Острая почечная недостаточность при рабдомиолизе

Термином рабдомиолиз (РМ) обозначают разрушение поперечно-полосатой мускулатуры с высвобождением во внеклеточную жидкость и системный кровоток продуктов распада миоцитов. Основное токсичное соединение при этом — миоглобин (МГ) — переносчик кислорода, структурно похожий на гемоглобин. В норме МГ свободно связывается с глобулином плазмы, однако при массивном высвобождении плазма не в состоянии связать весь поступающий МГ. Последний попадает в канальцы почек, где способен вызывать обструкцию и нарушение почечной функции.   Степень рабдомиолиза может быть разной: от субклинической до критической с отеком интерстиция и мышечных клеток, сокращением объема внутрисосудистой жидкости, пигментной нефропатией, развитием острой почечной недостаточности (ОПН).   Одна из ведущих причин рабдомиолизакраш-синдром, или миолиз («расплавление» некротизированных мышечных волокон), обусловленный компрессией мышечной ткани с последующей реперфузией. Краш-синдром часто наблюдается у пострадавших в несчастных случаях, стихийных бедствиях. Однако травма мышц не всегда сопровождается повреждением поперечно-полосатой мускулатуры. Дополнительные факторы развития острой почечной недостаточности при краш-синдроме — гиповолемия, сепсис, нефротоксическое действие лексредств и др.    Патогенез рабдомиолиза   Нарушение метаболизма миоцитов. Растяжение, изнурительная работа мышечных клеток увеличивают приток в саркоплазму натрия, хлоридов и воды, которые вызывают набухание и саморазрушение клеток. В обмен на внутриклеточный натрий в клетки проникают ионы свободного кальция, большое содержание которых вызывает персистирующее сокращение клеток с их последующей гибелью. Кроме того, кальций активирует фосфолипазу А2, вазоактивные соединения и протеазы, способствует выработке активных форм кислорода, следствием чего является воспаление, поддерживающее миолитическую реакцию. Реперфузионное повреждение. При тяжелой ишемии тканей основные нарушения возникают уже после восстановления кровотока. Реперфузия вызывает миграцию лейкоцитов в зону повреждения, а возросшая доставка кислорода — продукцию свободных радикалов (механизм наблюдается при травматическом и нетравматическом РМ). Компартмент-синдром. Многие поперечно-полосатые мышцы находятся внутри ограниченных пространств, сформированных костями, фасциями и другими структурами. При нарушении функции трансцеллюлярных энергозависимых насосных систем мышечные клетки набухают. В результате — в замкнутом мышечном ложе растет давление (иногда — до высоких цифр), провоцируя дополнительное повреждение и некроз волокон. А единственный метод для снижения давления в закрытом мышечном пространстве — фасциотомия. Однако эта процедура грозит инфекционными осложнениями; приводит к выраженной плазмопотере, гипопротеинемии, аррозивным кровотечениям, прогрессированию анемии. Уменьшение компрессии мышечной ткани после фасциотомии, усиливая кровоток в зоне сдавления, способствует массивному вымыванию продуктов миолиза в системный кровоток и резкому усилению явлений эндотоксикоза. Объективное показание для фасциотомии — уровень внутримышечного давления: у пострадавших без артериальной гипотензии процедура выполняется при внутримышечном давлении более 50 мм рт. ст. или в случае его колебаний от 30 до 60 мм рт. ст. (при отсутствии снижения спустя 6 ч. после ликвидации травмирующего фактора).    Метаболические расстройства   Высвобождение продуктов миолиза приводит к накоплению в плазме соединений, вызывающих интоксикацию и ряд осложнений, вплоть до угрожающих жизни. Аккумуляция этих веществ усугубляет течение ОПН. При некрозе мышц с последующим воспалением в поврежденных тканях накапливается значительный объем жидкости  (в сдавленной конечности, например, может «содержаться» до 10 л воды). Если эти потери не восполнить своевременным переливанием адекватного объема растворов, то у пострадавшего развивается гиповолемический шок, тяжелая гипонатриемия и ОПН. На ранних стадиях РМ дегидратация может обусловить гиперальбуминемию, а в отдаленном периоде — гипоальбуминемию вследствие воспаления, нутритивной недостаточности, гиперкатаболизма, повышенной капиллярной проницаемости и перегрузки жидкостью. Изменения содержания сывороточного альбумина становятся причиной ошибочной интерпретации концентрации общего кальция в плазме. Распад миоцитов с высвобождением органических кислот провоцирует развитие ацидоза, негативно влияющего на многие метаболические процессы и усугубляющего гиперкалиемию. Низкий рН мочи и внутриканальцевый почечный ацидоз ускоряют преципитацию в канальцах миоглобина и мочевой кислоты. В начальном периоде РМ в мышцах накапливается кальций. Снижение уровня сывороточного кальция на фоне гиперкалиемии может вызвать нарушения сердечного ритма, мышечные спазмы, судороги. Тем не менее, у некоторых больных гипокальциемия не наблюдается. В поздний посткомпрессионный период кальций начинает высвобождаться из депо, приводя к гиперкальциемии, иногда сочетающейся с гиперпаратиреоидизмом и гипервитаминозом D. Гиперкальциемия чаще проявляется у пациентов, получавших препараты кальция в начальном периоде. Высвобождающийся из поврежденных мышц фосфор при нарушении функции почек накапливается в сыворотке. Гиперфосфатемия обу-словливает образование тканевых депо из кальций-фосфорных комплексов, а также подавляет активность 1α-гидроксилазы, ответственной за синтез кальцитриола, что вызывает гипокальциемию в начальном периоде РМ. Вследствие массивного распада мышечных клеток в кровоток поступает большое количество калия, элиминация которого недостаточна из-за нарушений функций почек. Гиперкалиемия способна достигать угрожающих жизни значений и требует незамедлительного лечения (при нетравматическом РМ, как правило, незначительна). Из ядер дезинтегрированных миоцитов при восстановлении кровотока в сыворотку поступают нуклеозиды (аденозин, гуанозин и др.), которые после метаболизма в печени приводят к накоплению в крови пуринов и мочевой кислоты, способствующей канальцевой обструкции. Одна из главных составляющих мышц — креатин, участвующий в доставке энергии; способен высвобождаться в значительном количестве из нежизнеспособных мышечных клеток и трансформироваться в креатинин. Этим объясняется более высокий уровень последнего у пациентов с ОПН вследствие РМ, нежели при почечной недостаточности другого происхождения.   Патогенез ОПН при рабдомиолизе   Главные патофизиологические механизмы — ренальная вазоконстрикция, образование внутриканальцевых цилиндров и прямое цитотоксическое действие гема. Миоглобин легко фильтруется через базальную мембрану клубочков и аккумулируется в почечных канальцах. Реабсорбция воды еще больше повышает концентрацию МГ в последних, в результате чего он начинает осаждаться с образованием цилиндров, обтурирующих канальцы. Дегидратация и почечная вазоконстрикция снижают канальцевый ток жидкости и повышают реабсорбцию воды, что способствует осаждению миоглобина в просвете канальцев. Обструкция почечных канальцев кристаллами мочевой кислоты обусловлена высокой скоростью ее продукции и экскреции с мочой. Другим фактором, содействующим осаждению миоглобина и мочевой кислоты, является низкий рН мочи вследствие ацидоза. Деградация МГ в канальцах сочетается с высвобождением ионов железа, которые катализируют образование свободных радикалов, усугубляющих ишемическое повреждение. Но даже без высвобождения железа МГ способен инициировать перекисное окисление липидов и почечное повреждение. Ощелачивание мочи предупреждает этот эффект. Обусловленная гипоперфузией ишемия кишечника ответственна за абсорбцию эндотоксинов и высвобождение цитокинов, которые расширяют воспалительную реакцию и дестабилизируют гемодинамику.   Дифференциальная диагностика рабдомиолиза   Миоглобинемия и миоглобинурия. Миоглобинемия наблюдается только при РМ, однако последний не всегда сопровождается видимой миоглобинурией. Миоглобин окрашивает мочу в характерный красно-коричневый цвет (даже при отсутствии гематурии), но не изменяет цвет плазмы. Однако цвет мочи меняется в разных ситуациях, что затрудняет интерпретацию явления (см. табл. 2).   Табл. 2. Причины окрашивания мочи

Миоглобинурия:     рабдомиолиз.
Гемоглобинурия:    гемолиз (механическое        и иммунологическое повреждения,           структурная хрупкость       эритроцитов, микроангиопатия).  
Гематурия:  почечная и постренальная патология.
Экзогенные факторы:  употребление свеклы, прием          лексредств (витамин В12,   рифампицин, фенолфталеин,          фенитоин), метаболиты       (билирубин, порфирин).
  При травме, вызвавшей РМ, могут повреждаться почки и мочевыводящие пути, но гематурия у травматических больных не исключает миоглобинурию. Тем не менее, МГ быстро элиминируется в печени; следовательно, его определение в плазме и моче не является надежным и чувствительным диагностическим тестом. Гемоглобин, структурно и функционально схожий с МГ, способен проникать через гломерулярный барьер и индуцировать развитие ОПН. Поэтому важно дифференцировать причины окрашивания мочи в красный цвет (см. табл. 3).   Табл. 3. Характеристики плазмы и мочи при некоторых патологических состояниях, сопровождающихся окрашиванием мочи  
Характеристика   Рабдомиолиз   Гемолиз   Гематурия  
Красный цвет плазмы   —   +   —  
Бензидиновая проба мочи   +   +   +  
Наличие эритроцитов в моче   +   +   +  
Повышение креатинина крови   +   —   —  
  Креатинкиназа. В процессе РМ в системный кровоток выделяется большое количество этого фермента, специфичного для поперечно-полосатой мускулатуры (фракция ССММ). Скорость удаления данной фракции из кровотока низкая, поэтому высокое содержание в плазме креатинкиназы более постоянно, чем МГ. На основании этого более достоверным и надежным критерием диагностики РМ считается определение уровня активности креатинкиназы, нежели концентрации МГ.    Профилактика ОПН   Главная задача при РМ — борьба с причинами ОПН: гиповолемией, канальцевой обструкцией, ацидурией, высвобождением свободных радикалов. Идеально при развивающемся РМ применение раствора, содержащего 77 ммоль/л Na+ и 75 ммоль/л бикарбоната натрия. Комбинацию можно дополнить инфузией 15% раствора маннитола (при сохраненном диурезе) со скоростью 10 мл/ч.   Инфузионная стратегия у пациентов с угрожающим или развившимся РМ:
  1. Найти вену на свободной конечности, даже если пострадавший еще не извлечен из-под завала.
  2. Как можно раньше наладить инфузию (перед извлечением пациента рекомендуется перелить не менее 1 л растворов). Предпочтительная комбинация: 1 л изотонического раствора хлорида натрия, 1 л 5% раствора глюкозы, 100 мл 4% раствора бикарбоната натрия. При отсутствии возможности постоянного наблюдения за больным объем инфузий составляет 3–6 л в день, при непрерывном наблюдении — до 10 л в день.
  3. При сохраненном диурезе (свыше 20 мл/ч) добавляют введение 15% раствора маннитола со скоростью 10 мл/ч. Маннитол увеличивает почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации, устраняет гиповолемию, «убирает» свободные радикалы. Однако в фазе развернутой ОПН на фоне резкого снижения диуреза и устраненной гиповолемии более безопасно применение петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида, буметанида).
  4. Гиповолемию предупреждают «агрессивной инфузионной терапией» — объем вводимой жидкости — не менее 10 л в день (нельзя применять растворы, содержащие калий или лактат).
Почти половина назначенного натрия переливается в виде бикарбоната, что позволяет устранить ацидоз, предупредить блокаду почечных канальцев миоглобиновыми цилиндрами и кристаллами мочевой кислоты, снизить риск гиперкалиемии. Единственный недостаток раствора — уменьшение уровня ионов кальция в сыворотке. Аллопуринол рекомендован для снижения скорости продукции мочевой кислоты, а также для ограничения повреждений клеток свободными радикалами. Пентоксифиллин увеличивает капиллярный кровоток, снижает адгезивные свойства нейтрофилов и выработку цитокинов. Лечение гиперкалиемии начинают при уровне сывороточного калия более 6 ммоль/л (угрожающие жизни уровни — 7 и более ммоль/л). Хотя консервативные мероприятия позволяют переместить калий из внеклеточного во внутриклеточное пространство, при нарушении выделительной функции почек они дают временный эффект, поэтому стойкая и быстро нарастающая гиперкалиемия — показание для экстренного гемодиализа. Гипокальциемия обычно не требует коррекции, поскольку последняя повышает риск образования внутримышечных депозитов кальция. Показание для устранения гипокальциемии — появление судорожной готовности у больного.   Причины травматического рабдомиолиза:
  • физические (травмы, чрезмерные мышечные нагрузки при эпилептических приступах, психической ажитации,      алкогольном делирии, столбняке, астматическом статусе,        передозировке экстази, амфетамина);
  • окклюзия, гипоперфузия мышечных сосудов;
  • электрическое воздействие (высоковольтная      электротравма, поражение молнией);
  • гипертермия (высокая температура окружающей среды,           сепсис, злокачественный нейролептический синдром и др.).

Причины нетравматического рабдомиолиза:

  •  метаболические миопатии (болезнь Мак-Ардла,            дефицит ферментов дыхательной цепи митохондрий,           недостаточное содержание карнитинпальмитоилтранс-           феразы, миоаденилатдезаминазы и фосфофруктокиназы);
  •  лекарства и токсины (вещества в табл. 1, яды некоторых мей и насекомых, отравление рыбой «буффало»,     налимом и мясом перепела);
  • инфекции (пиомиозит, легионеллез, туляремия, сальмо            неллез, малярия, грипп, герпес, ВИЧ, вирусы Коксаки и др.);
  • электролитные нарушения (гипокалиемия, гипокальциемия, гипофосфатемия; гипо- и гипернатриемия, гиперосмолярные состояния);
  • эндокринные расстройства (гипотиреоидизм, диабетическая кома с электролитными нарушениями, дерматомиозит).
  Табл. 1. Вещества, вызывающие рабдомиолиз, и обусловленные ими механизмы мышечного повреждения  
Вещества   Сдавление тканей   Миотоксический эффект   Гипокалиемия   Дополнительные механизмы повреждения  
Алкоголь   +   +   +   Гипофосфатемия  
Амфетамин         Возбуждение  
Амфотерицин В       +    
Антималярийные препараты   +      
Окись углерода   +       Дефицит энергии, гипоксия  
Депрессанты ЦНС   +        
Кокаин         Гипертермия, возбуждение  
Колхицин     +      
Кортикостероиды     +      
Диуретики       +    
Экстази         Возбуждение  
Фибраты     +      
Ингибиторы гидроксиметилглутарил СоА-редуктазы     +      
Героин   +   +      
Изониазид     +      
Слабительные средства       +    
Лакрица (корень солодки)       +    
Опиаты   +        
Фенциклидин   +       Возбуждение, судороги  
Зидовудин     +      
  Материал предназначен для врачей скорой медпомощи, анестезиологов-реаниматологов, травматологов-ортопедов, хирургов, нефрологов, урологов, терапевтов

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.