Злокачественные нейроэпителиальные опухоли мозга

Распространенность опухолей центральной нервной системы — 12–15 человек на 100 тыс. взрослого населения. В Беларуси ежегодно выявляются более 500 пациентов с первичными злокачественными новообразованиями головного мозга, которые чаще представлены нейроэпителиальными неоплазмами — глиомами. Опухоли головного мозга клинически проявляются общемозговыми явлениями (головной болью, тошнотой и рвотой) из-за развития внутричерепной гипертензии, а также очаговыми неврологическими симптомами (парезами конечностей и черепно-мозговых нервов, общими и локальными судорожными припадками, психическими и эндокринными расстройствами, нарушениями координации движений и др.) в результате поражения глиомой мозговых образований. При несвоевременном оказании квалифицированной медпомощи больные погибают от нарастающего отека и дислокации головного мозга, центральных нарушений дыхания и сердечной деятельности. Современные диагностические методы нейровизуализации (рентгеновская компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томографии) позволяют точно установить локализацию и распространенность патологического образования и предположить его морфологию. В комплексном лечении злокачественных глиом применяют хирургические, лучевые, медикаментозные и др. методы.   Радикальность и минимальный травматизм оперативного вмешательства на мозге определяются не только мастерством и опытом нейрохирурга, но наличием и техническими возможностями специального оборудования.   Хирургическое лечение   Является обычно первоочередным и нередко основным методом. Операция предусматривает максимально возможное удаление опухоли мозга, взятие тканей для экстренного и планового морфологического исследования, создание оптимальных условий для специальных онкологических воздействий на атипичные клетки. К сожалению, тотальное, или полное удаление новообразований в процессе нейрохирургического вмешательства выполнялось только у 10–15% больных, как правило, в поверхностных отделах и функционально мало значимых зонах мозга. После, казалось бы, радикальных операций при нейровизуализационных исследованиях нередко определялась остаточная часть глиомы, а на протяжении нескольких сантиметров от патологического очага в мозговой ткани часто обнаруживались злокачественные клетки. При неоперабельных процессах хирургическое вмешательство ограничивалось биопсией опухоли и декомпрессией мозга. В ряде случаев (при тяжелом состоянии больных и глубоком расположении новообразований) прибегали к стереотаксическому взятию на гистологическое исследование патологической ткани для определения целесообразности лучевой или химиотерапии. Радикальность и минимальный травматизм оперативного вмешательства на мозге определяются не только мастерством и опытом нейрохирурга, но наличием и техническими возможностями специального оборудования: операционного микроскопа, микрохирургического инструментария, ультразвуковых диссекторов-аспираторов, лазерной аппаратуры для деструкции и фотодинамической терапии глиом, систем хирургической навигации. Последние предназначены для определения постоянно меняющихся в процессе оперативного вмешательства пространственных и временных координат удаляемого новообразования. Обрабатываемые с помощью электронно-вычислительных устройств данные ультразвуковых исследований, компьютерных и магнитно-резонансных томографий позволяют в нейрохирургической навигационной системе постоянно контролировать этапы операции, удалять опухоль с сохранением здоровой нервной ткани и питающих ее сосудов. В РНПЦ неврологии и нейрохирургии за последние 1,5 года успешно проведено более 60 операций с применением нейронавигации.   Лучевая терапия   До последнего десятилетия хирургическая резекция новообразований с последующим их дистанционным облучением в суммарной очаговой дозе 60 Грей являлась стандартом лечения злокачественных глиом. Но поскольку при этом одногодичная выживаемость достигалась не более чем у 35% больных, дозу облучения увеличивали до 120 Грей. Однако при незначительном улучшении результатов такой терапии у пациентов развивались лучевые некрозы мозга, выраженные психо-эмоциональные и очаговые неврологические расстройства. Дополнительным и в ряде случаев альтернативным методом стала контактная лучевая терапия (брахитерапия), при которой высокую канцерицидную дозу радиации подводили непосредственно в опухолевый очаг, не облучая при этом окружающую мозговую ткань. Это увеличило безрецидивный период заболевания в 2 раза, а медиана выживаемости больных достигала 27 месяцев. Аналогичные результаты наблюдались при облучении опухолевых клеток радиоактивным коллоидным золотом, вводившимся в баллончики из латекса, которые временно помещались в операционную рану. Полную некротизацию мозговых опухолей небольших размеров (до 3 см в диаметре) обеспечивает стереотаксическая «лучевая хирургия» путем использования «гамма-ножа» и «кибер-ножа». В первом случае прецизионное интенсивное облучение глиомы происходит сфокусированными в одной точке приложения гамма-лучами из многочисленных источников радиации. Во втором — строго направленным и концентрированным в опухоль пучком электронов,
причем без жесткой фиксации головы и тела пациента. Приобретение для РНПЦ неврологии и нейрохирургии подобного дорогостоящего оборудования уже в ближайшие 1,5 года позволит значительно расширить возможности эффективного лечения не только злокачественных опухолей мозга, но и других заболеваний ЦНС (сосудистых аномалий, гиперкинезов и эпилепсии).   Химиотерапия   Среди многочисленных химиотерапевтических средств, применяемых в онкологии для лечения злокачественных глиом, целесообразно использовать только те, которые хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер паутинной мозговой оболочки, эффективно воздействуют на специфику клеточного цикла нейроэпителиальных новообразований и не вызывают при этом отека-набухания головного мозга, а также других выраженных нарушений в центральной нервной системе. Хорошо зарекомендовали себя производные нитрозометилмочевины (кармустин, глиадел и фотемустин, мюстофоран). Полимерлекарственная форма кармустина в печени пациента образует активный метаболит (2-хлорэтилизоцианит), достигающий высокой концентрации в мозговой опухоли. Однако применение этого препарата в виде системной химиотерапии или
имплантированных непосредственно в глиому облаток увеличивало продолжительность жизни больных не более чем на 3 месяца. Назначение фотемустина, непосредственно повреждающего ДНК глиомы в S и G2 фазах клеточного цикла, в сочетании с дистанционной лучевой терапией обеспечило общую выживаемость больных до 40 недель (с выживаемостью без прогрессии до 20 недель), одногодичная выживаемость достигала 52%. Изучен лечебный эффект противоопухолевого химиопрепарата темозоламида (темодала), ингибирующего репликацию ДНК глиобластом. Выживаемость больных достигала 28 недель с продолжительностью безрецидивного периода 14 недель. Однако в процессе лечения развивалась выраженная миелосупрессия. Ряд химиопрепаратов (карбоплатин, адриамицин, нуклеонад-фторафур) вводились непосредственно в спинно-мозговой канал и желудочки головного мозга пациентов. Применение для этих целей резервуара Ommaja обеспечивало дозирование медикаментов и динамический контроль их концентрации в ликворе. В то же время положительный лечебный эффект нивелировался возникавшим отеком головного мозга и явлениями интоксикации организма. Доставка химиопрепаратов к церебральным опухолям через сонные артерии часто приводила к грубым зрительным расстройствам. Перспективным направлением в медикаментозном лечении злокачественных глиом мозга стала разработка методов дозированной и пролонгированной во времени (несколько недель) химиотерапии в условиях непосредственного ее контакта с атипичными клетками. Сотрудниками РНПЦ неврологии и нейрохирургии; онкологии и медицинской радиологии и БГУ предложены и успешно апробированы более чем на 100 больных иммобилизованные на биорассасывающемся полимере 6 карбоксилцеллюлозы лекарственные формы цисплатина и цисплацела.
Противоопухолевое их действие обусловлено биофункциональным алкилированием нитей ДНК и подавлением синтеза нуклеиновых кислот в злокачественных клетках. В процессе оперативного вмешательства пластины с препаратами фиксировали к оставшейся не удаленной части глиомы. В сочетании с дистанционной и контактной лучевой терапией предложенный метод лечения увеличил 2-летнюю выживаемость пациентов с 0% до 33%. Длительность безрецидивного периода злокачественных глиом головного мозга составила 29 недель, в то время как у больных без такого лечения она не превышала 19 недель.   Иммунотерапия и «молекулярная нейрохирургия»   Иммунотерапия (ИТ) направлена на продукцию цитостатических клеток, способных лизировать злокачественную опухоль мозга. При этом осуществлялись: неспецифическая ИТ лейкинфероном; адаптивная ИТ лимфокинактивированными клетками и антиген-специфическими Т-лимфоцитами; лимфотропная локорегиональная ИТ аутологичными цитокинами, полученными при культивировании лимфоцитов больного в присутствии опухолевого антигена. Такое комплексное лечение продлило жизнь и медиану выживаемости больных с анапластическими астроцитомами и глиобластомами. Применялась также специфическая противоопухолевая ИТ с целью стимуляции специфического противоопухолевого иммунитета и активации цитотоксических Т-лимфоцитов, сенсибилизированных к опухоли конкретного больного. Для этого после забора фрагментов удаленной опухолевой ткани создавалась противоопухолевая вакцина. Продолжительность жизни пациентов после специфической противоопухолевой ИТ достоверно превышала таковую в контрольной группе наблюдений. Получены также положительные результаты воздействия на глиомы туморинфильтрирующими лимфоцитами и неспецифическими киллерами, которые вводились в спинно-мозговой канал больного. Молекулярная нейрохирургия позволяет корригировать метаболизм опухолевых клеток методами генной инженерии. В процессе нейрохирургического вмешательства в неудаленную часть глиомы вводили геномы ретровирусов и нейротропных вирусов (простого герпеса-HSV, аденовирусов). В мозговую опухоль также интегрировали предварительно генетически модифицированные эмбриональные стволовые клетки. Указанные воздействия дополняли противовирусными лекарственными препаратами. …Все перечисленные виды хирургического, лучевого и медикаментозного лечения злокачественных глиом головного мозга не приводят к выздоровлению больных, хотя способны продлить им жизнь на многие месяцы и даже годы.   Материал рассчитан на врачей-неврологов, нейрохирургов, онкологов.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.