Опыт

Наркотические анальгетики в лечении хронической боли у пациентов с онкопатологией в терминальной стадии Международный комитет по контролю над наркотиками ООН еще в 2000 году обратил внимание на нехватку во многих странах эффективных анальгезирующих средств для облегчения боли и страданий. В белорусском здравоохранении использование наркотических лекарственных средств (НЛС) в десятки раз ниже, чем в Европе и США (см. рис. 1).     Основными факторами, регулирующими объемы наркотических средств, применяемых в медицинских целях, являются: частота назначения НЛС, продолжительность их применения, суточные дозировки НЛС и, что немало-важно, стоимость лекарственного средства. Анализируя причины, влияющие на все перечисленные факторы, необходимо отметить, что в современных условиях все они напрямую зависят от организационной и финансовой доступности НЛС, его фармакологических характеристик, а также уровня подготовки врача. В Беларуси традиционно чаще других используются инъекционные формы наркотических анальгетиков: растворы морфина гидрохлорида и тримеперидина (промедол). Эти средства характеризуются коротким (4–6 часов) эффектом, достаточно низким анальгетическим «потолком» и высоким, реализующимся на пике концентрации, наркогенным потенциалом, что значительно ограничивает пределы их эффективности и продолжительности применения. Снижение пиковых концентраций путем уменьшения дозировок укорачивает анальгетический эффект и делает анальгезию недостаточной (см. рис. 2). В некоторых публикациях указывается, что промедол по степени выраженности наркогенного потенциала может быть сравним с запрещенным к медицинскому применению героином. Необходимо отметить, что нигде, кроме России и Беларуси, для лечения хронической боли промедол не используется. Совокупность всех перечисленных факторов значительно ограничивает нормативную и, соответственно, организационную доступность инъекционных наркотических анальгетиков (см. рис. 3). Недостатки такой терапии очевидны даже без учета проблем асептики и антисептики при инъекциях в домашних условиях: 4–6-разовое введение препарата значительно ухудшает качество жизни, назначение амбулаторного лечения для купирования боли является «сущим наказанием» участковой службе, близким пациента (кто-то из родственников обязательно должен быть дома, чтобы открыть дверь участковой медсестре), возрастает нагрузка на бригады скорой помощи, что влечет увеличение затрат на лечение. Ситуация усугубляется в отдаленных районах сельской местности. Это автоматически заставляет уменьшать необходимые дозировки наркотических средств и кратность их введения. Терапия хронической онкологической боли инъекционными НЛС закономерно вызывает претензии к медработникам и может в ряде случаев повлечь юридическую ответственность — статьи 161, 162 Уголовного кодекса предусматривают ответственность за причинение вреда здоровью, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей. Оптимально опиодные анальгетики для лечения хронической боли должны соответствовать: улучшению качества жизни; организационной доступности НЛС; длительному эффекту при неинвазивном способе введения; умеренному наркогенному потенциалу; постоянному соответствию дозы уровню интенсивности боли — отсутствию «анальгетического потолка»; возможности самостоятельного применения пациентом; минимальному уровню побочных явлений, хорошей переносимости. Перечисленным требованиям не соответствует ни одно из вышеуказанных НЛС, и терапия хронической боли, основанная на инъекционных наркотических анальгетиках, заведомо не адекватна, что автоматически исключает надлежащее исполнение врачом профессиональных обязанностей. Методики введения наркотических анальгетиков с помощью дозаторов (внутривенно, подкожно, эпидурально), снижая пиковые концентрации препарата, могут лишь частично улучшить ситуацию, так как имеют ряд ограничений и не рекомендованы к широкому применению. Таким образом, одним из ведущих факторов крайне низкого уровня медицинского применения НЛС в нашей стране является терапия болевых синдромов инъекционными лекарственными формами наркотических анальгетиков. Эффективность этих препаратов резко ограничена при терапии хронической боли у онкобольных с терминальной стадией заболевания. ВОЗ определяет, что все анальгетики для длительной терапии хронической боли должны иметь только неинвазивные способы введения. Для повышения качества терапии последние должны сочетаться с максимальной продолжительностью анальгетического эффекта разовой дозы НЛС. Пролонгированные лекарственные формы обеспечивают постоянную концентрацию активного вещества в плазме крови и позволяют (в отличие от короткодействующих) избежать «пиковых» концентраций препарата и, соответственно, максимума побочных эффектов, в т. ч. выраженного наркогенного потенциала. В конце ХХ века для терапии хронической боли начали успешно применяться неинвазивные наркотические анальгетики длительного действия: фентанил в виде трансдермальной терапевтической системы (ТТС), морфин (таблетки ретард) и другие оральные формы НЛС. В аптечной сети Беларуси фентанил (ТТС дюрогезик) и морфин сульфат (таблетки ретард 12-часового действия — МСТ континус) появились в начале 2008 года и стали активно использоваться в лечении хронической онкологической боли. В том же году в республике зарегистрировано новое НЛС — гидроморфона гидрохлорид (журниста) в таблетках пролонгированного (24-часового) действия (см. рис. 4, 5).   Кроме клинико-фармакологических преимуществ, терапия неинвазивными НЛС не требует участия медперсонала в обезболивании и реализуется пациентом. ТТС обеспечивает ему свободный распорядок дня. Доступность лекарственного препарата зависит от нескольких условий. Пролонгированные неинвазивные лекарственные формы наркотических средств, выписанные по нормам единовременной реализации, утвержденным Инструкцией о порядке выписки рецепта врача, обеспечивают необходимый двухнедельный запас НЛС у пациента. Значимость такой доступности многократно возрастает для пациентов в отдаленных сельских районах. Финансовая сторона современных лекарственных форм наркотических анальгетиков требует подробного анализа. При поверхностном рассмотрении высокая стоимость каждой упаковки пролонгированных НЛС отражается на их приобретении. К сожалению, большинство организаторов здравоохранения не учитывают, что упаковка (10 ампул) раствора морфина гидрохлорида не обеспечивает эффективного контроля над сильной болью даже 2 суток, в то время как упаковка ТТС фентанила — это 15 суток эффективной терапии, таблетки ретард морфина сульфата — 10 суток. Наш опыт говорит, что даже при неизменном уровне боли суточные дозы инъекционных НЛС каждый месяц нуждаются в повышении на 25–50% — за счет развития толерантности, что в прогрессии увеличивает стоимость такой терапии. Обязательной составляющей оценки стоимости применения инъекционных лекарственных форм являются затраты на сами инъекции. Стоимость выполнения одной (по усредненным данным) — 3350 рублей, а при 4 в сутки («прожиточный» минимум при лечении хронической боли) — более 10000 руб. Дополнительные расходы на организацию терапии инъекционными НЛС многократно повышают ее цену. Например, затраты только на одну инъекцию с привлечением бригады скорой помощи (ночное введение НЛС неизбежно!) составляют около 80 тыс. руб. Необходимо учитывать и адъювантные лексредства, повышающие эффективность анальгезии и сдерживающие увеличение доз опиоидов (развитие толерантности), симптоматических лексредств, улучшающих их переносимость (см. рис. 6). Сумму финансовых потерь государства, связанных с уменьшением трудового участия родственников пациентов, рассчитать трудно. Но даже с частичным учетом совокупных затрат, стоимость терапии инъекционными НЛС значительно выше, чем при неинвазивных лекарственных формах наркотических препаратов длительного действия. Преобладающий вариант терапии онкологической хронической боли на основе инъекционных лекарственных форм наркотических анальгетиков малопригоден для пациентов (инвазивность, эпизоды возврата боли, плохое качество жизни, сложность обеспечения регулярных инъекций, достаточно высокий риск немедицинского использования) и экономически неоправдан. Адекватная терапия хронической боли высокой интенсивности возможна только при бесперебойном обеспечении современными неинвазивными лекарственными формами НЛС длительного действия (трансдермальные, оральные). Они наиболее эффективно устраняют сильную хроническую боль, обеспечивают непрерывную анальгезию, удобны для самостоятельного использования в домашних условиях, улучшают качество жизни пациентов и их близких.   Дмитрий ПИНЕВИЧ, председатель комитета по здравоохранению Мингорисполкома, Галина ПЫШНИК, главный специалист управления фарминспекции и организации лекобеспечения Минздрава, Ольга МЫЧКО, главный врач больницы паллиативного ухода «Хоспис».      

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.