Диагностика и лечение опухолей шейки матки

Для облегчения ориентировки врачей-практиков в конкретной клинической ситуации автором подготовлен цикл статей, отражающих современные взгляды на диагностику и лечение опухолей женских гениталий: наружных половых органов, влагалища, шейки и тела матки, яичников, маточных труб, трофобластических опухолей беременности. Цикл создан на основе обобщения и систематизации существовавших ранее и новых знаний.В Беларуси рак шейки матки (РШМ) занимает 2-е место среди злокачественных новообразований у женщин. Клинико-морфологическая классификация патологических процессов шейки матки, утвержденная ВОЗ в 1979 г., включает фоновые состояния, предрак (дисплазии), внутриэпителиальный и инвазивный рак. Фоновые состояния

К ним относятся псевдоэрозия (эктопия шейки матки, эндоцервикоз, эрозированный эктропион), истинная эрозия, лейкоплакия, эритроплакия, полипы. Эти процессы имеют воспалительный, посттравматический или дисгормональный характер. Морфологически при фоновых заболеваниях определяют гиперплазию клеток эпителия, приводящую к образованию папиллярных структур; при этом отсутствуют признаки его атипичной трансформации. Характерны отсутствие четкой клинической картины и семиотики, склонность к торпидному течению и рецидивированию.

Псевдоэрозия представлена распространением однослойного цилиндрического эпителия шеечного канала на влагалищную часть шейки матки с замещением характерного для нее многослойного плоского эпителия.

Эрозия отличается отсутствием многослойного плоского эпителия на влагалищной части шейки матки до соединительной стромы.

Лейкоплакия представлена грубой белой бляшкой на шеечном эпителии. Морфологически характеризуется избыточным ороговением, паракератозом и акантозом плоского эпителия.

Полип отличается наличием соединительнотканной ножки, покрытой многослойным плоским или цилиндрическим эпителием.

Лечение — противовоспалительное, гормональное, реже — хирургическое.

Предрак


Включает дисплазии различной степени выраженности (легкой — I, умеренной — II, выраженной — III). Предрак шейки матки — морфологический диагноз. Клинически он может быть представлен эрозией, псевдоэрозией, дискератозом, полипом либо обнаружен при цитологическом исследовании визуально не измененного эпителия шейки матки.

Ключевая характеристика морфологической картины заболевания — наличие атипии клеточных элементов многослойного плоского эпителия без вовлечения в процесс стромы. При этом наблюдается нарушение слоистости эпителия и повышение атипической активности клеток.

Для легкой степени дисплазии характерна умеренная пролиферация клеток базального слоя, захватывающая 1/3 толщи эпителиального пласта; при умеренной определяются более глубокие патологические изменения, включающие половину эпителиального покрова шейки матки. Выраженная степень дисплазии характеризуется поражением более 2/3 эпителиального пласта со значительной пролиферацией клеток базального и парабазальных слоев, появлением гиперхромных клеток, увеличением ядра.

Внутриэпителиальный рак

Морфологическая картина характеризуется тем, что весь покровный эпителий состоит из клеток различной степени атипии, в т.ч. не отличающихся от раковых, но без признаков инфильтративного роста.

Разделяют внутриэпителиальный рак плоского и железистого эпителия (последний возникает из переходного эпителия и называется аденокарциномой in situ). У пациенток в возрасте до 40 лет чаще поражается влагалищная часть шейки матки, после 45 лет — шеечный канал.

Средний возраст заболевших — около 40 лет. Патология не имеет характерных клинических признаков, но может развиваться при длительном существовании фоновых процессов типа эрозии, псевдоэрозии, полипов и пр.

С 1970-х г.г. применяется классификация, согласно которой все патологические процессы предзлокачественного характера формулируются как цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN). При этом виды поражений, ведущие к инвазивной карциноме (дисплазия, рак in situ), рассматриваются как единый процесс, своевременное лечение которого предотвращает развитие инвазивного рака. CIN I соответствует легкой дисплазии, CIN II — умеренной, CIN III — выраженной и преинвазивному раку.

В отношении так называемой плоской кондиломы, связанной с папилломавирусной инфекцией, используется наименование CIN I, а лейкоплакию с атипией, которую в отечественной литературе относят к предраковому поражению, за рубежом именуют дисплазией (CIN) с кератинизацией.

В 1990-х г.г. введена новая терминология, которая рассматривает вышеупомянутые процессы как плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (SIL). SIL низкой степени (LSIL) — эквивалент легкой дисплазии (СIN I) и характеризуется наличием диплоидных или полиплоидных образований, а также других патологических состояний шейки матки, при которых обнаружен вирус папилломы человека (HPV) с низким онкогенным риском (типы 6, 11, 42, 43, 44). SIL высокой степени (НSIL) соответствует умеренной дисплазии (СIN II), выраженной дисплазии и раку in situ (СIN III). Эти образования обычно анеуплоидные, содержат HPV со средним и высоким онкогенным риском (типы 31, 33, 35, 51, 58, 16, 18, 45, 56); характеризуются склонностью к прогрессированию в инвазивную карциному.

Диагностика. У предрака и внутриэпителиального РШМ основана на применении цитологического, кольпоскопического, кольпомикроскопического, гистологического методов исследования. Решающий критерий — результаты гистологического изучения биопсийного материала из шейки матки, полученного с помощью скальпеля либо интраоперационно при конусовидной ножевой или электроэксцизии, а также исследование слизистой оболочки цервикального канала. Патогномоничный признак HPV-инфицирования — обнаружение койлоцитов.

Консервативная терапия (главным образом, противовоспалительная) показана при дисплазии легкой степени. При отсутствии регрессии в течение 3 мес., а также в случае умеренной дисплазии рекомендуется локальная деструкция (электрическая, холодовая, термическая или лазерная). Деструкция выполняется, если патологический очаг визуализируется глазом или кольпоскопически, результат соскоба из цервикального канала отрицательный, отсутствует другая патология на шейке матки.

В остальных случаях (умеренная и выраженная дисплазия, рак in situ) применяется конизация шейки матки любым методом, однако при наличии патологии в цервикальном канале предпочтительнее ножевой.

При конизации шейки матки у больной дисплазией или внутриэпителиальным раком с большой площадью поражения для уменьшения размеров последнего и создания условий для влагалищной операции рекомендуется проведение местной химиотерапии 5% мазью 5-фторурацила или 0,5% этопозида — 5–7 раз через день за 1 месяц до конизации во 2-й фазе менструального цикла.

При сопутствующих заболеваниях со стороны матки или придатков с учетом возраста женщины решается вопрос о гистерэктомии (I тип), которая целесообразна также при распространенном анапластическом раке in situ с врастанием в железы.

Микроинвазивный рак

Является промежуточным процессом между внутриэпителиальным и инвазивным раком. При нем сохраняются нормальная иммунологическая реактивность организма и крайне низкая вероятность регионарного метастазирования опухоли. Микроинвазивный РШМ характеризуется глубиной инвазии в подлежащие ткани до 3–5 мм при диаметре опухоли не более 7 мм. Обнаруживается только микроскопически. Возможно определение морфологической картины, свойственной дисплазии или преинвазивному раку, и морфологических, визуальных признаков фоновых процессов шейки матки.

60–85% больных не имеют специфических клинических симптомов; часть женщин предъявляет жалобы на бели водянистого характера, контактные или реже — на межменструальные кровянистые выделения из половых путей.

Диагностика. Затруднительна и требует обязательного выполнения эндоскопических методов, обеспечивающих прицельный забор материала для цитологического и гистологического методов исследования. Она включает расширенную кольпоскопию, цервикоскопию, прицельные цитологическое и гистологическое исследования биоптата шейки матки (полученного с помощью скальпеля) и соскоба из цервикального канала. Оптимальный способ забора материала для гистологического исследования — конизация шейки матки, которая в единичных случаях может быть лечебным мероприятием.

Лечение. При микроинвазивном РШМ с глубиной инвазии до 3 мм в случае отсутствия признаков поражения сосудистого пространства и опухолевого роста по линии иссечения рекомендуется I тип радикальной экстирпации матки с сохранением яичников у женщин до 45 лет.

В случаях, когда при глубине инвазии опухоли до 5 мм наблюдается васкулярная инвазия в препаратах, взятых путем конизации, используется II тип радикальной гистерэктомии с последующей лимфаденэктомией тазовой области или расширенная экстирпация матки по Вертгейму (в сочетании с лучевой терапией или без нее). Придатки у молодых женщин удалять не нужно.

При установлении поражения только влагалищной части шейки матки у молодых женщин с целью сохранения детородной функции в отдельных случаях допустимо выполнение органосохраняющих операций — ампутации шейки матки скальпелем или лазерным лучом, а также посредством электроконизации. Эти методы применяются, если глубина инвазии опухоли не превышает 1–3 мм, отсутствуют опухолевый рост по линии иссечения конуса шейки матки и признаки поражения сосудистого пространства.

Лучевая терапия, используемая при общих противопоказаниях к хирургическому вмешательству, сама противопоказана при наличии сопутствующих опухолевых и фоновых заболеваний тела матки и придатков, острых и упорно рецидивирующих воспалительных процессов в малом тазу, а также при нарушении анатомии гениталий, когда затруднено введение и адекватное расположение радионуклидных источников.

Осуществляют внутриполостную гамма-терапию с помощью метракольпостата на аппаратах типа «АГАТ» или «МикроСелектрон». При использовании радионуклидных источников высокой мощности дозы разовая доза за фракцию составляет 5 Гр, ритм облучения — 2–3 раза в неделю, суммарная доза — 40 Гр. У молодых женщин, компенсированных в общесоматическом плане, возможно применение 3 сеансов по 10 Гр при ритме облучения 1 раз в неделю.

Инвазивный рак


В 2005 г. в Беларуси показатель заболеваемости им составил 17,4 случая на 100 тыс. женщин.

Причину развития РШМ связывают с инфицированием HPV с высоким онкогенным риском (типы — 16, 18, 45, 56).

Факторы риска. Раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров (в т.ч. если их меняет партнер потенциальной пациентки), большое количество родов и абортов, травмы шейки матки, воспалительные и венерические заболевания половых органов, низкий социальный статус, курение, длительное применение оральных контрацептивов, вредные условия труда на табачных, горнорудных, нефтеперерабатывающих производствах. Установлена связь между высокой вероятностью инфицирования вирусом HPV и всеми вышеназванными причинами.

РШМ возникает из многослойного плоского или цилиндрического эпителия желез шеечного канала. Длительное время РШМ локализуется в пределах анатомической зоны роста опухоли. При этом наблюдается распространение патологического процесса по протяжению опухоли и по лимфатическим путям. Характерно раннее возникновение метастазов в регионарных подвздошных лимфатических узлах; их частота при I стадии составляет 10–25%, II — 25–45%, III — 30–65%. Гематогенное метастазирование обнаруживается на поздних этапах развития опухолевого процесса. Наиболее часто метастазы наблюдаются в отдаленных лимфатических узлах, костях, печени, кишечнике, мозге, влагалище.

Клиника. Основные проявления РШМ — бели, кровотечения (от контактных до профузных) и боли, появляющиеся преимущественно при распространенном процессе и различающиеся в зависимости от формы роста опухоли и ее перехода на параметрий, тело матки, влагалище, лимфатические узлы, мочевой пузырь и др. Боли локализуются внизу живота, в пояснично-крестцовой области, могут иррадиировать в нижние конечности. Характерно вовлечение в патологический процесс органов мочевыделительной системы, что обусловливает дис-урию, реже — уремию.

На начальном этапе развития опухоль визуально представлена небольшими участками изъязвления слизистой оболочки, сосочковыми разрастаниями или синюшностью и уплотнением шейки матки. По мере развития определяются экзофитные разрастания с явлениями некроза или кратерообразные язвы на месте разрушенной шейки матки; для эндоцервикального роста характерна «каменная» плотность органа и формирование «бочкообразной» шейки матки, подвижность которой уменьшается.

Диагностика. Основа ранней диагностики — углубленное комплексное обследование пациенток с видимыми патологическими изменениями шейки матки либо с признаками атипии, обнаруженными путем цитологического исследования материала в ходе скрининга.

Распознавание инвазивного РШМ обычно основывается на осмотре шейки матки с помощью ложкообразного зеркала и подъемника, на данных анамнеза, ректовагинального гинекологического исследования, зондирования полости матки, кольпоскопии, гистероцервикоскопии, гистерографии, цитологического и гистологического изучения материала из влагалищной части шейки матки и ее канала. При наличии большой опухоли биопсийный материал берут конхотомом, в остальных случаях — скальпелем. Обязательным является выполнение раздельного диагностического выскабливания слизистой матки с целью уточнения исходной локализации опухоли при эндоцервикальном раке и определения состояния эндометрия для адекватного планирования объема лечебных воздействий.

В связи с частым метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов важна оценка их состояния, производимая с помощью нижней прямой рентгеноконтрастной лимфографии, УЗИ, компьютерной и ядерно-магнитной резонансной томографии. Первый из названных методов позволяет регистрировать начальные изменения в структуре лимфоузлов при сохраненных размерах и форме, судить о возможности их удаления без нарушения целостности крупных кровеносных сосудов, а также о необходимом объеме воздействия в ходе комбинированной и сочетанной лучевой терапии. Потенциал диагностической лапаротомии для решения этих вопросов весьма велик, но известно, что последующая лучевая терапия по радикальной программе сопровождается значительным увеличением числа осложнений.

В последние годы в отдельных клиниках накапливается опыт лапароскопической подвздошной лимфаденэктомии, которая может быть как диагностической, так и терапевтической манипуляцией. Однако ее влияние на отдаленные результаты лечения пока не изучено, а показания не определены.

Диагностическая ценность компьютерной томографии и УЗИ в рассматриваемом аспекте сомнительна. Но эти методы с высокой точностью позволяют определить состояние парааортальных лимфоузлов.

Распространение патологического процесса на другие органы и ткани малого таза определяют по-средством цистоскопии, экскреторной урографии, радиоизотопного изучения функции почек с помощью J-гиппурана, УЗИ, ректороманоскопии, компьютерной томографии, ангиографии.

Лечение. Выбор метода зависит от особенностей клинического течения заболевания, локализации и степени распространения опухоли, наличия и характера экстрагенитальной или генитальной патологии, возраста пациентки.

Наиболее часто используются комбинированный и сочетанный лучевой методы, эффективность которых при РШМ I и II стадий одинакова. Выбор одного из них осуществляется в соответствии с четкими показаниями.

Хирургическое лечение. Показания: сочетание РШМ с миомой, воспалительными процессами и опухолями придатков, беременностью; резистентность опухоли к облучению; «бочкообразная» шейка матки (эндоцервикальный рак размером более 4 см, расширяющий надвлагалищную часть шейки матки и захватывающий нижний сегмент мочеточника); лейкопения и аномалии развития половых органов, препятствующие осуществлению внутриполостной гамма-терапии. При рассмотрении показаний к хирургическому лечению важен всесторонний анализ общего состояния больной, поскольку тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени и почек, ожирение и выраженное расширение вен нижних конечностей чреваты тяжелыми интра- и послеоперационными осложнениями.

Хирургический метод в самостоятельном варианте традиционно используется при РШМ IA1 стадии. Допустимым считается его применение у больных с диаметром опухоли 1 см по строго определенным критериям и в случае выполнения адекватных объемов хирургических вмешательств (см. лечение микроинвазивного рака).

Комбинированное лечение. Состоит из хирургического и лучевого компонентов. Используется при РШМ IВ и IIA стадий; при IIB стадии назначается в случае наличия противопоказаний к сочетанной лучевой терапии (СЛТ).

Прочные позиции завоевал вариант комбинированного метода, предполагающий применение пред-операционной внутриполостной гамма-терапии в режиме крупного фракционирования. При использовании радионуклидных источников высокой мощности дозы на аппаратах типа «АГАТ» реализуются следующие способы фракционирования: 10 Гр 1 раз в неделю, суммарная доза 20 Гр в точке А или 1 фракция поглощенной дозой в 13 Гр в точке А (ВДФ составляет 61–74 усл.ед. в точке А). Облучению подвергается первичный очаг опухоли, что обусловливает абластичность операции и профилактику развития местных рецидивов в по-следующем. Расширенная экстирпация матки по Вертгейму проводится в день сеанса гамма-терапии или через 24–48 часов. Применение однократного фракционирования дозой в 13 Гр позволяет преодолеть такие противопоказания для ре-ализации предоперационной внутриполостной гамма-терапии, как миомы, воспалительные процессы гениталий, беременность.

Послеоперационный курс лучевой терапии (суммарная доза 50 Гр) назначается для воздействия на оставшиеся опухолевые клетки в зоне оперативного вмешательства или предупреждения развития местно-регионарных рецидивов в случае присутствия опухоли в крае удаленного органа и в околоматочных тканях или наличия остатков опухоли в зоне хирургического вмешательства.

Дополнительное лучевое лечение посредством дистанционной лучевой терапии (суммарная доза 40 Гр) показано пациенткам с полностью удаленными метастатическими узлами, когда в опухолевый процесс вовлекаются лимфососудистые пространства; при недифференцированном или мелкоклеточном раке, а также при размере первичной опухоли более 4 см в диаметре.

Дистанционная лучевая терапия проводится через 14 дней после хирургического вмешательства на гамма-терапевтических установках (аппаратах), генерирующих в мегавольтном диапазоне статическим либо ротационным способом с 2 или 4 противолежащих полей (надлобково-крестцовых или подвздошно-крестцовых) в режиме фракционирования 2 Гр в сутки, 10 Гр в неделю до суммарной дозы 40 Гр в точке В.

Опухолевое поражение подвздошных лимфатических узлов — основание для проведения дополнительного облучения группы парааортальных лимфоузлов (СОД 40–50 Гр) от верхних границ подвздошного поля (нижний край IV поясничного позвонка) до уровня XII–IX грудных позвонков.

Гораздо реже используется предоперационная сочетанная лучевая терапия: дистанционная лучевая терапия на параметральные отделы таза по 4–5 Гр 2–3 раза в неделю до суммарной дозы 20 Гр (точка В) и внутриполостная гамма-терапия по 5 Гр 2 раза в неделю до суммарной дозы 20 Гр (точка А). Через 24–48 часов проводится расширенная гистерэктомия по Вертгейму. Показания для этого вида комбинированного лечения: РШМ IIB стадии, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов (T1В, 2А,В N1). Облучение последних крупными фракциями дистанционным способом способствует абластичности операции и снижает риск местно-регионарных рецидивов.

При пороках развития половых органов и раке культи шейки матки у названного контингента больных РШМ (T1В, 2А,В N0,1) осуществление внутриполостного компонента сочетанной лучевой терапии невозможно. Его заменяет способ дооперационной дистанционной лучевой терапии на всю анатомическую зону роста опухоли 2 противолежащими полями по 4–5 Гр за сеанс ежедневно до суммарной дозы 20–30 Гр.

В ряде случаев у неоперабельных больных РШМ IIВ–IIIA, B стадий (размеры опухоли > 4 см) в силу явных противопоказаний к проведению полного курса СЛТ на 1-м этапе лечения выполняется дистанционная лучевая терапия на всю анатомическую зону роста опухоли 2 противолежащими полями в режиме среднего фракционирования 5 раз в неделю до суммарной дозы 30 Гр. Операция в объеме расширенной гистерэктомии по Вертгейму или радикальной гистерэктомии, дополненной лимфаденэктомией, проводится через 2 недели.

Сочетанная лучевая терапия. Используется при всех стадиях РШМ; наиболее широко — при IIB и III.

Противопоказания: воспалительные процессы в виде осумкованного пиосальпинкса, эндометрита, параметрита; отдаленные метастазы, тяжелое общее состояние больной на почве опухолевой интоксикации, прорастание слизистых оболочек смежных с маткой органов, костей таза; острый нефрит, пиелит, хронические заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями; аномалии развития половых органов, не позволяющие провести внутриполостную гамма-терапию; опухоли яичников, миома матки, беременность.

Наиболее приемлемый способ СЛТ — чередование дистанционной и внутриполостной гамма-терапии. На 1-м этапе проводится дистанционная лучевая терапия с 2 статических противолежащих полей размерами 15–16 на 18–20 см. Нижняя граница полей располагается на середине лонного сочленения или ниже с учетом распространения опухоли на влагалище; верхняя локализуется на уровне нижнего края IV поясничного позвонка. Разовая очаговая доза в точке А и точке В составляет 2 Гр, недельная — 10 Гр, суммарная — 8–14 Гр (I стадия — 8 Гр, II — 10 Гр, III — 14 Гр).

Далее присоединяется внутриполостная гамма-терапия радионуклидными источниками высокой или низкой мощности дозы на аппаратах типа «АГАТ» или «МикроСелектрон». Предпочтительно фракционирование по 5 Гр 2 раза в неделю до суммарной дозы 40–50 Гр в точке А (I стадия — 40 Гр, II — 45 Гр, III — 50 Гр). У молодых компенсированных женщин с малым риском лучевых осложнений, особенно при использовании радионуклидов низкой мощности дозы, возможны варианты укрупненного фракционирования: 7 Гр 1 раз в неделю при 7 фракциях или 10 Гр 1 раз в неделю при 5 фракциях.

В дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, продолжают дистанционную лучевую терапию на параметральные отделы тазовой клетчатки по 2 Гр в сутки до суммарной поглощенной дозы 30–50 Гр в точке В (I стадия — 30 Гр, II — 40–45 Гр, III — 50 Гр). При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах дозу на них увеличивают до 55–60 Гр путем применения уменьшенных центрированных полей.

В случаях определения метастазов в парааортальных лимфоузлах или при высоком риске их наличия проводится облучение указанной зоны в суммарной дозе 40–50 Гр (по 2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю, суммарная доза — 40–50 Гр; при осложненной переносимости применяется расщепленный курс).

В США и Европе широко используется способ последовательного осуществления дистанционного и внутриполостного компонентов СЛТ. Схема лечения и суммарные дозы едины при РШМ I, II и III стадий. На 1-м этапе на линейных ускорителях или бетатронах проводится дистанционная лучевая терапия на всю анатомическую зону роста опухоли в суммарной дозе 40 Гр (по 1,8 Гр 5 раз в неделю). Применяются 2 противолежащих поля или «bох»-метод (2 противолежащих передне-задних и 2 латеральных поля). Затем осуществляется 2 сеанса (48-часовых) внутриполостной гамма-терапии радионуклидами низкой мощности дозы с 2-недельным перерывом. Суммарная доза внутриполостного облучения — 6000–6500 мг/час.

При необходимости облучения парааортальных лимфоузлов размеры полей дистанционного облучения увеличивают так, чтобы ширина над лимфоузлами соответствовала 6–8 см, а суммарная доза составляла 45 Гр. Применяются дополнительные уменьшенные поля (7х6 см и менее) на явно метастатические регионарные лимфоузлы, что обеспечивает подведение дозы порядка 10 Гр. Данная методика СЛТ сопровождается развитием тяжелых лучевых осложнений (III–V степеней) в 10,7% случаев — в виде везико- и ректовагинальных свищей, фистул и тромбозов сигмовидной кишки, некрозов влагалища.

Если в силу анатомических или биологических особенностей роста опухоли, общего ослабленного состояния организма проведение непрерывного курса СЛТ невозможно, целесообразно индивидуализировать тактику лучевого лечения на основе расщепленного курса. В общий курс облучения вводится 1 (или более) запланированный перерыв длительностью 2–3 недели, а способ подведения дозы к патологическому очагу варьируется в зависимости от специфики клинической ситуации:

— дистанционное облучение всей анатомической зоны роста опухоли на 1-м этапе лечения и сочетанное лучевое — на 2-м рекомендуется больным с опухолевой обтурацией или деформацией шеечного канала и опухолевым стенозом влагалища;

— дистанционное и внутриполостное облучение на 1-м и 2-м этапах лечения рекомендуется пожилым больным, ослабленным сопутствующими обменными и эндокринными заболеваниями, а также при наличии патологии ЖКТ;

-дистанционное облучение только первичного очага на 1-м этапе лечения и СЛТ с включением всей анатомической зоны роста опухоли — на 2-м назначается больным, находящимся на грани курабельности из-за резко ослабленного общего состояния, связанного с распадом местно-распространенной опухоли большого объема;

— дистанционное облучение первичного очага и зоны регионарного метастазирования РШМ на 1-м этапе и сочетанное лучевое — на 2-м, предполагающие дополнительную гамма-терапию влагалища ди-станционным или внутриполостным способом, показано больным с опухолевым прорастанием мочевыводящего канала и влагалища;

— расщепленный курс, предусматривающий внутриполостную гамма-терапию с применением радионуклида низкой мощности дозы (137Cs), показан пациенткам с местно-распространенным РШМ с высоким риском местных лучевых осложнений при сопутствующих заболеваниях мочевого пузыря и органов ЖКТ.

Химиотерапия в самостоятельном варианте используется у больных РШМ IV стадии или при рецидивах патологии. Наличие признаков высокой биологической агрессивности опухолевого процесса позволяет включать этот вид терапии в схемы сочетанного лучевого, хирургического и комбинированного лечения.

Схемы химиотерапии РШМ:

— 5-фторурацил — 1 г/м2 в течение 3 часов, цисплатин — 75–100 мг/м2 в течение 1 часа; курс лечения по-вторяют каждые 3 недели;

— цисплатин — 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день, 5-фторурацил — 750 мг/м2 длительно внутривенно в 1–5 дни; повторять каждые 3–4 недели вместе с лучевой терапией;

— цисплатин — 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день, ифосфамид (под защитой месны!) — 5000 мг/м2 24-часовая внутривенная инфузия в 1-й день; повторять через 3 недели до 6 циклов;

— циклофосфан — 150 мг/м2 внутрь с 1-го по 14-й дни, 5-фторурацил — 600 мг/м2 внутривенно в 1-й, 8-й дни, метотрексат — 40 мг/м2 внутривенно в 1-й, 8-й дни; продолжительность курса — 2 недели с интервалами на 3 недели.

Прогноз. Неблагоприятные прогностические факторы при РШМ: большая степень распространения опухолевого процесса (размеры опухоли более 4 см, двусторонность поражения параметрия при I и II стадиях, наличие метастазов в парааортальных и/или тазовых лимфоузлах); глубокая инвазия в строму у больных с IВ стадией; сосудистая инвазия при IB и IIA стадиях; низкодифференцированный и мелкоклеточный рак; возраст до 40–50 лет, маточный вариант распространения патологического процесса, гипоксия опухоли и анемия ниже 80 г/л в периферической крови (при лучевом методе лечения); наличие опухоли в крае иссечения (при хирургическом и комбинированном методах лечения).

Показатели 5-летней выживаемости не зависят от метода лечения; у больных РШМ IА стадии приближаются к 100%, IВ стадии составляют 92–98%, II — 62–84%, III — 30–72%, IV — 0–11%.

Материал предназначен для онкологов, акушеров-гинекологов.


Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.