие оценить организм в целом, уточнить компенсаторные и функциональные способности сердца, легких, почек, печени и других органов; определить степень локального и внеорганного распространения опухоли. Обязательны лабораторные исследования крови и мочи, развернутая коагулограмма с учетом факторов свертывания и биохимического анализа крови, электрокардиограмма, функциональные пробы, исследование внешнего дыхания, рентгенография грудной клетки. Важно уяснить исходную локализацию опухоли, вовлечение в патологический процесс соседних анатомических структур и анатомо-топографические взаимоотношения опухоли со смежными органами. Если новообразование любой природы подтверждено, особое значение имеет анализ сопутствующих заболеваний. Для квалифицированной оценки их характера и степени выраженности надо привлечь терапевта, анестезиолога, а иногда и реаниматолога, гематолога, нефролога. Разработать совместно схему пред- и послеоперационной подготовки, учитывая синдромы, повышающие риск операции. Материал рассчитан на врачей-гинекологов, онкогинекологов.  

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.