Факторы инфаркта мозга: знать и управлять

Приказом Минздрава от 09.09.2011 № 878 утверждена Инструкция по профилактике инфаркта мозга и транзиторных ишемических атак. В Беларуси инфаркт мозга (далее — ИМ) является одной из основных причин смертности и инвалидизации населения, имеет тенденцию к омоложению и возрастанию частоты среди лиц трудоспособного возраста. Основная мера по снижению заболеваемости и смертности ИМ — организация первичной и вторичной его профилактики, основанной на выявлении прогностических факторов риска (далее — ФР) и их оценке. Это обеспечивает составление
индивидуальных программ профилактики, включающих терапевтические мероприятия и коррекцию образа жизни (отказ от вредных привычек, рациональное питание, оптимальный двигательный режим, нормализация веса и т. д.).

Патогенетическая классификация
подтипов ишемического инсульта и факторов риска


Патогенетические подтипы ИМ (согласно критериям TOAST и по данным Национального центра неврологии РАМН):

 Подтип инсульта  Механизм формирования
 Атеротромботический  Возникает при уменьшении или полной окклюзии кровотока в результате локального тромбообразования в русле экстра-
или крупных интракраниальных артерий, обусловленного как изъязвлением и нестабильностью атеросклеротических бляшек, так и атеросклеротическим стенозированием артерий
 Кардиоэмболический
 Возникает при отрыве тромба из сердца при патологии его камер, клапанов сердца, парадоксальной кардиальной эмболии
 Гемодинамический   Возникает при глобальной гипоперфузии мозга, обусловленной резким снижением артериального давления и малым
объемом циркулирующей крови
 Лакунарный
 Малые (менее 15 мм в диаметре) глубинные очаги инфаркта мозга, формирующиеся в результате окклюзии одной
из пенетрирующих артерий и со временем разрешающиеся в небольшие кисты — лакуны
 Гемореологическая микроокклюзия  Развивается при изменении реологических свойств крови, приводящем к окклюзии церебрального микроциркуляторного русла
 Другие редкие причины
инфаркта мозга
 Диссекция крупных экстракраниальных артерий, антифосфолипидный синдром, тромбоз церебральных венозных синусов, обратимый и необратимый вазоспазм
 Криптогенный   Причину инсульта установить не удается в связи с отсутствием факторов риска

Транзиторные ишемические атаки (далее — ТИА) — преходящий неврологический дефицит, который обусловлен очаговой ишемией головного мозга, не сопровождается развитием ИМ и регрессирует в течение 24 часов.

Факторы риска ИМ

Не различаются у ИМ и ТИА. Выделяют модифицируемые, потенциально модифицируемые и немодифицируемые.
Модифицируемые — это заболевания, патологические состояния и патологические воздействия, которые можно полностью устранить или существенно снизить их влияние после терапевтических мероприятий, выполнения медицинских рекомендаций и коррекции образа жизни. К ним относятся артериальная гипертензия; курение; употребление алкоголя; сахарный диабет; фибрилляция предсердий; дислипидемия; заболевания сердца, связанные с повышенным риском ИМ (патология клапанов сердца, нестабильная стенокардия, стенокардия при ИБС, острый период инфаркт миокарда); асимптомный стеноз брахиоцефальных артерий; серповидноклеточная анемия; оральная контрацепция препаратами с высоким содержанием эстрогенов; постменопаузная эстрогензамещающая терапия; недостаточная физическая активность; ожирение; особенности диеты и питания.
Потенциально модифицируемые — заболевания и патологические состояния, которые поддаются частичной коррекции и снижению степени их влияния после терапевтических воздействий, выполнения медицинских рекомендаций
и коррекции образа жизни. К ним относятся: мигрень; метаболический синдром; наркомания; апноэ во сне; гипергомоцистеинемия; хронические инфекции и воспалительные процессы.
Немодифицируемые — это физио-логические состояния, не поддающиеся коррекции (пожилой возраст; пол; малый вес при рождении; наследственная предрасположенность).

Коррекция модифицируемых факторов риска

Артериальная гипертензия (далее — АГ). Контроль артериального давления (далее — АД) и его нормализация являются одной из наиболее эффективных мер снижения риска развития ИМ. Рекомендуется обязательное измерение АД при профосмотрах, диспансерных посещениях и первичных обращениях пациента за медпомощью в организациях здравоохранения.
Предельно допустимый уровень АД среди общей популяции не должен превышать 140/90 мм рт. ст.; у пациентов с сахарным
диабетом или ХПН — не выше 130/80 мм рт. ст. Наиболее безопасным для людей старше 75 лет считается диапазон 140–150/90–80 мм рт. ст. Такие показатели позволяют избежать неблагоприятных ортостатических реакций и одновременно поддержать оптимальный уровень кровоснабжения мозга. Нормализация АД достигается за счет изменения образа жизни, отказа от вредных привычек, подбора гипотензивных средств и формирования у пациента установки строгой приверженности к проводимой коррекции АД.
Курение. Вдвое увеличивает риск развития ИМ, причем в большей степени у женщин. Полный отказ от курения снижает риск ИМ на 50%, а по истечении 5 лет после прекращения не отличается от степени риска у некурящих.
Общая стратегия отказа от курения должна включать комплексный подход, в т. ч. консультацию нарколога, никотинзамещающую терапию и лексредства. Необходимо также избегать воздействия табачного дыма (пассивного курения).
Сахарный диабет (далее — СД). Проводимое лечение СД 1-го и 2-го типов, поддерживающее уровень глюкозы крови в пределах нормы, позволяет в значительной степени снизить риск ИМ. Рекомендуется строгий контроль АД, при сопутствующей АГ — назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (далее — АПФ) и блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Назначение статинов при СД с дислипидемией снижает риск ИМ, особенно при других сопутствующих ФР. Назначение аспирина для первичной профилактики ИМ
рекомендовано пациентам с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (при его непереносимости — дипиридамол).
Фибрилляция предсердий (далее — ФП). Для определения вероятности развития кардиоэмболии церебральных артерий и решения вопроса о назначении антикоагулянтной терапии производится стратификация ФР развития кардиоэмболии.
Факторами высокого риска развития кардиоэмболического ИМ являются: перенесенный ИМ или ТИА; возраст старше 75 лет;
наличие митрального стеноза или протезированных клапанов сердца.
Факторы среднего риска: сердечная недостаточность (установленные при эхокардиографии систолическая левожелудочковая недостаточность ниже 35% или фракционное укорочение систолы менее 20%); АГ или СД; перенесенный инфаркт миокарда.
К факторам низкого риска относят женский пол; возраст 65–74 года; стенозирующий атеросклероз грудного отдела аорты и периферических сосудов.
Оценка выраженности риска кардиоэмболического ИМ у пациентов с ФП оценивается в баллах: 2 балла присваиваются инсульту и ТИА в анамнезе и возрасту старше 75 лет; по 1 баллу — возрасту
65–74 года, АГ, СД, сердечной
недостаточности, перенесенному инфаркту миокарда, стенозирующему атеросклерозу грудного отдела аорты и периферических сосудов, женскому полу (максимальное суммарное значение — 9 баллов). Риск инсульта считают низким при 0 баллов, средним — при 1–2 баллах, высоким — свыше 2 баллов.
Всем пациентам с неклапанной ФП и высоким и умеренным риском эмболии рекомендуется длительный прием варфарина (целевое международное нормализованное отношение (далее — MHO) 2,5; диапазон 2,0–3,0) при его хорошей переносимости. В случаях противопоказаний к антикоагулянтам страдающим ФП необходимо назначать аспирин в дозе 100–325 мг/сут. Больным с низким риском кардиоэмболии при ФП (возраст до 60 лет без дополнительных ФР) рекомендуется длительный прием аспирина в дозе 100–325 мг/сут.
Всем лицам старше 65 лет при первичном обращении в организации здравоохранения рекомендуется обязательная оценка частоты и ритмичности пульса с последующей ЭКГ для исключения ФП.
Дислипидемия. Для профилактики гиперлипидемии рекомендуется контролировать уровень холестерина в сыворотке крови. Предельно допустимый 5 ммоль/л. Пациентам с ИБС и СД коррекция липидных нарушений осуществляется при назначении специальной диеты (понижающей уровень липопротеидов низкой плотности (далее — ЛПНП)). Основным источником насыщенного жира и холестерина являются жирные сорта мяса (баранина и свинина), яйца и молочные продукты. В связи с этим лучше употреблять в пищу нежирные сорта мяса (говядина, куриное филе), рыба и обезжиренные молочные продукты.
Если в течение 6 месяцев у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (СД, ИБС) при среднем или высоком уровне холестерина и ЛПНП в сыворотке крови не удается снизить его до 5 ммоль/л, рекомендуется назначение лексредств группы статинов и коррекция образа жизни (исключение вредных привычек, правильное питание, достаточный уровень физических нагрузок и др.).
Заболевания сердца, связанные с повышенным риском ИМ. Всем пациентам с недавно перенесенным инфарктом миокарда (до
3 месяцев) и постинфарктной аневризмой левого желудочка пристеночным тромбом или сегментарной акинезией левого желудочка для предупреждения ИМ рекомендуется назначение варфарина (целевое MHO 2,5; диапазон 2,5–3,0).
Асимптомный стеноз брахиоцефальных артерий (далее — БЦА). Пациентам с выявленным асимптомным стенозом БЦА должен быть проведен скрининг всех модифицируемых ФР.
Пациентам с асимптомным стенозом внутренних сонных артерий более 50% для уменьшения риска ИМ рекомендуется длительный прием аспирина в дозе 75–325
мг/сут. и коррекция образа жизни.
Профилактическая каротидная эндартерэктомия (далее — КЭА) или стентирование каротидных артерий показаны пациентам с асимптомным стенозом внутренней сонной артерии свыше 60% по данным ангиографии, или свыше 70% по данным допплер-ультрасонографии, или свыше 80% по данным КТ и MP-ангиографии, если риск послеоперационной летальности либо развития инсульта не превышает 6%, а вероятность выживания составляет не менее 5 лет.
Серповидноклеточная анемия. Страдающим серповидноклеточной анемией следует 1 раз в год выполнять ультразвуковую допплерографию БЦА с транскраниальной для определения линейной скорости кровотока. Пациентам с пограничными и низкими показателями скорости кровотока при транскраниальной допплерографии (далее ТКД) целесообразно проходить обследование чаще для выявления высокого риска ИМ, требующего профилактических вмешательств.
При повышенном риске развития ИМ эффективна трансфузионная терапия (при целевом снижении
гемоглобина S от исходного уровня свыше 90% до уровня менее 30%). Возможно продолжение переливания крови пациентам, у которых скорость кровотока по данным ТКД нормализуется. Целесообразно рассмотреть применение трансплантации костного мозга при невозможности переливания крови.
Оральная контрацепция препаратами с высоким содержанием эстрогенов. Прием оральных контрацептивов в дозе более 50
мг/сут. увеличивает риск ИМ. Женщинам после 35 лет, курящим, страдающим АГ, мигренью, гиперхолестеринемией, ожирением, предшествующими тромбоэмболическими эпизодами, не рекомендуются оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов. Этой группе необходимо назначать контрацептивы с низким содержанием эстрогенов или альтернативные противозачаточные средства. В тех случаях, когда женщины, несмотря на имеющиеся ФР, принимают оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, необходима одновременно интенсивная коррекция всех имеющихся ФР.
Постменопаузная эстроген-замещающая терапия. Не рекомендуется гормональная заместительная терапия (эстроген/прогестерон) женщинам в менопаузе для первичной профилактики ИМ. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (такие, как тамоксифен) не должны использоваться для первичной профилактики ИМ.
Недостаточная физическая активность. Достаточный уровень физической активности является фактором профилактики инсульта. Для первичной профилактики ИМ рекомендуется умеренная физическая активность (вызывает незначительную потливость и незначительное учащение ЧСС) продолжительностью 150 мин. в неделю или интенсивная — 75 мин. в неделю.
Ожирение и распределение жира. Согласно современным представлениям, индекс массы тела от 25 до 29,9 кг/м2 классифицируется как превышение веса, а свыше 30,0
кг/м2 — как ожирение. Абдоминальное ожирение как независимый ФР развития ИМ устанавливается в тех случаях, когда окружность талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин. Риск развития инсульта в возрасте до 65 лет увеличивается, если соотношение окружности талии и бедер у мужчин превышает значение 0,93, а у женщин — 0,86.
Пациентам с повышенным весом и ожирением рекомендуется похудеть для снижения АД и профилактики ИМ. Необходимого уменьшения массы тела удается добиться в большинстве случаев путем назначения индивидуальной
низкокалорийной диеты (800–
1 000 ккал), специального комплекса физических упражнений и
адекватной физической нагрузки.
Питание и диета. Уменьшение потребления пищевой соли (натрия) до 2,3 г/сут. и увеличение потребления калия до 4,7 г/сут. преду-
преждает повышение АД. Диета с богатым содержанием фруктов и овощей, обезжиренных молочных продуктов и исключением насыщенных жиров способствует профилактике ИМ.

Потенциально
модифицируемые ФР ИМ

Мигрень. Приступ мигренозной головной боли, особенно с аурой, у женщин старше 55 лет может привести к развитию ИМ. Следует обязательно лечить сами приступы мигрени, а при умеренной и высокой их частоте — проводить курс терапии, направленный на снижение кратности и выраженности мигренозных пароксизмов.
Метаболический синдром. Рекомендуется лечение каждого компонента метаболического синдрома, включая коррекцию образа жизни (гимнастика, снижение веса, диета) и назначение лекарственных средств — гипотензивных, гипогликемических, антиагрегантов, статинов.
Злоупотребление алкоголем. Высокие дозы алкоголя увеличивают риск ИМ. Лицам, страдающим алкогольной зависимостью, а также беременным надо полностью отказаться от спиртного.
Наркотики. Прием героина, амфетаминов, кокаина, фенциклидина и др. наркотических средств является одним из основных ФР инсульта у молодых лиц (до 45 лет). Лечение наркозависимости проводится психиатром-наркологом.
Апноэ во сне. Остановка дыхания во сне связана с различными ФР сердечно-сосудистых заболеваний и является значимой в сочетании с абдоминальным ожирением, АГ, ИБС. Пациентам, страдающим апноэ во сне в сочетании с абдоминальным ожирением, АГ, ИБС, рекомендуется коррекция образа жизни (гимнастика, снижение веса, диета) и назначение гипотензивных лекарственных средств.
Хронические инфекции и воспалительные процессы. У страдающих ревматоидным артритом и системной красной волчанкой повышенный риск ИМ. Пациентам с положительным С-реактивным белком и дислипидемией рекомендуется прием статинов. Имеющим ФР ИМ показана ежегодная вакцинация против вируса гриппа.
Гипергомоцистеинемия. Показано назначение комплекса витаминов группы В — пиридоксина (В6), цианкобаламина (B12), фолиевой кислоты.

Немодифицируемые ФР

Пожилой возраст. ИМ — это заболевание преимущественно
пожилых. Средний возраст при инсульте составляет 73–75 лет, 3/4 случаев ИМ возникает после 65 лет. В связи с постарением населения рекомендуется профилактика ФР, ассоциированных с пожилым возрастом (ФП, стеноз каротидных артерий, АГ, гиперлипидемия, метаболический синдром).
Пол. В возрасте 44–85 лет ИМ чаще встречается у мужчин; после 85 лет — у женщин.
Малый вес при рождении. Частота ИМ возрастает вдвое среди лиц, чей вес при рождении составлял менее 2,5 кг в сравнении с теми, у кого вес был 4 кг и более. У пациентов с низким весом при рождении отмечена большая частота смертности от ИМ.
Наследственный фактор. Семейный анамнез ИМ увеличивает его вероятность на 30%. Существует несколько редких генетических заболеваний, ассоциированых с ИМ: церебральная аутосомнодоминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL), синдром Марфана, нейрофиброматоз I и II типа, болезнь Фабри.

Уровень выявления
факторов риска инфаркта миокарда

Объем доврачебного исследования на фапах, в доврачебных кабинетах, здравпунктах. Мед-работниками (помощником врача, фельдшером, медсестрой) для выявления факторов риска ИМ проводится тщательный целенаправленный опрос пациента с использованием стандартизованных опросников для средних медработников. Он включает оценку антропометрических данных с определением веса, роста и ИМТ, соматического статуса, в т. ч. состояния сердечно-сосудистой системы, с измерением ЧСС и АД.
Объем исследования в организациях здравоохранения районного уровня. Врачами общей практики, участковыми врачами-терапевтами, неврологами дополнительно к вышеуказанному проводится тщательный целенаправленный опрос пациента с использованием стандартизованных опросников для врачей; осмотр окулиста, консультация невролога и эндокринолога по показаниям; исследование общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови с определением уровня креатинина, общего холестерола, липидных фракций, электролитов, коагулограммы. Указанный объем исследований может выполняться медработниками отделения профилактики АПО здравоохранения при первичном обращении по показаниям.
Объем исследования в организациях здравоохранения областного/городского и республиканского уровней. Дополнительно
включает углубленное кардиологическое обследование с выполнением эхокардиографии, суточного мониторирования АД и ритма сердца; неврологическое исследование с выполнением ультразвукового дуплексного сканирования и допплерографии БЦА, КТ, МРТ головного мозга; дальнейшие консультации врачей-специалистов осуществляются по показаниям.
Церебральная рентгеновская или MP-ангиография выполняется для решения вопроса о возможности ангиохирургического вмешательства — КЭА, чрескожной транслюминальной ангиопластики со стентированием сонных артерий.

Вторичная патогенетическая
профилактика ИМ и ТИА

Вторичная профилактика ТИА направлена на предупреждение ИМ:
при однократных и редких ТИА осмотр невролога — 2 раза в год. Обязательные методы: консультация окулиста, ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦА) с обязательным определением резерва кровотока — 1 раз в год; ЭКГ, общий анализ крови и мочи, анализ крови на содержание глюкозы, биохимический анализ крови с определением холестерина и креатинина в сыворотке крови — не реже
1 раза в год;
при частых ТИА осмотр невролога — 4 раза в год. Обязательные методы: консультация окулиста, УЗДГ БЦА — 1 раз в год при наличии стенозирующего атеросклероза БЦА; ЭКГ, общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, уровень холестерина в сыворотке крови — не реже
1 раза в год.
Рекомендуется длительный прием аспирина в дозе 50–325
мг/сут. При непереносимости высоких доз аспирина может быть назначена комбинация: аспирин 50 мг и дипиридамол 200 мг
2 раза в день. При непереносимости аспирина назначается дипиридамол 200 мг 2 раза в день.
Антикоагулянтная терапия в качестве вторичной профилактики рекомендуется пациентам с выраженным гомолатеральным стенозом БЦА (более 70%), а также лицам с высоким риском кардиоэмболии (фибрилляцией предсердий, острым и отдаленным периодами трансмурального инфаркта миокарда, искусственными клапанами сердца). Назначается варфарин длительно с целевым MHO 2,0–3,0.
Перенесшим ТИА при наличии признаков атеросклероза
и/или ИБС, увеличении уровня холестерина и ЛПНП показан прием статинов.


Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.