Многоликий саркоидоз

Cаркоидоз — системное доброкачественное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, при котором в органах образуются эпителиоидно-клеточные гранулемы без казеозных (творожистых) изменений. В дальнейшем гранулемы рассасываются или трансформируются в гиалиновую соединительную ткань, нарушая функции пораженных органов. Первооткрывателями болезни были дерматологи — Hutchinson J., 1877, Besnier E., 1889, Boeck C., 1889, Schaumann J., 1916, — которые описали гранулематозные, узелковые, эритематозные поражения кожи, слизистых оболочек, не похожие на уже известные в то время заболевания. С именами трех последних ученых и связано в прошлом название этой патологии — болезнь Бека–Бенье–Шауманна. В 1948 г. на Международной конференции в Вашингтоне решили называть ее так, как предложил Бек: саркоидоз. Клинико-рентгенологическая характеристика заболевания зависит от его стадии. Был предложен ряд классификаций и группировок са¬ркоидоза, где предусматривалось различать 5 и даже 6 фаз болезни, сохраняющихся определенный срок и сменяющих друг друга.               Валентин КОРОВКИН,
зав. кафедрой фтизиопульмонологии
БелМАПО, доктор мед. наук   Больная Ш., 52 года. Поражение суставов и костей кисти при саркоидозе.   Кожные проявления саркоидоза. Ознобленная волчанка.  

Классификация

  В Международной классификации болезней ( 1991 г .) саркоидоз входит в рубрику «Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм D80–D89», которая включает саркоидоз легких, лимфатических узлов; легких в сочетании с саркоидозом лимфатических узлов; саркоидоз кожи; других уточненных и комбинированных локализаций; саркоидоз неуточненный. В настоящее время в России, странах СНГ и в Западной Европе используются классификации А. Г. Хоменко, А. В. Александровой ( 1982 г .). Их основные клинико-рентгенологические формы: саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ); саркоидоз легких и ВГЛУ; саркоидоз легких; саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражением (одиночным) других органов; генерализованный саркоидоз с поражением органов дыхания. Фазы: а) активная; б) регрессии; в) стабилизации. Характер течения заболевания: а) абортивное; б) замедленное; в) прогрессирующее; г) хроническое. Осложнения: а) стеноз бронха, б) гипопневматоз, ателектаз, в) дыхательная недостаточность и др. Остаточные изменения:а) апневматоз; б) эмфизема диффузная, буллезная; в) адгезивный плеврит; г) фиброз корней легких (с кальцинацией и без).  

Болезнь богатых стран

  Клинические формы саркоидоза встречаются в следующем соотношении: саркоидоз ВГЛУ наблюдается в 25–30% случаев; саркоидоз легких и ВГЛУ — в 65%; саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражениями других органов, — в 18–19%. У больных с рецидивирующим течением саркоидоза в 30% случаев выявляются и внелегочные локализации. По существу, последние всегда представляют собой генерализованный процесс и определяют рецидивирующий характер заболевания. Отмечены такие закономерности: 1) саркоидоз встречается чаще в странах, расположенных на севере Европы, и в государствах с развитой системой здравоохранения; 2) за 25 лет заболеваемость не увеличилась; 3) вероятны расовые различия в ее частоте; 4) несомненно влияние биологических факторов (более высокое поражение женщин, а также лиц обоего пола в возрасте 20–30 лет). Патоморфологическим субстратом саркоидоза является гранулема, пос­троенная из эпителиоидных клеток. Среди них обнаруживаются единичные гигантские клетки Пирогова–Лангханса или клетки типа инородных тел. По периферии гранулемы определяется тонкий вал из лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток и коллагеновых волокон. Гранулема отграничена от окружающей ткани и имеет «штампованный» характер. Вокруг нее нет экссудативно-воспалительной зоны из полиморфно-ядерных лейкоцитов. В ней не определяется творожистый некроз, хотя в некоторых эпителиоидных клетках могут быть элементы деструкции цитоплазмы и пикноза ядер. Некробиотические изменения в саркоидной гранулеме отличаются от изменений при туберкулезе, когда происходит дезинтеграция и распад ядер эпителиодных клеток, коагуляция их цитоплазмы с образованием творожистого некроза. В саркоидных гранулемах реже, чем в туберкулезных бугорках, обнаруживаются гигантские клетки; но в последних чаще, чем в клетках Пирогова–Лангханса, определяются включения и азурофильная зернистость. Характерная особенность саркоидной гранулемы — однотипность строения. Для саркоидоза характерна Т-лимфоцитопения с перераспределением Т-лимфоцитов в очаги активного процесса. Если соотношение Т4-лимфоцитов (хельперов) и Т8-лимфоцитов (супрессоров) в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) у здоровых людей такое же, как в крови (1–1,8), то при активном саркоидозе оно достигает в ЖБАЛ 8,9–10. Саркоидная гранулема образуется из стимулированных антигеном макрофагов, формирующих гигантские или превращающихся в эпителиоидные клетки. Постепенно гранулема инфильтрируется фибробластами и фиброзируется.  

Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов

  К начальным формам заболевания относят увеличение ВГЛУ при отсутствии рентгенологических признаков поражения легких. Однако почти в трети случаев определяются изменения в других органах. Заболевание носит генерализованный характер. Чаще всего увеличиваются наружные лимфатические узлы (шейные, подмышечные, паховые и локтевые), поражается кожа, реже — глаза и другие органы. Клинические проявления саркоидоза этой стадии разнообразны. У одних заболевание протекает без них, манифестируясь лишь увеличением внутригрудных лимфоузлов, что обнаруживается при профилактическом флюорографическом исследовании, у других начинается постепенно, подостро, реже — остро. Тогда больные обращаются в поликлинику, где саркоидоз в этой стадии распознается только у 33,4%; в остальных случаях предполагается туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, лимфогранулематоз, рак легкого, опухоль средостения, пневмония, а в 15% — диагноз не устанавливается вовсе. Причины ошибочной диагностики — это и незнание, и общность ряда клинических признаков саркоидоза с перечисленными выше заболеваниями, при которых наблюдаются слабость, общее недомогание, потливость, боли в мышцах и суставах, сухой кашель, одышка, ускоренная СОЭ и пр. При остром проявлении саркоидоза (преимущественно у молодых женщин), отмечаются температура, иногда до +38–39С°, припухлость суставов, узловатая эритема, главным образом, на коже нижних конечностей. Если эти симптомы сочетаются с увеличением внутригрудных, нередко и периферических лимфоузлов, то возникает подозрение на туберкулез или лимфогранулематоз; а если не проводилось исследования грудной клетки — то на острую атаку ревматизма, узловатую эритему. Но обращают на себя внимание некоторые особенности. При саркоидозе реже, чем при указанных заболеваниях (у 1/3 пациентов), отмечаются слабость, недомогание, температура, сухой кашель, повышенная СОЭ. Из них у 1/5 больных жалобы на одышку, опоясывающие боли в грудной клетке, суставах, мышцах туловища. Довольно редко определяются потеря массы тела и хрипы в легких. Однако почти в 60–70% случаев снижается туберкулиновая чувствительность, вплоть до отрицательных реакций Манту, наблюдается лимфопения, а в 1/4 случаев — моноцитоз. Такая диссоциация между выраженной лимфоаденопатией у всех больных и наличием функциональных нарушений, респираторных симптомов и гематологических сдвигов у меньшинства из них отличает саркоидоз от туберкулеза, лимфогранулематоза, рака, пневмонии и др. Рентгенологическая картина характеризуется увеличением размера групп ВГЛУ. Как правило, у всех определяются гиперплазированные бронхопульмональные лимфоузлы, у 40% — трахеобронхиальные, у 30% — паратрахеальные, у 10% — бифуркационные. Обычно эти изменения двусторонние, симметричные. При саркоидозе ВГЛУ не отмечаются: а) односторонняя гиперплазия лимфоузлов средостения, в) изолированное увеличение паратрахеальных лимфатичес­ких узлов, как это бывает при лимфогранулематозе. Лишь у некоторых больных наблюдается последовательное вовлечение в процесс бронхопульмональных, а затем и других групп лимфатических узлов. Последние одинаковы по величине, чаще крупные (4–6 см в диаметре) и средние (2–4 см), реже мелкие (менее 2 см ). Они имеют неправильную шаровидную или овальную форму, четкие гладкие контуры, гомогенную структуру без признаков перифокальной инфильтрации. Наружная, обращенная в сторону легкого, граница увеличенных лимфатических узлов образует непрерывный полициклический контур, а различное залегание их по глубине рентгенологически отображается в виде симптома «кулис». Почти в 30% случаев в узлах могут быть участки обызвествления, что обусловлено перенесенным в прошлом туберкулезом. Как правило, при саркоидозе ВГЛУ легочный рисунок не изменен. Иногда в прикорневых зонах можно отметить его избыточность, заметное усиление. По нашим наблюдениям, при открытой биопсии легкого у таких больных уже выявлялись выраженные очаговые изменения, т. е. имелось саркоидозное поражение. У некоторых пациентов с саркоидозом нарушаются функции внешнего дыхания.  

Cаркоидоз легких

  Для саркоидоза легких характерно наличие в них ретикулярных изменений или рассеянных очагов различной величины и формы. Одновременно у большинства определяются те или иные группы увеличенных ВГЛУ. У трети пациентов заболевание генерализованное. При этом чаще, чем при саркоидозе ВГЛУ, поражаются наружные лимфатические узлы, кожа, окологрудные железы, мышцы и сухожилия, реже — глаза и другие органы. Клиническая симптоматология многообразна. Почти у 1/5 пациентов заболевание протекает остро, у 1/2 — подостро и хронически, у 1/3 — скрыто и выявляется лишь при рентгенофлюорографических обследованиях населения или случайно, когда человек пришел в поликлинику с другими жалобами. Первоначально диагноз устанавливается у 1/3 больных, у остальных саркоидоз трактуют как диссеминированный туберкулез, пневмонию, ревматизм, профессиональное запыление легких, рак и др. Ошибки — из-за весьма схожих клинических признаков: повышенная температура, недомогание и общая слабость, боли в грудной клетке, потливость, понижение аппетита и похудание. В то же время при саркоидозе легких реже наблюдаются боли в суставах и мышцах, узловая эритема, зато одышка есть и при физической нагрузке, и в покое. Некоторые отмечают головные боли, а также в области сердца и поясницы. Последний тип болей нередко связан с камнями в почках, которые почему-то образуются при саркоидозе. Чаще, чем при саркоидозе ВГЛУ, в крови ускоренная СОЭ, повышенные уровни альфа-2 и гамма-глобулинов. У 60–70% — туберкулиновая анергия, у 1/6 — узловатая эритема. Рентгенологическая картина также многообразна. Легочной рисунок становится груботраберкулярным, крупносетчатым. Вначале эти изменения локализуются в прикорневых и нижне-медиальных зонах, затем распространяются на средние и сравнительно редко — на верхние. При прогрессировании процесса из-за формирования в легкиx множественных саркоидозных гранулем образуются очаги. Сперва мелкие (до 2,5 мм в диаметре); по мере прогрессирования их число, как и диаметр  (5–10 мм) увеличиваются. Очаги располагаются симметрично с обеих сторон, в основном в средних и нижних отделах легких. При благоприятном течении заболевания регрессируют. В случаях, когда интерстициальные, очаговые и инфильтративные изменения в легких долго не подвергаются обратному процессу, происходит интенсивное развитие фиброза, а затем и
гиалиноза в пораженных отделах. Эта форма, клинически определяемая De Remee как 4-я (конечная) стадия саркоидоза, характеризуется еще большим разнообразием клинических и рентгенологических признаков. У половины наблюдаемых заболевание генерализованное с поражением наружных лимфатических узлов, кожи. Реже, чем в предыдущей стадии (только у 1/2 больных) определяются увеличенные внутригрудные лимфатические узлы. Чаще пациенты жалуются на общую слабость, боли в груди и в области сердца, ухудшение аппетита, потерю веса. У большинства отмечается кашель, часто с выделением слизисто-гнойной мокроты. В момент физической нагрузки появляется одышка. В легких могут прослушиваться рассеянные сухие, иногда влажные хрипы. При прогрессировании — на первом месте синдромы легочно-сердечной недостаточности. Заметно снижаются все показатели функции внешнего дыхания, нарастают вентиляционные нарушения рестриктивного типа. Заметны признаки хронического легочного сердца, далее — правожелудочковой недостаточности. Саркоидоз данной стадии характеризуется наличием склеротических изменений в легких. Они редко ограничиваются сегментами, предлежащими к корню. Значительно чаще распространяются симметрично на большую часть органа, по типу диффузного интерстициального пневмосклероза, у многих сочетаются с различными по протяженности и локализации участками уплотнения легких. Иногда некоторые сегменты и даже доли подвергаются фиброзированию. Одновременно выявляется эмфизема. Вначале она ограничивается кортикальными отделами легких, по мере прогрессирования становится диффузной, сочетаясь иногда с буллами. Повреждаются и корни легких. Уплотняются, фиброзируются, теряют границы и сливаются с диффузными фиброзными изменениями в прикорневой зоне, иногда смещаясь в сторону цирротически измененных участков легких. В некоторых случаях при обострении лимфоузлы приобретают такой же вид, как и при начальных формах заболевания, однако приблизительно у 1/3 они не определяются. Кроме поражения внутригрудных лимфатических узлов и легких, у ряда больных может быть саркоидоз верхних дыхательных путей. Scadding (1967), обобщив данные о больных с саркоидозом слизистой носа, отметил, что в таких случаях имелось ее утолщение, иногда гнойные корки, а в подслизистом слое — типичные гранулематозные изменения. Пациенты жаловались на затрудненное носовое дыхание, сухость во рту, иногда на гнойные выделения, носовые кровотечения. Schaumann еще в 1915 году обнаружил саркоидозные бугорки в миндалинах у некоторых больных. Значительно чаще поражаются бронхи. По данным литературы, такие находки варьируют от 30% до 70%. Изменения происходят от сдавления бронхов увеличенными лимфатическими узлами, поражения слизистой в виде диффузной гиперемии, отечности, утолщения. Сравнительно редко саркоидозные бугорки определяются в виде узелков, бляшек, грануляций и опухолевидных образований.  

Поражение других органов

  От 23,7% до 70% больных могут иметь увеличенные периферические лимфоузлы. Как правило, в процесс вовлекаются задние и передние шейные, а также надключичные, реже — локтевые, паховые, подмышечные; при этом могут поражаться несколько групп. Размер узлов — от фасоли до сливы. Консистенция их — плотно-эластическая. Они подвижны, безболезненны, не спаянны с подкожной клетчаткой, не размягчаются и не образуют свищей. Кожа над ними не изменена. C введением лимфографии появились сообщения об увеличении внутрибрюшных лимфатических узлов почти у половины обследованных больных. У большинства изменения без выраженных клинических симптомов; лишь некоторые жалуются на тянущие боли в животе, вздутие кишечника и затруднение при дефекации. Частота поражения кожи при саркоидозе колеблется от 4,7% до 91%. Еще в 1916 г . Воесk различал мелкоузелковый, крупноузелковый, диффузно-инфильтративный саркоидоз кожи, его эритематозную разновидность, ангиолюпоид и поражения смешанного типа. Чаще страдает кожа у женщин. У половины — рассеянное поражение лица, туловища или конечностей, у остальных процесс локализуется на одной части тела. Распространена мелкоузелковая разновидность саркоидоза — плотные узелки величиной от булавочной головки до горошины бледно-красного цвета. Иногда их появлению предшествует небольшой зуд. По мере регрессии узелки уплощаются, приобретают желтовато-бурый цвет, затем либо полностью рассасываются, либо оставляют после себя мелкие блестящие белые или пигментированные рубчики с телеангиэктазиями в центре. По наблюдениям различных авторов, у 2–25% больных саркоидозом поражается опорно-двигательный аппарат. Без выраженных клинических симптомов или манифестируется непостоянными болями в костях. Рентгенологически характеризуется тремя типами: диффузно-инфильтративным, кистозным и склеротическим. Перевес у второго типа. Преимущественно в головке фаланг пальцев рук и стоп, реже в других костях, образуются единичные или множественные, резко очерченные круглые кисты (ostitis cystoids Jungling), иногда окаймленные склеротической зоной (так называемая пробойниковая форма). При саркоидном поражении кости сохраняются суставные хрящи. Когда в процесс вовлечены суставы, наблюдается пропухание запястья, коленных суставов; иногда повышается температура, болезнь протекает по типу острого полиартрита (но иногда принимает хроническое течение). Артралгия, как и температура, исчезают спонтанно за 2–3 недели.  

Тяжело глазам и нервам

  При саркоидозе в 1–50% случаев наблюдается поражения органов зрения. Такая разбежка зависит от клинического состава больных и регулярности их офтальмологического обследования, ведь нередко саркоидоз протекает бессимптомно. Глаза чаще страдают у женщин в молодом возрасте и преимущественно в начальной стадии болезни. Могут поражаться конъюнктива, склера, сетчатая оболочка, слезные железы и их протоки, глазной нерв, орбита и т. д. В 69% встречается иридоциклит, который способен осложниться катарактой или вторичной глаукомой. У 1–4,5% больных все признаки поражения нервной системы. Клинические проявления весьма разнообразны, в процесс могут вовлекаться головной и спинной мозг, менингиальные оболочки, черепно-мозговые и периферические нервы, но наиболее типичен — двусторонний паралич лицевых нервов. Несколько реже затрагиваются зрительный, слуховой, тройничный, глазодвигательный и другие черепно-мозговые нервы. При саркоидозе отмечаются и периферические невриты, проявляющиеся резкими болями, парестезией, параличами. По данным литературы, патоморфологические изменения в сердце в виде гранулем из эпителиоидных и гигантских клеток находят у 10–27% умерших от саркоидоза; клинические симптомы саркоидоза сердца определяются значительно реже, т. к. у большинства он протекает латентно. Лишь некоторые жалуются на постоянные боли, имеющие характер стенокардии. Более достоверный признак — внезапное возникновение параксизмальной тахикардии, экстрасистолии, в редких случаях — полного атриовентрикулярного блока. Саркоидоз поражает печень, почки, ЖКТ, эндокринные железы, мочевой пузырь, простату, матку и ее придатки и др. органы. По последним данным, гранулематозные изменения более чем у 60% больных обнаруживаются в печени и селезенке. Но клинические признаки поражения выражены в меньшей степени: увеличиваются размеры органов, реже проявляется желтуха. В ряде случаев отмечается неблагоприятное течение болезни. Характеризуется: генерализованным поражением с лимфопролиферативными проявлениями, нередко захватывающими печень и селезенку; наличием инфильтративных конгломератов и ателектазов в легких; прогрессирующим сетчатым пневмосклерозом и нарастающей дыхательной недостаточностью по типу идиопатического фиброзирующего альвеолита.  

Противомалярийные средства

  Хлорохин (делагил) и гидродроксихлорохин (планквенил) относят к малым иммунодепрессантам. Рекомендуют назначать по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 2–3 мес. в виде монотерапии или в сочетании с преднизолоном. По Мак Гилле (Квебек, Канада), можно достичь клинического эффекта и уменьшить число рецидивов саркоидоза при использовании терапии хлорохином: 750 мг/сут. с последующим снижением на 250 мг каждые 2 мес. и поддерживающей дозы 250 мг/сут. Эти препараты наиболее эффективны при кожных проявлениях, поражении нервной системы и гиперкальциемии, связанной с саркоидозом, но могут вызвать необратимое поражение зрения, что требует наблюдения окулиста.  

Антицитокиновая терапия

  Вырабатываемый альвеолярными макрофагами цитокин ФНО-а — один из ключевых медиаторов, влияющих на формирование гранулем при саркоидозе и прогрессировании заболевания. Это делает ФНО-а мишенью для терапевтического воздействия. Использование в лечении саркоидоза препаратов, влияющих на ФНО-а, весьма перспективно. В настоящий момент известны средства, ингибирующие выработку ФНО-а: пентоксифиллин, талидомид метотрексат и азатиоприн, препараты, способные инактивировать ФНО-а (инфликсимаб). Известный кардиоваскулярными эффектами пентоксифиллин влияет на продукцию ФНО-a, его рассматривают как новую альтернативу или, в некоторых случаях, как спарринг-партнера глюкокортикоидов. Используется перорально в дозе 25 мг/кг в течение 6 мес. Собственный небольшой опыт применения пентоксифиллина свидетельствует о хороших результатах только при активном, преимущественно впервые выявленном процессе и легочно-медиастинальной форме саркоидоза. Эффективность при фиброзных изменениях оказалась невысокой.  

Лечение

Саркоидоз следует начинать лечить в больничных условиях.
Длительность пребывания в стационаре зависит от состояния пациента,
от процесса инволюции, но требуется не менее 1–1,5 месяца, чтобы оценить
эффективность терапии хотя бы по ближайшим результатам.
Полностью разработанной методики нет. Бытует общее мнение, что наиболее вы­раженный терапевтический эффект дают кортикостероидные препараты. Это ведущий метод лечения, и, видимо, он сохранит свое значение до тех пор, пока установленная этиология заболевания не позволит применять этиотропные лекарственные средства. Правда, частота побочных реакций при длительной кортикостероидной терапии достигает 51–62%. Учитывая, что саркоидоз бронхолегочной системы может сочетаться с поражением других органов и систем, необходимо определить четкие показания для кортикостероидной терапии, других методов лечения, разработать концепцию реабилитации. Показания для лечения глюкокортикоидами:
  • прогрессирующее поражение легких (более 14% лимфоцитов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, повышенное накопление 67-Ga в легких, высокое содержание ангиотензинпревращающего фермента);
  • нарастающие нарушения функции внешнего дыхания — снижение ЖЕЛ и(или) диффузии на 10% и более;
  • ухудшение зрения, особенно вследствие заднего увеита;
  • электрокардиографически установленное поражение миокарда;
  • гиперкальциемия и гиперкальциурия с недостаточностью почек (и без нее);
  • поражение ЦНС;
  • распространенные, обезображивающие изменения на коже;
  • тяжелые общие расстройства, значительная потеря массы тела, лихорадка, артралгия и др.
Наиболее часто используют следующие терапевтические режимы:
  1. ежедневный прием глюкокортикостероидов;
  2. интермиттирующая глюкокортикостероидная терапия;
  3. кеналог-40;
  4. цитостатики (иммунодепрессанты, иммуносупрессоры);
  5. комбинация кортикостероидов с цитостатиками.
При ежедневном приеме преднизолона начинают лечение с 20–40 мг (максимально с 60–80
для больных с острым увеитом, миокардитом, выраженной кальциемией). Через 2–4 месяца при положительной динамике дозу снижают. Для длительной кортикостероидной терапии предпочтительнее дефлазакорт, который вызывает реакцию костных трабекул в меньшей степени. Затем суточную дозу препарата уменьшают каждые 2–3 недели на 2,5 мг. Через 5–6 месяцев больного переводят на прием 7,5–5 мг преднизолона. В такой поддерживающей дозе лекарство назначают полгода и более. Ряд клиницистов считает, что всем пациентам, положительно реагирующим на туберкулин, или при наличии у них специфических, хотя и неактивных изменений в легких или во внутригрудных лимфатических узлах, необходимо назначать изониазид 10 мг/кг массы тела на весь курс интенсивного лечения гормонами (во избежание экзацербации туберкулеза). Такую тактику рекомендует и терапевтический комитет при Американском обществе грудных болезней. Преимущество интермиттирующей кортикостероидной терапии — меньшее угнетение коры надпочечников (за счет этого — лучшая переносимость). Доза и кратность приема преднизолона в первые 2 месяца — 25–40 мг в 2 приема через день, затем она постепенно снижается (по 1/2–1/4 таблетки каждые 7 дней) до отмены. Длительность курса — 8–10 месяцев. Кеналог-40 (синоним: Triamcinalon acetonidum) — ампулы по 1 мл (40 мг) — назначают при острых проявлениях активного саркоидоза (артрит, узловатая эритема). Доза и кратность приема: первые 2 месяца — по 1 мл (40 мг) внутримышечно 2 раза в месяц, затем 1 раз. Преимущество (по сравнению с вы­шеназванными схемами) — можно применять при заболеваниях ЖКТ.  

Иммунодепрессанты и цитостатики

  Метотрексат — противоопухолевый препарат из группы антиметаболитов. При его применении в малых дозах 5–15 мг 1 раз в неделю в течение 6–24 мес. (в них он хорошо переносится) целесообразно снижать дозы ГКС у больных с хроническим саркоидозом. Еженедельный прием метотрексата (7,25–12,5 мг внутрь в среднем в течение 28,8 мес.) позволил взять под контроль воспалительный процесс при тяжелом саркоидозном ирите у детей и снизить дозу ГКС. В настоящее время продолжаются пилотные исследования клинической эффективности азатиоприна, циклофосфамида, хлорамбуцила, циклоспорина, микофенолата мофетила. Талидомид. Использовался с 1957 года как седативное средство, но впоследствии обнаружился его тератогенный эффект и лекарство отменили. И все же талидомид вновь привлек внимание врачей, когда появились сообщения об успешном лечении им саркоидоза кожи. Стало известно, что талидомид редуцирует гранулематозный ответ и уменьшает производство ФНО-а. Сегодня имеются данные о его эффективности при тяжелых формах саркоидоза ознобленной волчанки, рефрактерным к стероидам хроническому или осложненному саркоидозам. Инфликсимаб. Относится к специфическим антагонистам ФНО-а и представляет собой химерные моноклональные антитела, которые ингибируют ФНО-а. Клиническое использование препарата у нас только начинается; опыт имеют пока в экономически развитых странах Европы, США и Канады — преимущественно в лечении ревматоидного артрита и болезни Крона. Но терапия инфликсимабом очень дорогая, и это фактор сдерживающий. Baughman R. P., Lower (2001) использовали инфликсимаб в лечении пациентов с хроническим рефрактерным к стероидам и иммуносупрессантам саркоидозом в дозе 5 мг/кг однократно, затем на 2-й, 4-й и 12-й неделях лечения. После инфликсимаба визуально улучшаются кожные покровы у пациентов с ознобленной волчанкой, увеличивается жизненная емкость легких при пневмофиброзе. Пациенты хорошо переносили препарат, побочных эффектов не отмечалось. Ингибиторы АПФ. С теоретических позиций, при саркоидозе могли быть эффективны каптоприл, престариум и блокаторы рецепторов ангиотензина II (веро-лозортан, козаар). Но данные их применения при этой патологии отсутствуют. Не так давно стали применять плазмаферез, который нацелен на удаление с плазмой крови медиаторов воспаления и иммунных комплексов, улучшение микроциркуляции, деблокирование клеточных рецепторов и стабилизацию клеточных мембран. Это повышает чувствительность клеток-мишеней к воздействию фармакологических средств. Из кровяного русла удаляется 500–1000 мл плазмы за один сеанс. Обычно проводят 3 сеанса с недельным перерывом. По данным В. В. Романова (2001), после такого лечения клинические проявления саркоидоза исчезли у 72% больных. Было установлено, что экстракорпоральная модификация лимфоцитов с использованием преднизолона и циклоспорина А в значительной степени угнетает проявления альвеолита, подавляет гранулематозный процесс. Саркоидоз следует начинать лечить в больничных условиях. Длительность пребывания в стационаре зависит от состояния пациента, от процесса инволюции, но требуется не менее 1–1,5 месяца, чтобы оценить эффективность терапии хотя бы по ближайшим результатам. Долгое лечение, риск обострений и рецидивов патологии требуют диспансерного наблюдения больных фтизиатрами. Они выделяют специальную VII диспансерную группу с подгруппами А, Б, В. К подгруппе А относятся больные с впервые установленным саркоидозом в активной и в фазе текущего рассасывания, а также (по аналогии с принятой во фтизиатрии терминологией) обострения процесса во время пребывания в этой группе (либо вскоре после успешного лечения, либо после спонтанной регрессии). При благоприятном течении заболевания наблюдение составляет 2 года. По завершении лечения контрольное обследование проводится не реже одного раза в 3 месяца в течение первого года и не реже одного раза в 6 месяцев на втором году. Затем пациентов переводят в подгруппу В. Те, у которых возникло обострение, продолжают лечиться в подгруппе А до ликвидации активности заболевания. При затяжном, хроническом, волнообразном процессе с повторными обострениями, при прогрессировании патологии пациенты переводятся в подгруппу Б. В ней наблюдаются и больные с неблагоприятным течением саркоидоза. У одних (бывших до этого в группе VII В) — это рецидив после периода стабилизации, у других — хроническое, волнообразное или прогрессирующее течение, часто осложненное массивным пневмофиброзом, нарушениями функции дыхания, легочно-сердечной недостаточностью. Эти пациенты нуждаются в систематическом патронаже, индивидуальном подборе разноплановой терапии. К этой же подгруппе относятся и люди с длительной стационарной рентгенологической картиной (крупные, 3–4 см в диаметре бронхопульмональные лимфатические узлы). Они должны проходить рентгенологический контроль 2 раза в год пожизненно. В случае рецидива болезни общая продолжительность наблюдения составляет в среднем 3 года. В группе VII В наблюдаются лица с полной регрессией или стойкой стабилизацией процесса при малых или умеренных остаточных изменениях в виде ограниченного пневмосклероза, небольшой деформации рисунка корней легких, мелких уплотненных лимфоузлов. При полной регрессии они могут быть сняты с учета после 2 лет пребывания в этой группе, при остаточных изменениях — через 3–5 лет. Но, если имеются отягощающие болезнь обстоятельства, их надо наблюдать пожизненно с периодическим рентгеновским контролем 1 раз в год. При благоприятном течении заболевания продолжительность контроля составляет 4 года. После лечения контрольное обследование проводится не реже 1 раза в год.  

Критерии выздоровления

  О том, что человек здоров, можно говорить лишь после 4 лет полного клинического благополучия. Уверенность возрастает, когда налицо следующие признаки:
  1. длительное и стойкое отсутствие клинических симптомов и функциональных расстройств, сохраненная трудоспособность;
  2. нормальные показатели гемограммы, СОЭ, белковых фракций; восстановление туберкулиновой чувствительности;
  3. отсутствие или ликвидация поражений бронхов, кожи, наружных лимфатических узлов и др.;
  4. нормальная рентгенологическая картина легких и их корней или наличие незначительных фиброзно-склеротических изменений в них, без тенденции к нарастанию.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.