Неалкогольный стеатогепатит в практике терапевта

Неалкогольная жировая болезнь печени (ЖБП) выделяется как самостоятельная и включает 2 формы: жировой гепатоз (стеатоз) печени и неалкогольный стеа-тогепатит (НАСГ). Синонимы термина «неалкогольная ЖБП» — «метаболический стеатоз» и «метаболический стеатогепатит». НАСГ часто встречается в общей структуре патологии печени. В исследовании Dionysos study (1994) отмечалось наличие гистологически подтвержденного стеатоза у 46% пациентов с ожирением, не злоупотреб-ляющих алкоголем, и у 95% — с ожирением и употребляющих более 60 г чистого этанола в день. Частота выявления НАСГ в странах Западной Европы и США — 7–9%.   Впервые картина жировой болезни печени описана Thaler H. в 1962 г.  (без разделения патологии на алкогольную и неалкогольную). А термин «неалкогольный стеатогепатит» введен в 1980 г. Ludwig J. и соавт. для обозначения хронического заболевания печени у лиц, не принимавших алкоголь в гепатотоксических дозах (более 40 г абсолютного этанола в сутки), но имеющих гистологическую картину, аналогичную алкогольному гепатиту. С 1990-х годов диагноз «неалкогольный стеатогепатит» стал широко встречаться в ряду основных причин поражения печени, в связи с чем существенно уменьшилось количество «криптогенных» гепатитов. Обследование больших групп больных с этим диагнозом показало, что в 60–80% случаев цирроз неясной этиологии формируется в исходе нераспознанного НАСГ.    Патогенез: «два удара»   Неалкогольный стеатогепатит разделяют на первичный и вторичный. Первичный рассматривается как печеночная манифестация метаболического синдрома, связанного с нарушением инсулинорезистентности. Потому критерии для верификации метаболического синдрома могут служить основой для диагностики и этой патологии. Патогенетическая основа первичного НАСГ:

  • висцеральное ожирение, риск развития которого повышается с возрастом. У 75% таких пациентов возникает стеатоз печени или неалкогольный стеатогепатит;
  • сахарный диабет II типа или нарушение толерантности к глюкозе. У 60% пациентов сочетается с жировой дистрофией;
  • дислипидемия, выявляемая у 20–80% пациентов; НАСГ чаще сочетается с гипертриглицеридемией, чем с гиперхолестеринемией.
Вторичный стеатогепатит наступает в результате:
  • приема некоторых лексредств  (глюкокортикоиды, амиодарон, эстрогены, такмоксифен, тетрациклин, НПВС, метотрексат, рифампицин, амитриптилин);
  • синдрома мальабсорбции, быстром похудении;
  • муковисцидоза;
  • длительного парентерального питания, воздействия некоторых ядовитых веществ;
  • нарушения симбионтной флоры кишечника и др.
Для объяснения патогенеза НАСГ предложена теория «двух ударов». При ожирении, особенно висцеральном, увеличивается поступление свободных жирных кислот в печень и формируется стеатоз ее, что рассматривается как «первый удар». Последовательно или одновременно развивается оксидативный стресс («второй удар») — следствие разобщения процессов окисления и фосфорилирования под действием свободных жирных кислот и провоспалительных цитокинов. Результатом этого являются две патологии: истощение митохондриальной АТФ и образование активных форм кислорода. Основа для развития НАСГ — снижение чувствительности тканевых рецепторов к эндогенному инсулину и нарушение поступления глюкозы в клетки, что и ведет к повышению скорости липолиза в жировой ткани. Причины возникающей инсулинорезистентности изучены недостаточно. Отмечается роль наследственности — например, мутации генов, регулирующих окисление жирных кислот. Установлено влияние и таких факторов риска, как гиперкалорийная пища, низкая физическая активность, нарушение симбионтной флоры кишечника.   Диагностика   Основная масса пациентов с НАСГ  (65–80%) — женщины 50–55 лет. У большинства проявления заболевания неспецифичны и не зависят от степени его активности. Поражение печени, как правило, выявляется случайно при обследовании по поводу другой патологии: ИБС, АГ, СД II типа; желчнокаменной болезни, ожирении и т. д. Наиболее распространенный симптом — астения. Реже — чувство тяжести, ноющие боли в правом верхнем квадранте живота, не имеющие отчетливой связи с провоцирующими факторами. У 50–75% обследованных — увеличение размеров печени, в ряде случаев — селезенки. Диспепсические явления, кожный зуд, желтуха, «печеночные знаки», признаки портальной гипертензии выявляются нечасто, преимущественно на стадии цирроза. У некоторых снижается мышечная масса. Лабораторные признаки цитолиза обнаруживаются у 50–90% больных НАСГ и не превышают норму более чем в 3–4 раза. Содержание АЛТ выше, чем ACT, но при трансформации в цирроз активность ACT преобладает  (ACT/АЛТ > 2 рассматривается как неблагоприятный прогностический признак). У 30–60% пациентов повышена активность щелочной фосфатазы и γ-глутамилтранспептидазы. Отмечается незначительная гипербилирубинемия. У части больных — гипергаммаглобулинемия и антинуклеарные антитела в различных титрах. Инструментальные методы  (УЗИ и КТ) позволяют верифицировать наличие гепатомегалии, косвенно оценить степень стеатоза печени и выявить признаки формирования портальной гипертензии. При ФГДС возможно обнаружение варикозного расширения вен пищевода при трансформации НАСГ в цирроз. Постановка диагноза НАСГ требует тщательного осмотра пациента и сбора анамнеза, особенно в отношении употребления алкоголя. Необходимо отследить типичные патологические признаки стеатогепатита. Важно исключить другие причины поражения печени — вирусный и аутоиммунный гепатиты, гемохроматоз, болезнь Вильсона–Коновалова. Неалкогольная ЖБП характеризуется относительно добро-качественным течением. Для стеатоза — самой благоприятной формы болезни — свойственен вялотекущий процесс. Только у трети больных НАСГ прогрессирует с развитием выраженного фиброза печени; из них у 20% пациентов в течение 20 лет формируется цирроз печени. На этапе цирротической трансформации описаны случаи развития гепатоцеллюлярной карциномы. Популяционные исследования позволяют предположить, что 60–80% криптогенных циррозов печени являются исходами НАСГ.   Лечение   Схемы лечения НАСГ строго не разработаны. Это связано с необходимостью активного вмешательства только у пациентов с прогрессирующим течением болезни или при высоком риске такового. Начинают с рекомендаций по режиму питания и физической активности, особенно на фоне ожирения и СД. Упражнения не менее 1 ч в день в сочетании с диетой более значимо улучшают физические параметры, чем просто снижение калорийности рациона. Уменьшение массы тела (500–1000 г в неделю) и нормализация углеводного обмена сопровождаются положительной динамикой клинико-лабораторных показателей. Однако резкое похудение может ухудшить течение заболевания. Необходима отмена или замена лексредств, способных вызывать поражения печени. Препараты против ожирения назначают больным при отказе изменить образ жизни и ИМТ 27 кг/м2 и более. При их применении снижение веса, как правило, не превышает 5 кг в год, но и этого бывает достаточно для уменьшения риска ССЗ, СД II типа. По данным Кокрановского обзора, доказанной эффективностью обладают только препараты сибутрамин и орлистат — при приеме не менее года. Сибутрамин в дозе 10–15 мг/сут. в сочетании с изменением образа жизни за год приводит к снижению веса на 4,45 кг больше по сравнению с плацебо, а орлистат в дозе 360 мг/сут. — на 2,9 кг. При подборе медикаментозной терапии НАСГ широко используются лексредства, повышающие чувствительность клеток к инсулину (инсулиносенситайзеры). Они представлены группой бигуанидов (метформин, фенформин) и тиазолидиндионов (росиглитазон). К сожалению, среди терапевтов и гастроэнтерологов широко распространено мнение, что данные препараты могут рекомендоваться исключительно больным с сахарным диабетом II типа. Например, решая вопрос о назначении метформина, врачи опасаются таких побочных эффектов, как гипогликемия, лактатацидоз и гепатотоксичность. Метаанализы продемонстрировали, что применение метформина не влияет на нормальный уровень глюкозы крови, а гепатотоксичность и лактатацидоз встречались в единичных случаях у пациентов с тяжелой полиорганной патологией. Таким образом, опасность назначения метформина у пациентов с патологией печени преувеличена. Тиазолидиндионы, или глитазоны — относительно новый класс препаратов, селективно повышающих чувствительность инсулиновых рецепторов, вследствие чего улучшается усвоение глюкозы периферическими тканями, а также снижаются концентрации триглицеридов и свободных жирных кислот в крови.    Полюбите артишок   С учетом факторов патогенеза НАСГ рекомендовано использование лексредств метаболического действия с антиоксидантной активностью — эссенциальных фосфолипидов, адеметионина, бетаина, липоевой кислоты, витамина Е. Выбор оптимального препарата, адекватной дозы и продолжительности терапии требуют дальнейшего изучения. Результаты большинства пилотных исследований указывают на умеренную положительную динамику биохимических показателей. В последнее время широкое распространение при НАСГ получил хофитол — экстракт сока свежих листьев артишока полевого. Обладает антиоксидантным воздействием, защищает печеночные клетки, стимулирует антитоксическую функцию печени; улучшает углеводный, жировой обмен; снижает уровни холестерина и мочевины. В ряде исследований при применении хофитола через 4 недели наблюдалось уменьшение или нормализация уровня маркеров цитолиза и холестаза при НАСГ. Все это позволяет рекомендовать хофитол в качестве комплексного лексредства, в т. ч. у пациентов с хроническими панкреатитами. В других работах показана эффективность урсодезоксихолевой кислоты, обладающей иммуномодулирующим и антиапоптотическим действиями. Препарат положительно влияет на биохимические показатели и выраженность стеатоза, однако его влияние на гистологические характеристики НАСГ требует изучения. При вторичных стеатогепатитах в случае доказанного синдрома избыточного бактериального роста целесообразно проводить короткий курс метронидазола (750 мг/сут. 7–10 дней). Применение статинов и фибратов рассматривается в составе комплексной терапии — для предотвращения осложнений метаболического синдрома. При морбидном ожирении возможны операции, способствующие уменьшению массы тела. Если печеночная недостаточность прогрессирует, может возникнуть необходимость в трансплантации печени. Однако результаты подобного вмешательства мало изучены.   Материал рассчитан на врачей-терапевтов, общей практики.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.