Грыжа и «сто» дорог нейрохирурга

Чрезкожные методики лечения грыж межпозвонкового диска (МПД). Ознакомившись в «Медицинском вестнике» от 13 ноября 2008 г. № 46 со статьей И. С. Любищева «Грыжу снимком не вылечишь»,в которой давались ответы на вопросы читателя о чрезкожных методиках лечения грыж межпозвонкового диска (МПД), захотелось выступить по некоторым высказываниям автора и острым дискутабельным темам, поднятым в публикации.   И. С. Любищев приводит термин «чрезкожная нуклеопластика (выпаривание лазером или холодной плазмой)». Различные авторы, которые занимаются вапоризацией (выпариванием) пульпозного ядра МПД лазером или холодной плазмой, по-разному называют эти операции: пункционная лазерная дискэктомия, нуклеотомия, дискдекомпрессия. Но термин «нуклеопластика», который подразумевает восстанавление пульпозного ядра, не может быть применим к технологии вапоризации. Поэтому непонятно, о закупке какой дорогостоящей техники идет речь в статье? На мой взгляд, некорректно высказывание о эпидурохемонуклеолизисе: «Особенно хочется отметить подведение обезболивающих средств с помощью эпидурального катетера к сдавленному корешку — это похоже на введение, например, баралгина в зажатый дверью палец». В этом образном сравнении, как я понимаю, палец — это грыжа МПД, а дверь — позвоночник. Если так рассуждать, то выходит, что микродискэктомия — это «ампутация пальцев». А что делать, если зажато сразу несколько пальцев (многоуровневая патология), не исключено, что в следующий раз уже «ампутированный или другой палец попадет в дверь?» Все удалять? В нашей клинике 6 лет назад наряду со стандартной микродискэктомией начали использоваться малоинвазивные методики. Хочу представить наше видение проблемы нейрохирургической помощи при грыжах МПД.   Экскурс в прошлый век   В 70-х годах ХХ века разработан микрохирургический способ удаления грыж межпозвонковых дисков — микродискэктомия, который стали называть золотым стандартом нейрохирургического лечения грыж МПД (W. Caspar, 1976; R. Williams, 1978). Казалось, что проблема решена: при отсутствии эффекта от консервативной терапии показана операция — микродискэктомия. Но оказалось, что не все так просто. Микродискэктомия не всегда дает желаемый результат, была выделена новая для общества проблема — синдром неудачно оперированного позвоночника (FBSS — Failed back surgery syndrome), который развивается в 15–50% случаев (B. Koes, J. Ramsbacher, 1998; A. Zeeliger, V. Bersnev, 2006). Дальнейший поиск привел к появлению множества методик хирургического лечения грыж МПД (см. рис.), но до сих пор нет единого подхода к определению показаний и выбору объема вмешательства. Для правильного понимания трудности этой проблемы необходимо вспомнить некоторые моменты патогенеза заболевания. Межпозвонковый диск состоит из замыкающих пластинок, фиброзного кольца, в центре которого находится пульпозное ядро. Появление грыжи МПД — следствие остеохондроза позвоночника. Дистрофический процесс начинается с пульпозного ядра межпозвонкового диска, переходит на фиброзное кольцо и другие элементы позвоночно-двигательного сегмента (позвонки, межпозвонковые суставы, связочный аппарат). Процесс распространяется и вверх, и вниз на другие сегменты. В молодом возрасте диск эластичный, содержит много воды — на разрезе пульпозное ядро выбухает, оно хорошо дифференцируется от фиброзного кольца. Грыжи МПД появляются при старении диска, когда дистрофический процесс снижает прочность фиброзного кольца. Со временем межпозвонковый диск теряет свойства гидроамортизатора и превращается в полужесткую прокладку, в которой элементы МПД заменяются соединительной тканью. На разрезе у таких дисков граница между пульпозным ядром и фиброзным кольцом отсутствует, и грыжи МПД в старческом возрасте появляться не могут. Грыжи МПД не всегда приводят к болевому синдрому и имеют клиническую значимость. После лечения могут остаться прежними, но исчезновение отека тканей в области дискорадикулярного конфликта ликвидирует последний. Поэтому тактика лечения в разные периоды болезни, у разных по возрасту пациентов и в зависимости от распространения процесса отличается.   Чрезкожные методики   Применение чрезкожных малоинвазивных вмешательств удаления грыж МПД — это попытка устранения диско-радикулярного конфликта с минимальной травматизацией позвоночника, не нарушая его стабильности. Чрезкожные лечебные методы могут быть разделены на механические, лазерные и химические. Эти технологии используются с применением эндоскопической аппаратуры или без нее.   Механические: Чрезкожная дискэктомия (нуклеоэктомия) — механическое удаление пульпозного ядра через прокол мягких тканей и фиброзного кольца задне-боковым доступом под контролем Rtg, минуя костные структуры позвоночника. Технически сложно удалить пульпозное ядро через маленькое отверстие, поэтому разработана Автоматическая перкутанная поясничная дискэктомия, которая выполняется при помощи нуклеотома с зондами-насадками, вырабатывающими механические или ультразвуковые колебания. Эти дорогостоящие аппараты производят избирательную резекцию пульпозного ядра, не затрагивая фиброзное кольцо, с помощью одновременного «выкусывания», ирригации и отсасывания содержимого диска. Чрезкожная эндоскопическая дискэктомия (нуклеоэктомия) — механическое удаление пульпозного ядра с использованием эндоскопа. Может выполняться в уни- и бипортальном вариантах (наиболее известная технология по J. Destandau). Недостатки операций — необходимость очень точного выбора оптимального места их выполнения, узость интраоперационного обзора. Даже ввели термин «микронейрохирургия замочной скважины».   Лазерные: Чрезкожная (пункционная) лазерная дискэктомия (перкутанная лазерная нуклеотомия) — с помощью лазера пункционно введенного в диск, проводится вапоризация (испарение) пульпозного ядра, за счет эффекта сжатия диска уменьшается внутридисковое давление. В последние годы разработана методика более эффективной вапоризации — аргоноплазменным коагулятором («холодная плазма»).   Химические: Хемонуклеолизис — пункционное введение в полость диска ферментов папаин и хемопапаин для нуклеолиза дегенерированного диска и его выпавшей части. Преимущества — малая травматичность метода и сохранение регенерационного потенциала пульпозного ядра. Но часто возникают пирогенные и аллергические реакции. Все перечисленные дископункционные методики применяются при грыжах не более 6 мм в сагиттальном размере, когда фрагменты пульпозного ядра не выпали в просвет позвоночного канала. Эпидурохемонуклеолизис — методика адресного пролонгированного лечения комплексом лекарств по катетеру, поставленному через нижнее крестцовое отверстие в эпидуральное пространство к уровню диско-радикулярного конфликта. Основным препаратом является Лидаза (гиалуронидаза), которая вызывает распад гиалуроновой кислоты — основы пульпозного ядра и соединительной ткани. Это способствует рассасыванию секвестров грыж, спаек при эпидуральном фиброзе. В последние годы, особенно при многоуровневом поражении позвоночника, применяются сочетания методик. К примеру: микродискэктомия + эндоскопия (интраоперационный эндовидеомониторинг), микродискэктомия + лазерная вапоризация, эпидурохемонуклеолизис + динамическая стабилизация позвоночника и т. д. Научный интерес программы «Еvrodisk», разрабатываемой в Евросоюзе, и в которой участвует Российский институт нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко, — нуклеопластика с использованием клеточных технологий. Международная команда ученых ищет способ восстановления пульпозного ядра. Для этого необходимо провести культирование аутогенных хондробластов, забранных в ходе удаления грыжи МПД, с последующим введением в пораженный диск ткане-инженерной конструкции на основе полученной клеточной культуры. Теоретически это позволит не только ликвидировать диско-радикулярный конфликт, но и восстановить нормальную анатомию и функцию диска — фактически вырастить новый собственный диск человека (не просто удалить гидроамортизатор, а заменить его).   Нейрохирургические методики в БСМП Минска   Малоинвазивным (чрезкожным) нейрохирургическим лечением дискогенной патологии при остеохондрозе позвоночника в БСМП мы занялись в 2000 году при сотрудничестве с немецкой клиникой спинального нейрохирурга М. Аруса. В 2003 году М. Арус под руководством академика НАНБ Ф. Олешкевича успешно защитил диссертацию «Транссакральная эпидурофиброэндоскопия при неврологических проявлениях поясничного остеохондроза» и через 3 года стал профессором. В 2002 году впервые в СНГ мы внедрили методику транссакральной катетеризации эпидурального пространства и проведения эпидурохемонуклеолизиса. У нас по этой технологии уже пролечено около 700 пациентов. При выполнении стандартных микродискэктомий мы используем интраоперационный эндовидеомониторинг. Эндоскоп позволяет контролировать радикальность удаления грыжи МПД и осматривать во время операции недоступные для прямого зрения зоны. С 2008 года после удаления грыжи МПД по стандартной методике применяем аргоноплазменный коагулятор ERBE ICC 350 («холодная плазма») для выпаривания остатков пульпозного ядра. Актуальной остается проблема хирургического лечения нестабильности и снижения высоты МПД после удаления грыжи. В последние годы получили широкое распространение методики динамической системы стабилизации позвоночника межостистыми U-имплантантами. При установке межостистых U-имплантантов создается дополнительная динамическая четвертая точка опоры в позвоночно-двигательном сегменте. Это позволяет восстанавливать правильные анатомические взаимоотношения в позвоночнике и сохранять его функции, уменьшить нагрузку на межпозвонковые суставы. В отличие от традиционных стабилизирующих методик (транспедикулярная фиксация, межтеловой спондилодез), U-имплантант работает динамически, как рессора. В конце 2007 года в БСМП впервые в Беларуси успешно проведены клинические испытания динамической системы стабилизации позвоночника межостистым U-имплантантом Coflex производства Германии. Подобных отечественных разработок пока нет. Получены разрешения Минздрава для применения в клинической практике, имеются подготовленные нейрохирурги. Мы обращались в разные инстанции, но до сих пор не можем добиться закупок для внедрения этой методики в повседневную клиническую практику. Ответ один — дорого, но затраты на лечение синдрома неудачно оперированного позвоночника обходятся дороже, особенно если пациент поедет лечиться за границу.   Заключение   Мы имеем дело с хроническим рецидивирующим заболеванием позвоночника, осложняющимся выпадением грыж МПД, и ни одна из методик лечения не гарантирует пациенту полное излечение. Известный вертебролог Я. Попелянский отмечал, что до сих пор не доказано преимущество любого из известных методов лечения этой патологии, как консервативного, так и оперативного. Но применение различных нейрохирургических методик лечения грыж МПД дает право выбора пациенту и расширяет возможности нейрохирурга.  
Рис. Малоинвазивные нейрохирургические методики лечения грыж МПД и их области воздействия (поперечный срез МПД).   По теме: Грыжа диска: быть или нет операции?, №48(934) от 26 ноября 2009 г.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.