Как лечить аневризмы сосудов головного мозга

Аневризмы сосудов головного мозга — основная причина нетравматического субарахноидального кровоизлияния (САК). В 85% случаев внутричерепное кровотечение обусловлено именно разрывом артериальной аневризмы (АА) — чаще у пациентов 30–50 лет. В Беларуси заболеваемость идиопатическим САК составляет 14,5 на 100 000 населения в год.

Ангиограмма, выполненная из левой позвоночной артерии: выявляется гигантская аневризма основной артерии, ослабленное контрастирование задних мозговых артерий

За какие маски прячется…

 Аневризма — местное увеличение просвета артерии из-за изменения или повреждения ее стенки. Под действием повышенного АД патологический участок сосуда расширяется и выпячивается; постепенно аневризма увеличивается и в момент физической или эмоциональной нагрузки разрывается. Происходит внутричерепное кровоизлияние — геморрагический инсульт. Небольшое кровоизлияние может протекать с головной болью, тошнотой, температурой, ломотой в позвоночнике, конечностях (как при гриппе). Через 5–7 дней человек вроде бы выздоравливает. Но улучшение мнимое: внутри образуются рубцы и спайки, оболочки мозга воспаляются, появляются головные боли, судорожные (эпилептические) приступы. Неосложненные формы аневризматического САК — это хамелеоны, прячущиеся под масками ОРЗ, мигрени, радикулита, менингита, гипертонического криза, психического заболевания, интоксикации.

…истинное лицо

Однако чаще САК начинается с резкой головной боли, затем наступает состояние оглушения, вплоть до комы. Нарушаются движения, речь, чувствительность; периодически возникают судорожные приступы, расстраиваются жизненно важные функции (дыхание, кровообращение). Потому что из-за внутричерепного кровоизлияния головной мозг сдавливается и смещается. При первом эпизоде САК погибает 40–60% больных. В 2 недели после разрыва аневризмы кровотечения повторяются у 15–20% пациентов, у 50% рецидив наступает в течение 6 месяцев. Если причина катастрофы — аневризма — сохраняется, то каждое последующее кровоизлияние приближает уход из жизни…

 Когда спешить к специалисту

Магнитно-резонансное или компьютерно-томографическое исследование сосудов помогает заподозрить аневризму в 98% случаев, в т. ч. до разрыва. Наиболее точный метод диагностики — дигитальная (цифровая) субтракционная ангиография. Она выполняется в специализированных клиниках (5-й ГКБ Минска — базе нейрохирургического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, 9-й ГКБ и БСМП столицы, во всех облбольницах) под местным обезболиванием, а при необходимости — с анестезиологическим сопровождением. Раннее обращение к специалисту предупреждает кровоизлияние, а также исключает повторные. Повод к обследованию — частая головная боль, иногда сопровождающаяся онемением или слабостью конечностей, гипертоническая болезнь, двоение в глазах, снижение остроты зрения хотя бы на один глаз, наличие у близких родственников аневризматической болезни мозга.

Лечение микрохирургическое…

Консервативная терапия (таблетки или внутривенные уколы) не исцелит от аневризмы и не предупредит кровоизлияние.

Самый распространенный метод — микрохирургический.

Открытые вмешательства выключают аневризму из кровотока, при этом сохраняется проходимость несущего и окружающих сосудов, кровь удаляется из субарахноидального пространства. Шейка аневризмы пережимается пружинной клипсой, похожей на прищепку. Такие операции проводятся в нейрохирургических отделениях 5-й ГКБ и БСМП Минска, Минской ОКБ. Летальность после них в остром периоде кровоизлияния в специализированных центрах составляет 8–16%, а в т. н. холодном (через месяц после него) — не более 3%. В нейрохирургических отделениях 5-й ГКБ Минска — 4,5–6,8% (в зависимости от локализации и размера аневризмы).

…и эндоваскулярное

В 1973 г. нейрохирург Федор Сербиненко выполнил первую окклюзию полости аневризмы базилярной артерии с помощью оригинального разделяемого баллон-катетера. Эта операция стала отправной точкой в развитии эндоваскулярных методов.

 Появились более совершенные внутрисосудистые катетеры с антитромботическим покрытием, микроспирали различных форм, размеров и механизмов их отделения (механическим, гидравлическим, электролитическим) от средств доставки; разработаны новые изолирующие устройства — стенты для выключения аневризмы из кровотока.

Наш опыт

Три года назад мы начали эндоваскулярное лечение аневризм сосудов головного мозга в РНПЦ неврологии и нейрохирургии.

Отдаем предпочтение этому методу в следующих случаях:

  •  труднодоступная для микрохирургии локализация или прогноз серьезных осложнений прямого вмешательства (аневризмы кавернозного отдела внутренней сонной артерии, вертебробазилярного бассейна, параклиноидные);
  •  фузиформные или расслаивающиеся, гигантские аневризмы;
  • у лиц пожилого возраста (старше 75 лет);
  • у пациентов в тяжелом состоянии (III–IV степень по шкале Hunt–Hess);
  • если клипировать аневризму при открытой операции не удалось.

За 3 года выполнено 107 вмешательств у 93 пациентов. В большинстве случаев аневризмы были труднодоступны и недоступны для прямого вмешательства. У 41 больного — в вертебро-базилярном бассейне, у 35 — в параклиноидном, а также в офтальмическом сегментах внутренней сонной артерии, у 12 — множественные аневризмы (2 и более). 5 пациентам внутрисосудистые вмешательства проведены после прямых операций, в ходе которых клипировать аневризму не удалось. У 23 больных аневризмы гигантских размеров, у 2 — фузиформные, у 3 сочетались с артерио-венозными мальформациями головного мозга и у 1 — со спонтанной диссекцией внутренней сонной артерии (при этом в один или несколько этапов выполнялись комбинированные эндовас- кулярные вмешательства).

 У части больных за одно эндоваскулярное вмешательство не удавалось тотально выключить аневризму из кровотока, тогда делались повторные. Применяем основные методики внутрисосудистых операций при данной патологии. Стационарная окклюзия несущей артерии выполнена в 5 случаях (при хорошо развитом коллатеральном кровоснабжении соответствующего артериального бассейна); смоделирован кровоток благодаря установке стента в просвете артерии в области шейки аневризмы у 11 больных.

При аневризмах с широкой шейкой для предотвращения выпадения микроспиралей в просвет несущей артерии используем ассистирующие методики: установку стента в проекции шейки аневризмы с заполнением мешка аневризмы микроспиралями и без (12 таких операций у 9 больных), технику баллонной ассистенции, или баллонного ремоделирования, т. е. временное раздутие баллона в просвете артерии в области шейки (17 операций).

Грозное осложнение САК — артериальный спазм, вызывающий тяжелейшие ишемические проб- лемы (инфаркт мозга). Во время эндоваскулярного вмешательства можно значительно уменьшить эти проявления, используя баллонную (механическую) ангиопластику и химиоангиопластику (вводятся спазмолитические препараты).

Операции выполняем доступом через бедренную артерию, под эндотрахеальным наркозом. Большинство больных не нуждаются в реанимационном пособии после вмешательства и выписываются на амбулаторное лечение на 3–6-е сутки.

Стандартно в первую очередь применяем трехмерные (3D) спирали: сначала армируем стенки аневризмы, затем ее оставшуюся часть концентрически заполняем двухмерными спиралями, с постепенным уменьшением их размеров. Количество и размер спиралей хирург определяет в ходе операции; необходимо заводить их до полной окклюзии аневризмы (при контрольной ангиографии нет контрастирования ее частей). Как правило, это удается сделать при заполнении спиралями 25–30% ра- счетного объема аневризмы.

 

Пациентка К., 54 года. На фоне повышения АД внезапно почувствовала острейшую головную боль, появились тошнота, рвота. Принимала обезболивающие и антигипертензивные препараты — без существенного эффекта. Утром следующего дня развился генерализованный судорожный приступ.

Госпитализирована в неврологическое отделение 5-й ГКБ Минска. На КТ головного мозга выявлено массивное кровоизлияние в субарахноидальное пространство и желудочковую систему. После церебральной ангиографии диагностирована большая мешотчатая аневризма параклиноидного отдела левой внутренней сонной артерии.

Женщина переведена в нейрохирургическое отделение. Выполнена субтотальная эмболизация мешка аневризмы микроспиралями. При контрольной ангиографии через год отмечено частичное заполнение мешка аневризмы. При повторном эндоваскулярном вмешательстве установлен стент в области шейки аневризмы, дополнительно введены микроспирали в заполняемую часть мешка аневризмы до тотального выключения из кровотока. К. выписана на 4-й день в удовлетворительном состоянии.

Пациент Н., 22 года. Почувствовал резкую головную боль, головокружение, потерял сознание. Госпитализирован в неврологическое отделение патологии сосудов головного мозга 5-й ГКБ Минска. Выявлена гигантская аневризма основной артерии. Выполнена эндоваскулярная операция: установлен стент в проекции шейки аневризмы. Сразу отмечено резкое замедление кровотока в мешке аневризмы. Контрольная ангиография через 6 месяцев показала, что он не заполняется, улучшилось наполнение артерий вертебро-базилярного бассейна, по данным МРТ размеры тромбированной аневризмы уменьшились, есть значительный регресс объемного воздействия на стволовые структуры мозга.

…Эндоваскулярные операции при аневризмах сосудов головного мозга позволяют помочь пациентам, ранее считавшимся неоперабельными; значительно улучшают результаты лечения при гигантских, фузиформных и труднодоступных для прямого вмешательства аневризмах.

Преимущества внутрисосудистых операций — малоинвазивность, высокая эффективность. Они — альтернатива прямому хирургическому вмешательству для пациентов в тяжелом состоянии, а также для пожилых людей с сопутствующей соматической патологией.

Материал рассчитан на врачей — неврологов, нейро- и рентгеноэндоваскулярных хирургов.


Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.