Коронарная болезнь: оперировать или лечить консервативно?

Для того, чтобы определить необходимость операции, требуется провести клиническую оценку коронарного больного…  Ряд лет активно занимаясь ядерной кардиологией, мы оказались весьма основательно интегрированы в менеджмент коронарной болезни сердца. Для нас очевидны проблемы, разрешить которые можно, только взглянув на них  под новым, непривычным углом зрения и опираясь на знания и опыт тех, кто оказался в авангарде на этом пути.

 

Поистине удручающим является в Беларуси количество «пустых», т. е. без патологических находок, коронарных ангиографий (КАГ) — 30%, что свидетельствует об одном: значительное число кардиологов, направляющих пациентов на данную процедуру, имеют весьма приблизительное представление о возможностях КАГ и необходимости отбора на нее (как часто у нас случается, «рукоделие» и на этот раз идет впереди теоретической подготовки и вдумчивого осмысления проблемы). Между тем, давно известны эффективные подходы к такому отбору пациентов.

Прежде всего, это клиническая оценка коронарного больного: например, низкое качество жизни, связанное с очень частыми приступами стенокардии, или стенокардия покоя — очевидные показания к КАГ, тогда как стабильная стенокардия в большинстве случаев позволяет отложить проведение КАГ и хирургическую реваскуляризацию. Во-вторых, до направления пациента к эндоваскулярным хирургам необходимо выполнить (кроме редких случаев, когда это противопоказано) стресс-тестирование — физическое или фармакологическое. Едва ли будет разумным направление на КАГ пациентов, успешно это тестирование одолевших.

Наконец, существует исключительно надежный способ отбора на КАГ и последующую реваскуляризацию. Мы имеем в виду двухфазную ЭКГ-синхронизированную однофотонную эмиссионную томографию сердца (ОФЭКТ). Метод заслуживает в рассматриваемом контексте большего, нежели простого упоминания. В США, где такие подходы регламентируются четкими клиническими рекомендациями, игнорирование которых чревато, кроме всего прочего, конфликтами со страховыми компаниями, количество «пустых» КАГ составляет всего 1% (сравните с нашими 30%). Стремление к экстенсивному наращиванию количества КАГ без одновременного уменьшения числа «пустых» исследований — путь иррациональный: те 30% будут всегда довлеть, прирастая в абсолютном выражении.

КАГ, как правило, не должна проводиться с диагностической целью, ее задача — у пациентов с уже установленной ишемической болезнью сердца выяснить анатомические особенности коронарного русла и выбрать оптимальный способ хирургического вмешательства (стентирование либо шунтирование) или оценить результаты проведенной хирургической реваскуляризации. Иначе говоря, почти всякая первичная КАГ, не влекущая за собой хирургическую реваскуляризацию, должна рассматриваться как «холостой выстрел» и серьезная ошибка направляющего кардиолога.

Еще одна проблема, неизбежно встающая перед кардио- и эндоваскулярными хирургами: кому из остальных 70% пациентов, чьи коронарограммы не оказались «пустыми», выполнить реваскуляризацию, а кого вернуть к кардиологам для назначения консервативного лечения, невзирая на обнаруженные коронарные стенозы? Частичный ответ на эти вопросы дало исследование COURAGE, выполненное по всем правилам доказательной медицины, включившее 2 287 пациентов, наблюдавшихся на протяжении 5 лет в 50 больницах США и Канады. Результаты его, опубликованные в 2007 году в американском «New England Journal of Medicine», буквально потрясли кардиологический мир и вызвали оживленную дискуссию на страницах специальных изданий и в интернете: слишком неожиданными для многих оказались заключения, сделанные на основании этого исследования, и слишком многие интересы затронуты. Вот лишь основной вывод  авторов COURAGE: чрескожные вмешательства (ЧКВ), под которыми понимаются баллонная дилатация коронарных артерий и их стентирование, будучи применены в качестве начальной стратегии у пациентов со стабильной стенокардией, не уменьшали риска смерти и инфаркта миокарда (ИМ), когда они добавлялись к оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ). ЧКВ, таким образом, могли быть безопасно отложены у пациентов со стабильной стенокардией даже при наличии ангиографически доказанного распространенного многососудистого поражения (при условии, что назначена и адекватно проводилась многогранная и интенсивная ОМТ, включавшая статины, ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина 2, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, пролонгированные нитраты и антитромботики). Год назад опубликованы результаты большого исследования BARI 2D, проведенного у пациентов с сахарным диабетом второго типа, полностью подтвердившие выводы COURAGE.

Своеобразным признанием значения исследования COURAGE явилась публикация в одном из недавних номеров солиднейшего американского издания «The Wall Street Journal» (11 февраля 2010 г.), в которой рассматриваются экономические проблемы, вскрытые исследованием COURAGE. Думается, некоторые положения этой статьи будут интересны читателям «Медицинского вестника».

Первой реакцией практических врачей в США на публикацию результатов COURAGE стало снижение на 13%  количества ЧКВ в последующие несколько месяцев; но очень быстро их уровень вернулся к исходному (примерно 1,3 млн в год). Автор публикации в качестве основной причины приводит отсутствие экономических стимулов к изменению подходов к ЧКВ в соответствии с результатами COURAGE: кардиолог-интервенционист за имплантацию одного стента получает примерно 900 долларов, тогда как врач за визит пациента в офис и назначение ему консервативного лечения — всего 100 долларов. Между тем, если пациенты со стабильной стенокардией, которым сегодня имплантируются коронарные стенты, получали бы, в соответствии с рекомендациями COURAGE, только консервативную терапию, это позволило бы экономить ежегодно 5 из 15 миллиардов долларов, которые затрачиваются на имплантацию стентов в США.

Наконец, подчеркивается настоятельная необходимость стресс-тестирования в качестве обязательного просеивающего теста при направлении пациентов на КАГ. Здесь инициативу в свои руки берут страховые компании: крупнейшая из них, Blue Cross/Blue Shield, в ближайшее время в части штата Нью-Йорк перед направлением пациентов со стабильной стенокардией на КАГ и ЧКВ планирует требовать обязательного выполнения стресс-тестирования в том или ином виде и непременное 3-месячное пробное консервативное лечение; и лишь затем будут сделаны выводы о целесообразности эндоваскулярных вмешательств.

Мы понимаем, что простое перенесение американского опыта, каким бы удачным он ни был, встретило бы трудности, и первая из них — существенная стоимость ОМТ в сравнении со средним уровнем зарплаты и пенсии в нашей стране. Возможно, решению проблемы послужит направление средств, сэкономленных за счет отказа от выполнения «лишних» КАГ и ЧКВ, на льготное приобретение хотя бы части препаратов для консервативного лечения коронарной болезни сердца.

Можно по-разному отнестись к изложенным соображениям. Но в любом случае крайне желательна неинвазивная технология, которая с высокой степенью надежности помогла бы отбирать пациентов, во-первых, для КАГ и, во-вторых, для реваскуляризирующих вмешательств. Такой метод существует — это упомянутая выше ОФЭКТ.

В ее основе лежит способность ряда радиофармпрепаратов к накоплению в миокарде пропорционально объемному кровотоку в коронарной артерии. Распределение препарата исследуется на эмиссионном томографе дважды — после провокации ишемии посредством нагрузочного теста и спустя сутки в состоянии покоя. Так выявляется морфологический субстрат стенокардии — зоны коронарной ишемии, или т. н. «рискованный миокард». Именно объем «рискованного миокарда» является главным предиктором будущего ИМ. В настоящее время 11%-й порог стресс-индуцированной ишемии принят за критерий необходимости реваскуляризации для предотвращения ИМ. Пациенты, у которых объем ишемии не достиг критического порога, не имеют дополнительных выгод от операции. В этих случаях время реваскуляризации еще не пришло. Пациент должен «накопить» достаточное количество ишемии, когда риск продолжения консервативного лечения превысит риск собственно хирургической реваскуляризации. Перенесенный в прошлом ИМ не влияет на выбор стратегии: обнаруживаемые после него т. н. «фиксированные», вне связи с нагрузкой, нарушения кровообращения расцениваются как свершившиеся события с невозможностью их коррекции любым из методов.

При выборе реваскуляризации в расчет берутся и другие факторы, определяемые с помощью ОФЭКТ и отягощающие прогноз: наличие сократительных нарушений в миокарде, снижение сердечного выброса, прирост объемов левого желудочка и остаточная жизнеспособность миокарда. Выбор в пользу хирургической стратегии делается при одном непременном условии — обнаруженные изменения должны иметь обратимый характер, т. е. уменьшаться или исчезать в покое. Только в этом случае шансы на успех хирургической реваскуляризации высоки. В противном — время операции безвозвратно ушло (как в случае с трансмуральными ИМ), и она по эффективности уступает ОМТ при несопоставимых материальных затратах.

Таким образом, первейшая задача ОФЭКТ миокарда — это отбор пациентов для КАГ. В первую очередь, направляются те из них, кто «преодолел» вышеназванный 11%-й порог ишемии и/или имеет сопутствующие обратимые нарушения функции сердца, предопределяющие высокий риск коронарных событий и низкое качество жизни. Вторая задача ОФЭКТ — из числа пациентов с перенесенным ИМ выбрать тех, кто получит пользу от хирургического лечения. Как сказано выше, это пациенты с периинфарктной ишемией и обратимой дисфункцией сердца. Наш опыт сотрудничества с эндоваскулярными хирургами показывает, что если ОФЭКТ предшествует катетеризации сердца, то последняя не бывает «холостой» и непременно приводит к операции. Иначе отмечается рост «пустых» КАГ, либо после КАГ следует направление на ОФЭКТ, где уточняется гемодинамическая значимость небольших стенозов или «приоритетный» сосуд — артерия, поражение которой определяет клиническую картину.

Проведенные почти 1 000 ОФЭКТ снабдили нас опытом оценки клинической картины, значимости ишемических изменений на ЭКГ, эффектов ОМТ и оперативного лечения и другой информацией. На наш взгляд, развитие кардиохирургической помощи должно непременно опираться на менеджмент коронарной болезни — технологию отбора пациентов на хирургическую реваскуляризацию для оптимизации ее результатов и сокращения экономических издержек. И в этой технологии должно найтись место ОФЭКТ — методу развивающемуся и доказавшему свою эффективность (в США выполняется примерно 8–9 млн таких исследований в год). Лишь тогда мы сможем отнести себя к числу стран с развитой кардиологической помощью и активно влиять на демографическую ситуацию.

Считаем важным подчеркнуть, что мы ни в коем случае не желаем бросить тень на хирургическую коронарную реваскуляризацию. Не раз приходилось видеть с помощью ОФЭКТ, каких блистательных результатов можно достичь коронарным стентированием и АКШ. Нашим выступлением хотим лишь подчеркнуть, что эти замечательные лечебные технологии должны применяться только тогда, когда сулят реальную пользу для пациента, а последняя очевидно превосходит риск хирургического вмешательства. Уместно напомнить комментарий лорда Коэна к «Законам Мерфи»: «Доступность операции — еще не показатель того, что ее нужно делать». Надежнейший инструмент отбора пациентов на эти вмешательства — ОФЭКТ миокарда.


Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.