Факторы инфаркта мозга (ИМ): знать и управлять

Приказом Минздрава от 09.09.2011 № 878 утверждена Инструкция по профилактике инфаркта мозга и транзиторных ишемических атак. В Беларуси инфаркт мозга (далее — ИМ) является одной из основных причин смертности и инвалидизации населения, имеет тенденцию к омоложению и возрастанию частоты среди лиц трудоспособного возраста.


(Окончание. Начало в «МВ» от 9 февраля 2012 г. № 6.)

Вторичная профилактика атероэмболического варианта ИМ:
В восстановительном периоде в течение 1-го года проводится осмотр невролога — 1 раз в месяц. Обязательные методы: УЗДГ БЦА, ЭКГ, общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, уровень холестерина в сыворотке крови — 1 раз в год.
В последующие годы осмотр невролога — 2 раза в год. Обязательные методы: УЗДГ БЦА, ЭКГ, общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, уровень холестерина в сыворотке крови — 1 раз в год.
При стенозировании БЦА до 50% длительно назначается аспирин в дозе 50–325 мг/сут., или комбинация аспирина 25 мг и дипиридамола 200 мг 2 раза в день, или клопидогрель 75 мг в сутки. Выбор антиагреганта зависит от индивидуальной переносимости, наличия факторов риска (ФР) и толерантности к лексредствам.
Пациентам с симптоматическим гемодинамически значимым (свыше 60%) стенозом экстракраниальных и интракраниальных артерий и развившимся эмболическим ИМ длительно назначается варфарин с целевым MHO 2,0–3,0.
При наличии 2 эмболических ФР (гемодинамически значимый стеноз БЦА и кардиоэмболия, гемодинамически значимый стеноз БЦА и облитерирующий атеросклероз нижних конечностей) возможно назначение варфарина в сочетании с аспирином с целевым MHO 2,0–3,0.
При ИБС, увеличении уровня холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) показан прием статинов.
Вторичная профилактика кардиоэмболического варианта ИМ с высоким и умеренным риском повтора:
В восстановительном периоде пациентам с доказанным кардио-
эмболическим ИМ и высоким риском рецидива (ФП, острый и отдаленный периоды трансмурального инфаркта миокарда, тромбоз левого предсердия) в течение 1-го года рекомендует-ся осмотр невролога — 1 раз в
4 месяца. Обязательные методы:
MHO — 1 раз в месяц, ЭКГ, общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, уровень холестерина в сыворотке крови, осмотр окулиста — 1 раз в год.
В течение второго года после перенесенного ИМ показан осмотр невролога — 1 раз в 6 месяцев. Обязательные методы: ЭКГ, MHO — 1 раз в месяц, общий анализ крови и мочи, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением уровня холестерина в сыворотке крови — 1 раз в год.
Данной группе лиц назначается варфарин длительно с целевым MHO 2,0–3,0. Пациентам с искусственными клапанами сердца рекомендуется длительная антикоагулянтная терапия с целевым MHO 2,5–3,5 или выше. Больным с механическими искусственными клапанами сердца, у которых ИМ или системная эмболия развились, несмотря на адекватную терапию антикоагулянтами, целесообразно дополнительное назначение аспирина в дозе 75–100 мг/сут. для поддержания значения MHO 3,0 (2,5–3,5) при условии отсутствия в анамнезе указаний на высокий риск кровотечений (желудочные геморрагии, варикозное расширение вен пищевода или другие известные причины повышенного риска кровотечения, коагулопатии).
При наличии 2 эмболических ФР (кардиоэмболия в сочетании с облитерирующим атеросклерозом сонных артерий, кардиоэмболия и гемодинамически значимый стеноз сонных артерий) рекомендуется комбинация варфарина и 50 мг аспирина с целевым MHO 2,0–3,0. В случае непереносимости антикоагулянтов показан аспирин, или комбинация аспирина 25 мг и дипиридамола 200 мг 2 раза в день, или клопидогрель 75 мг в сутки. Выбор лексредства зависит от индивидуальной переносимости и толерантности. Не рекомендуется назначение комбинации аспирина и клопидогреля ввиду высокого риска кровотечений.
Пациентам с ИМ или транзисторными ишемическими атаками (ТИА) на фоне острого инфаркта миокарда, осложненного формированием пристеночного тромба левого желудочка, подтвержденного данными ЭХО-КГ или другим методом визуализации, показана терапия варфарином (целевое значение MHO 2,5; допустимый
диапазон 2,0–3,0) не менее 3 мес.
Для профилактики повторного ИМ пациентам, страдающим кардиомиопатией, рекомендуется варфарин (MHO 2,0–3,0), при его непереносимости — аспирин
(75 мг/сутки), или клопидогрель (75 мг/сутки), или комбинация аспирина 25 мг 2 раза в сутки и дипиридамола 200 мг 2 раза в сутки. Выбор лексредства зависит от индивидуальной переносимости и толерантности.
При увеличении уровня холестерина, ЛПНП показан прием статинов.
Вторичная профилактика кардиоэмболического варианта ИМ с низким риском повтора:
В восстановительном периоде в течение 1-го года рекомендован осмотр невролога — 1 раз в 3 месяца. Обязательные методы: ЭКГ, общий анализ крови и мочи, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением уровня холестерина в сыворотке крови — 1 раз в 6 месяцев.
В последующие годы осмотр невролога — 1 раз в 6 мес. Обязательные методы: MHO — 1 раз в месяц, общий анализ крови и мочи, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением уровня холестерина в сыворотке крови.
Назначается длительно аспирин в дозе 50–325 мг/сут., или комбинация аспирина 25 мг и дипиридамола 200 мг 2 раза в день, или клопидогрель 75 мг в сутки. Выбор лексредства зависит от индивидуальной переносимости и толерантности.
При увеличении уровня холестерина, ЛПНП показан прием статинов.
Вторичная профилактика гемодинамического варианта ИМ:
В восстановительном периоде в течение 1-го года осмотр невролога — 1 раз в 1 месяц. Обязательные методы: холтеровское мониторирование ЭКГ и АД — 1 раз в 6 месяцев, общий анализ крови и мочи, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением уровня холестерина в сыворотке крови — 1 раз в
6 месяцев.
В последующие годы осмотр невролога — 1 раз в 4 месяца.
Обязательные методы: ЭКГ, общий анализ крови и мочи, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением уровня холестерина в сыворотке крови — 1 раз в 6 месяцев.
Пациентам с перенесенным гемодинамическим ИМ длительно назначается аспирин в дозе 50–325 мг/сут. При непереносимости высоких доз аспирина может быть назначена комбинация аспирина 50 мг и дипиридамола 200 мг 2 раза в день. При непереносимости аспирина можно использовать дипиридамол 200 мг 2 раза в день.
Показана адекватная коррекция артериальной и ортостатической гипотензии с назначением лексредств группы вазопрессорного действия (донперидон, другие алкалоиды спорыньи).

Вторичная профилактика лакунарного ИМ

Вторичная профилактика лакунарного ИМ при церебральной микроангиопатии:
В восстановительном периоде в течение 1-го года осмотр невролога — 1 раз в 4 месяца. Обязательные методы: ЭКГ, общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением холестерина
и креатинина в сыворотке крови — 1 раз в год.
В последующие годы — осмотр невролога 1 раз в 6 месяцев. Обязательные методы: УЗДГ БЦА с обязательным определением резерва кровотока, ЭКГ, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови
с определением холестерина в сыворотке крови — 1 раз в год.
Если в патогенезе лакунарного ИМ ведущая роль принадлежит микроангиопатии (гипертензионной, диабетической, алкогольной, при хронических обструктивных легочных заболеваниях, ХПН), в качестве вторичной профилактики рекомендуется длительный прием аспирина в дозе 50–325
мг/сут. При непереносимости высоких доз аспирина может быть назначена комбинация аспирина
50 мг и дипиридамола 200 мг 2 раза
в день. При непереносимости аспирина рекомендуется использование дипиридамола 200 мг 2 раза
в день. Большое внимание следует уделять подбору адекватной схемы гипотензивной терапии.
При признаках атеросклероза и/или ИБС, увеличении уровня холестерина, ЛПНП показан прием статинов.
Вторичная профилактика лакунарного ИМ эмболического генеза:
В восстановительном периоде в течение 1-го года проводится осмотр неврологом — 1 раз в 4 месяца. Обязательные методы: консультация окулиста, УЗДГ БЦА — 1 раз в год, MHO — 1 раз в месяц, ЭКГ, общий анализ крови и мочи, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением уровня холестерина в сыворотке крови — 1 раз в год.
На второй год осмотр невролога — 1 раз в 6 месяцев. Обязательные методы: УЗДГ БЦА, ЭКГ, общий анализ крови и мочи, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением уровня холестерина в сыворотке крови — 1 раз в год, MHO — 1 раз в месяц.
Пациентам с кардиоэмболическим лакунарным ИМ и высоким риском рецидива (фибрилляция предсердий, острый и отдаленный периоды трансмурального инфаркта миокарда, тромбоз левого предсердия) или при гомолатеральном стенозирующем атеросклерозе БЦА 50–70% назначается варфарин длительно с целевым MHO 2,0–3,0. Больным с искусственными клапанами сердца рекомендуют длительную антикоагулянтную терапию с целевым MHO 2,5–3,5 или выше. При наличии
2 эмболических факторов (кардиоэмболия в сочетании с облитерирующим атеросклерозом сонных артерий, кардиоэмболия и гемодинамически значимый стеноз сонных артерий) возможно назначение комбинации варфарина и 50 мг аспирина с целевым MHO 2,0–3,0.
При противопоказаниях к варфарину назначают аспирин в дозе 50–325 мг/сут., или комбинацию аспирина 25 мг и дипиридамола 200 мг 2 раза в день, или клопидогрель 75 мг в сутки. Выбор препарата
зависит от индивидуальной переносимости, наличия ФР, толерантности.
При признаках атеросклероза и/или ИБС, увеличении уровня холестерина, ЛППН показан прием статинов.
Вторичная профилактика ИМ по типу гемореологической микроокклюзии:
В восстановительном периоде в течение 1-го года осуществляется осмотр неврологом — 1 раз в 3 месяца. Обязательные методы: ЭКГ, общий анализ крови и мочи, MHO, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением уровня холестерина в сыворотке крови — 1 раз в 6 месяцев.
В последующие годы — осмотр невролога 1 раз в 6 месяцев. Обязательные методы: УЗДГ БЦА, ЭКГ, MHO, общий анализ крови и мочи, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением уровня холестерина в сыворотке крови — 1 раз в год.
Для вторичной профилактики рекомендуется длительный прием аспирина в дозе 50–325 мг/сут., или комбинация аспирина 25 мг и дипиридамола 200 мг 2 раза в день, или клопидогрель 75 мг в сутки. Выбор лексредства зависит от индивидуальной переносимости, наличия ФР, толерантности. При недостаточной эффективности с учетом показателей MHO может быть назначен варфарин с целевым MHO 2,0–3,0.
При признаках атеросклероза и/или ИБС, увеличении уровня холестерина, ЛПНП показан прием статинов.

Вторичная профилактика ИМ при других причинах инсульта

Антифосфолипидный синдром. Если у пациентов с криптогенным ИМ или ТИА выявлены кардиолипиновые антитела, то им следует в качестве профилактической меры назначить антиагреганты: аспирин в дозе 50–325 мг/сут., или комбинацию аспирина 25 мг и дипиридамола 200 мг 2 раза в день, или клопидогрель 75 мг в сутки в зависимости от индивидуальной переносимости препарата, наличия других ФР и толерантности к нему. Пациентам с ИМ или ТИА, у которых диагностирован антифосфолипидный синдром, целесообразно назначать варфарин с целевым значением MHO 2,0–3,0.
Диссекция экстракраниальных артерий. Перенесшим ИМ или ТИА вследствие расслоения экстракраниальных отделов сонных или позвоночных артерий следует назначать антитромботическую терапию
длительностью 3–6 мес. При развитии повторных ТИА или ИМ из-за расслоения экстракраниальных отделов сонных или
позвоночных артерий, несмотря на проводимую оптимальную антитромботическую терапию, показана эндоваскулярная ангиопластика (стентирование).
Наследственные тромбофилии. Необходимо исключить тромбоз глубоких вен нижних конечностей, при наличии которого показан короткий или длительный прием антикоагулянтов (в зависимости от выраженности клинических проявлений и уровня гематологических показателей). При отсутствии венозного тромбоза пациентам с наследственной тромбофилией следует назначать антикоагулянты, а при их непереносимости — антиагреганты. В случаях спонтанных церебральных венозных тромбозов может быть показана длительная терапия антикоагулянтами.
Тромбоз церебральных венозных синусов. Пациентам с острым тромбозом церебральных венозных синусов целесообразно назначить варфарин не менее чем на
3 месяца с последующей длительной терапией антиагрегантами.
Серповидноклеточная анемия. Рекомендуется длительный прием анти-агрегантов и контроль других ФР. Дополнительно для профилактики острой церебральной ишемии для снижения показателя гемоглобина S (до 30–50% от общего показателя гемоглобина) показаны регулярные переливания крови, применение гидроксимочевины.
Беременность. Женщинам с высоким риском церебральной тромбоэмболии (гиперкоагуляция, механические сердечные клапаны) назначают нефракционированный гепарин (НФГ) в течение всего срока беременности подкожно в соответствующей дозе каждые 12 часов с мониторингом активированного частичного тромбопластинового времени; низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в течение всего периода беременности с мониторингом показателя антифактора Ха; НФГ или НМГ до 13-й недели с последующим переходом на варфарин до середины 3-го триместра беременности и возобновление терапии НФГ/НМГ вплоть до родов.
При умеренном и низком риске церебральной тромбоэмболии беременным с ИМ или ТИА в анамнезе возможно лечение НФГ или НМГ в течение 1-го триместра с последующим переходом на прием аспирина в низкой дозе — 75 мг/сут. в течение всей беременности.

Применение
интервенционных методов

Клинически значимый (симптомный) стеноз экстракраниальных отделов сонных артерий. Пациентам с выраженным (70–99%) гомолатеральным стенозом сонной артерии, степень которого оценивается по результатам катетерной ангиографии или неинвазивных исследований по сравнению с просветом дистальной к стенозу части артерии, в течение последних 6 месяцев перенесшим ТИА или ИМ, с хорошим функциональным исходом, рекомендовано проведение КЭА при условии, что оценочный риск осложнений, возникших в раннем послеоперационном периоде, и смертности не превысит 6%.
Пациентам с умеренным (50–69%) гомолатеральным стенозом сонной артерии, в течение последних 6 месяцев перенесшим ТИА или ИМ, рекомендовано проведение КЭА с учетом возраста, пола и сопутствующих заболеваний, если оценочный риск осложнений, возникших в раннем послеоперационном периоде, и смертности не превысит 3%. При стенозе сонной артерии менее 50% проведение КЭА или каротидная ангиопластика и стентирование (далее — КАС) не показаны.
При отсутствии противопоказаний к ранней реваскуляризации следует проводить КЭА безотлагательно в течение 2 недель после перенесенных ТИА или ИМ.
У пациентов со средним риском хирургических осложнений в качестве альтернативы КЭА рассматривается КАС, а у лиц с высоким риском хирургических осложнений КАС предпочтительнее.
Целесообразен выбор КЭА по отношению к КАС у больных с плотными кальцинированными атеросклеротическими бляшками и при неблагоприятной для эндоваскулярного вмешательства артериальной анатомии.
Целесообразен выбор КАС по отношению к КЭА, когда реваскуляризация показана пациентам с неблагоприятной для артериальной хирургии анатомией шеи (проксимальное или устьевое поражение ОСА, эшелонированное поражение ВСА (>3 см выше бифуркации), высокая бифуркация (С2 и выше), короткая шея).
При наличии симптомов выраженного (более 70%) каротидного стеноза, труднодоступного для хирургического лечения, и сопутствующих заболеваний, значительно повышающих риск оперативного вмешательства, или специфических состояний (стеноз, вызванный действием радиации, или рестеноз после КЭА, стеноз после расслоения внутренней сонной артерии (далее — ВСА), стеноз вследствие фибромускулярной дисплазии, стеноз вследствие артериита, в т. ч. болезни Токаясу, сочетание с окклюзией противоположной ВСА, наличие ложной аневризмы) следует рассмотреть возможность проведения КАС.
Каротидная реваскуляризация не рекомендуется пациентам с тотальной хронической окклюзией
целевой сонной артерии; с выраженной инвалидизацией, обусловленной инфарктом головного мозга, препятствующим восстановлению функционального состояния.
Пациентам с симптомной экстракраниальной окклюзией сонных артерий рекомендовано наложение экстра-интракраниального микроанастомоза в случаях выраженного снижения резерва церебрального кровотока в заинтересованных бассейнах среднемозговой артерии по данным ТКД и после детального исследования мозга и сосудов методами дигитальной субтракционной ангиографии, МРТ, MP-ангиографии, спиральной КТ-перфузии.
До, во время и в течение 3 месяцев после КЭА или КАС пациенты должны получать комбинированную антиагрегантную терапию: клопидогрель 75 мг и аспирин 50–325 мг/сут. В дальнейшем переводятся на длительный прием аспирина в дозе 50–325 мг/сут.
Кратность наблюдения неврологом после хирургического вмешательства в течение 1-го года —
1 раз в 3 месяца, в последующие — 1 раз в 6 месяцев. Обязательные методы: консультация окулиста, УЗДГ БЦА, ТКД с определением резерва кровотока, ЭКГ, общий
анализ крови и мочи, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением уровня холестерина в сыворотке крови — 1 раз в год.
Клинически значимый (симптомный) стеноз позвоночных артерий. Рекомендуется подбор оптимальной схемы медикаментозной терапии, которая включает антиагреганты, статины и модификацию ФР. Возможность эндоваскулярного или хирургического лечения пациентов со стенозом позвоночной артерии может быть рассмотрена в случае, если на фоне проводимого адекватного профилактического лечения (антиагреганты, статины, модификация ФР) сохраняются симптомы вертебробазилярной недостаточности.
Клинически значимый (симптомный) стенозирующий атеросклероз внутричерепных артерий. Перенесшим ИМ или ТИА, обусловленные стенозом крупных внутричерепных артерий до 50–99%, предпочтительнее назначать аспирин в дозе 50–325 мг/сут. вместо варфарина. Должны поддерживаться целевой уровень АД не менее
140/90 мм рт. ст. и общий уровень холестерина ниже 5,2 ммоль/л.
Необходимость ангиопластики и стентирования для пациентов с ИМ или ТИА, обусловленными 60–99% стенозом крупных внутричерепных артерий, в настоящее время изучается. Данной группе рекомендуется наложение экстра-интракраниального анастомоза.

Модификация факторов риска у пациентов, перенесших ИМ или ТИА

Артериальная гипертензия. Всем перенесшим ИМ или ТИА (как с сопутствующей АГ, так и без данных о повышении АД в анамнезе) для профилактики повторного ИМ и предупреждения других сердечно-сосудистых осложнений показано снижение АД. Целевой уровень и степень уменьшения АД устанавливаются строго индивидуально.
Коррекция образа жизни напрямую ассоциирована со снижением АД, являясь важной частью комплексной гипотензивной терапии. Для снижения АД показано ограничение потребления соли; коррекция массы тела; соблюдение диеты, богатой фруктами, овощами и нежирными молочными продуктами; регулярные аэробные физические нагрузки и исключение алкоголя.
Выбор гипотензивных лекарств для достижения целевого уровня АД осуществляется индивидуально.
Сахарный диабет. При лечении пациентов с СД, перенесших ИМ или ТИА, рекомендовано следовать существующим рекомендациям относительно контроля гликемии и целевых значений АД.
Дислипидемия. Перенесшим ИМ или ТИА с признаками церебрального атеросклероза (уровень ЛПНП выше 2,59 ммоль/л), но без клинических проявлений ИБС для снижения риска инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний рекомендована терапия лексредствами группы статинов. Целесообразно снижение
уровня ЛПНП на 50% или достижение целевого уровня ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л. Пациентам с сопутствующей гиперхолестеринемией или ИБС назначают лексредства группы статинов вместе с коррекцией образа жизни. При низком уровне ЛПВП может быть назначена никотиновая кислота.
Курение. Всем перенесшим ИМ или ТИА следует настоятельно рекомендовать отказаться от курения, а также избегать пассивного курения. Для лечения табачной зависимости показана консультация нарколога с применением эффективных средств и методов для оказания помощи в отказе от табачной зависимости.
Употребление алкоголя. Злоупотребляющим алкоголем следует полностью отказаться от него.
Физическая активность. Пациентам с легким неврологическим дефицитом (легким двигательным либо смешанным моно- или гемипарезом, атаксией, изолированным легким бульбарным синдромом, изолированной легкой моторной афазией и др.) рекомендованы упражнения средней интенсивности (достаточные, чтобы человек вспотел или повысилась частота сердечных сокращений) длительностью до 30 мин. 1–3 раз в неделю — например, ходьба, занятия на велотренажере. При наступлении инвалидности вследствие ИМ рекомендуется консультация врача-реабилитолога для оптимизации физических нагрузок.


Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.