Нарушения мочеиспускания при заболеваниях нервной системы

Новый метод лечения нейрогенных расстройств мочеиспускания — использование ботулотоксина. После эндоскопических инъекций ботулотоксина клинический эффект развивается постепенно в течение первых 1–3 недель и сохраняется в среднем 6–12 месяцев. Новый метод лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания — использование ботулотоксина. После эндоскопических инъекций ботулотоксина клинический эффект развивается постепенно в течение первых 1–3 недель и сохраняется в среднем 6–12 месяцев.  

Глеб ЗАБРОДЕЦ, врач-невролог РНПЦ неврологии и нейрохирургии; клинический ординатор кафедры функциональной диагностики БелМАПО  
Андрей РАГУЗИН, врач-уролог отделения рентгеноударноволнового дистанционного дробления камней и эндоскопической хирургии 4 ГКБ им. Н. Е. Савченко Минска
  Отличительным признаком тяжести патологии нервной системы является нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей. Своевременная диагностика и коррекция нарушений очень важны, ибо высока вероятность вторичных урологических осложнений, значительно снижающих качество жизни больных. Распространенность нарушений мочеиспускания, по европейским статистическим данным, достигает 50–90% при рассеянном склерозе, 38–70% — при болезни Паркинсона, 20–50% — при острых нарушениях мозгового кровообращения с развитием гемиплегии. Мочеиспускание регулируют следующие центры: церебральные (корковый, диэнцефальный, стволовой), тораколюмбальный (симпатический) — на уровне Т12–L2 спинного мозга, крестцовый (парасимпатический), соответствующий S2–S4, и периферический, включающий интрамуральные нервные структуры, тазовое сплетение, паравертебральные симпатические ганглии. Несмотря на множество «центров управления», жалобы, характеризующие нарушение мочеиспускания, схожи. Это затрудняет трактовку клинической картины.   Диагностика   Специалисты РНПЦ неврологии и нейрохирургии, кафедры урологии БГМУ и 4 ГКБ Минска с 2007 г. занимаются комплексной диагностикой и лечением заболеваний нервной системы с нарушением функции мочеиспускания. Изучено свыше 500 историй болезни (различные патологии с поражением спинного мозга). У 89% пациентов заболевание сопровождалось расстройством, связанным с нарушением иннервации мочевого пузыря. При этом доля больных с жалобами на нарушение мочеиспускания, которых пришлось дообследовать для назначения полноценного лечения или решения экспертных вопросов, достигала 58%. Поэтому комплексное уродинамическое исследование с оценкой функции детрузора и сфинктеров мочевого пузыря, мышц тазового дна остается неизменным дополнением клинического обследования. С помощью специальных уретрального и ректального катетеров, датчиков давления и после компьютерной обработки данных определяются уродинамические параметры наполнения и опорожнения мочевого пузыря. Это уточняет локализацию и степень выраженности функциональных нарушений органа. Так, диагностика непроизвольных сокращений детрузора позволяет верифицировать его нейрогенную гиперактивность, подтверждающую церебральный или спинальный надкрестцовый уровень поражения спинного мозга. При одновременной записи миограммы наружного уретрального или анального сфинктеров во время мочеиспускания можно достоверно установить детрузорно-сфинктерную диссинергию (ДСД), которая встречается в большинстве случаев надсакральной патологии спинного мозга. Она проявляется в разладе работы детрузора и сфинктерной системы, что приводит к функциональной инфравезикальной обструкции и перегрузке мочевого пузыря, остаточному содержимому в нем. Возрастает риск развития пузырно-мочеточникового рефлюкса, а следовательно, и мочевой инфекции, — одной из основных причин госпитализации этой категории больных. Дополнительное комплексное ультразвуковое исследование пузырно-уретрального сегмента и профилометрия уретры помогают уточнить состоятельность механизма закрытия последней, обеспечивающего удержание мочи вне зависимости от перепадов внутрибрюшного давления.   Лечение Терапия при нейрогенной гиперактивности детрузора направлена на удержание мочи и нормализацию внутрипузырного давления. Эффективно применение антихолинэргических препаратов. Переносимость их неплохая (возможные побочные эффекты — сухость во рту, кожных покровов, нарушение зрения, запоры). Однако при использовании среднетерапевтических доз в 30% случаев сохраняются признаки гиперактивности детрузора. Прием антихолинэргических препаратов повышает вероятность увеличения объема остаточной мочи. Это обусловлено торможением активности детрузора и ДСД, сопутствующей спинальной патологии, а также возможной инфравезикальной обструкцией из-за доброкачественной гиперплазии предстательной железы (чаще у мужчин пожилого и старческого возраста). Требуется динамическое наблюдение за больными; в случае необходимости — дополнительное применение α1-адреноблокаторов и миорелаксантов.   Новый метод лечения нейрогенных расстройств мочеиспускания — использование ботулотоксина — универсального средства для избавления от локальных мышечных спазмов. Он необратимо блокирует транспортные белки, что нарушает высвобождение ацетилхолина из пресинаптических терминалей. Развивающаяся хемоденервация помогает расслаблению мышцы. После эндоскопических инъекций ботулотоксина в детрузор и/или наружный уретральный сфинктер клинический эффект развивается постепенно в течение первых 1–3 недель и сохраняется в среднем 6–12 месяцев. Освоение данной методики позволило нам расширить возможности помощи неврологическим больным с нарушением функции мочеиспускания. В РНПЦ неврологии и нейрохирургии консультируют, диагностируют и отбирают пациентов для лечения ботулотоксином с последующим динамическим наблюдением. Инъекции делают в 4 ГКБ Минска по строгим показаниям. Анализ уродинамических данных подтверждает эффективность лечения: непроизвольные сокращения детрузора на фоне сохранения низкого внутрипузырного давления при наполнении мочевого пузыря полностью предотвращаются. Клинически — уменьшается частота мочеиспусканий и выраженность императивных позывов, моча лучше удерживается.   Поражение крестцовых отделов спинного мозга, волокон конского хвоста и тазового сплетения нарушает эвакуаторную функцию мочевого пузыря. Из-за сопутствующего снижения чувствительности пузырь может перерастягиваться без значимых ощущений. В данной ситуации, помимо нейротрофической и миостимулирующей терапии, важно обеспечить свободный отток мочи. Для этого используют периодическую катетеризацию. Больного (во время пребывания в стационаре) или его близких обучают правильно проводить ее, соблюдать гигиенические требования. Отказ от катетеризации в амбулаторных условиях или редкое выполнение процедуры (1–2 раза в день) при сохраняющейся задержке мочи создают дополнительные условия для размножения патогенных микроорганизмов, заброса ее в почки. Таким образом, создается почва для развития гидронефроза, пиелонефрита, образования камней в почках и пузыре.   Если есть клинические проявления мочевой инфекции, для адекватной антибактериальной терапии необходимо периодическое бактериологическое исследование мочи. Ведь возбудитель инфекции может смениться в течение нескольких недель, и «испытанные» антибиотики станут неэффективны. Бесконтрольный прием антибактериальных препаратов приводит к появлению устойчивых штаммов бактерий, ограничивает дальнейшую терапию. Своевременная диагностика и коррекция возникающих нарушений мочеиспускания снижает риск вторичных осложнений, которые затрудняют лечение, делают его дорогим, а реабилитацию больных — долгой.   Материал предназначен для врачей-неврологов, урологов, общей практики.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.