Медицинские ошибки, или Приглашение к разговору о безопасности пациентов

Что такое безопасность медицины? На первый взгляд, это помощь, направленная на сохранение и укрепление здоровья людей; исключительно благотворная, дающая положительный и желаемый результат. Однако в здравоохранении, как и во многих других сферах деятельности, иногда случаются трагические события и роковые ошибки. Разделение медицинской помощи на множество этапов и уровней, расширение круга специалистов, принимающих участие в диагностике и лечении, использование технически сложного оборудования и информационных систем, как ни странно, повышают потенциальный риск неблагоприятных ситуаций. Таким образом, безопасность — это свойство медпомощи, в идеале сводящее к нулю причинение вреда здоровью пациентов. В 80–90-х годах прошлого века сделаны первые попытки систематизации безопасности медпомощи. В индустриальных странах, обладающих лучшими в мире системами здравоохранения (США, Канада, Великобритания, Австралия), установлено, что какой-либо вред организму госпитализированных наносила не только болезнь, но и… оказание медицинской помощи. Таких пациентов набиралось 10–15%; бывали даже смертельные исходы. По мнению исследователей, в США жертвами неблагоприятных событий в медицине ежегодно становятся около 1,5 миллиона человек, в Великобритании — почти 850 тысяч, в Австралии — 400, в Канаде — приблизительно 185 тысяч (cм. диаграмму 1).

В 1990-х–начале 2000-х годов в ряде стран появились правительственные и негосударственные организации (агентства), задачами которых стали безопасность медпомощи и мероприятия по ее
укреплению. Наиболее известные — Национальное агентство по безопасности пациентов Великобритании, Национальный фонд безопасности пациентов США, Австралийский фонд безопасности пациентов. В 2002 году ВОЗ признала обеспечение безопасности в здравоохранении проблемой глобального масштаба, а в 2004 году приступила к формированию Всемирного альянса за безопасность пациентов. Стало очевидным, что общепринятый подход, когда на медработника сыпались взыскания и обвинения в непрофессионализме, в современных условиях несостоятелен. Ошибки, за которые вчера наказывали одних, сегодня повторяются у других, а завтра — у третьих. Удаление провинившихся из коллектива безопасности не гарантирует. На проблему взглянули другими глазами, используя опыт и помощь психологов и специалистов по проектировке систем, в которых заложен риск возникновения опасных инцидентов (атомная энергетика, химическая промышленность, авиация). Оказалось, что современная медицина имеет с этими системами много общего, а главное — она сама является сложной нелинейной системой с сильным влиянием человеческого фактора. Даже малозначительный сбой на любом уровне может привести к трагическому финалу. Исследователи указывают на наличие скрытых, системных недостатков — «латентных ошибок». При совпадении определенных условий они, словно катализатор в химической реакции, вызывают наступление «активных ошибок», ведущих к неблагоприятным последствиям. Система авиационной безопасности сумела снизить число авиакатастроф до минимального уровня, признавая ошибки и учась на них. Как правило, они всегда сопровождались порицанием и наказанием. Психологически легче дать волю негативным эмоциям и обрушить гнев на провинившегося, нежели скрупулезно выяснять, какие обстоятельства, факторы окружающей обстановки повлияли на случившееся. Признав, что самолетами управляют люди, а им свойственно ошибаться, система авиационной безопасности создала условия, в которых ошибаться стало труднее. Была внедрена отчетность, предусматривающая освобождение от ответственности в случае своевременного информирования. Система авиационной безопасности США сумела уменьшить количество катастроф в 20 раз; правда, на это понадобилось более 40 лет (с 1954 по 1996 годы число крушений лайнеров сократилось с 776 до 39, а количество дефектов в работе персонала на 100 тыс. часов полетов уменьшилось с 55 до 2,39). Исследователи безопасности предложили использовать подобную систему в медицине (отчетность об ошибках у авиаторов не сопровождается наказанием; не требует много времени — форма занимает одну страницу; приносит реальную пользу, ибо каждый отчитывающийся получает рекомендации по устранению недостатков). Однако внедрить такую систему в медицине оказалось труднее. Медики испытывали серьезный психологический дискомфорт, для них императив «не навреди» был ближе и понятнее, чем тезис «человеку свойственно ошибаться». Сформировавшееся столетиями представление о самой благородной и гуманной профессии, способной избавлять от страданий и боли, о безупречных личностных качествах людей в белых халатах, гарантированно высоком качестве их услуг никак не укладывалось в сознании, что медик может ошибиться. Небрежность и халатность недопустимы, наличие вины в действиях медработников должен определять суд, именно поэтому необходимо тщательно разбираться в каждом конкретном случае, выяснять субъективные и объективные причины произошедшего, анализировать «благодатные» условия возникновения ЧП. Замалчивание или, наоборот, наказание всех и вся приводит к тому, что врачи и сестры боятся признаваться в своих ошибках, выносить сор из избы, делиться плачевным опытом. Но это необходимо — для предотвращения ошибок в будущем. Анализ неблагоприятного инцидента возможен только в открытой, доверительной атмосфере, называемой культурой безопасности. Основная роль в формировании такой культуры принадлежит руководителям организаций, которые своим примером демонстрируют стремление к непредвзятому анализу ошибок. В 2005 году Национальное агентство по безопасности пациентов Великобритании опубликовало книгу «Медицинская ошибка: как ее избежать, когда все идет не так, как нужно, и что делать, если она происходит». В ней известные успешные врачи не побоялись рассказать об огрехах в своей практике. Истории  председателя Британской медицинской ассоциации, президентов Главного медицинского совета, Королевских колледжей анестезиологов, терапевтов, хирургов, редакторов журнала «Ланцет» и «Британского медицинского журнала» поучительны. Оказывается, от ошибки не застрахован даже очень опытный и квалифицированный специалист, она не всегда следствие некомпетентности или небрежности. Наличие обратной связи — информирование о результатах рассмотрения отчета — важно с точки зрения мотивации участников инцидента рассказать о своих неудачах. Это помогает им психологически преодолеть чувство вины за совершенную ошибку, всегда тяжело переживаемую медиками. Чтобы отчетность не воспринималась дополнительной нагрузкой к напряженной работе, надо тщательно продумать форму. Правда о неблагоприятных событиях заставляет критичнее относиться к собственным недочетам, обостреннее чувствовать вопросы безопасности подопечных, позволяет концентрироваться при выполнении рискованных процедур. Поведение отдельных медиков изменяется на более безопасное, постепенно перенимается коллегами и закрепляется на уровне сообщества. Анализ совокупности отчетов выявляет ранее не известные тенденции и угрозы безопасности пациентов в деятельности какой-либо организации здравоохранения, которые прежде ускользали от внимания специалистов. Наконец, на национальном уровне он делает «видимыми» скрытые системные недостатки и сбои в управлении процессом оказания медпомощи, заставляет выработать рекомендации «наилучшей практики». Для здравоохранения Беларуси создание эффективной системы управления качеством медпомощи — одно из главных направлений реформирования. Международный опыт отчетности о неблагоприятных событиях может быть «привит» для еще лучшего обслуживания пациентов. У такой отчетности несколько целей: сбор информации ради извлечения уроков из ошибок, выработка и распространение методов предотвращения неблагоприятных событий, ведомственный контроль за соблюдением принципов безопасной клинической практики. От предназначения системы зависит то, будет она обязательной или добровольной, а сведения, полученные по каналам отчетности, — анонимными либо содержащими идентифицирующие признаки.   Системы отчетности разнятся по организации и структуре, источникам финансирования, спектру вопросов, объему и сложности. В одних вопросы и ответы носят свободный характер, нежелательные события и ошибки фиксируются описательно, охватывая все действия персонала при оказании помощи. В других — имеют узкоспециализированный характер и фокусируются на конкретных нежелательных событиях или ошибках, отдельных медтехнологиях или видах оказания медпомощи.     Системы отчетности в странах мира   Австралия. Австралийская система мониторинга неблагоприятных событий в медицине (AIMS), пожалуй, наиболее совершенная. С 1993 года на добровольной и конфиденциальной основе она собирает и анализирует сведения о медицинских ошибках в организациях здравоохранения всей Австралии. Поскольку AIMS ориентирована на широкий охват фактов неблагополучия при оказании медпомощи, то она призывает медиков сообщать о любом отклонении от нормы в процессе диагностики и лечения. Разработана исчерпывающая электронная и бумажная форма отчетности о неприятности, содержащая около миллиона описательных характеристик, позволяющих «разложить» событие на отдельные составляющие, определить последовательность, выявить условия и обстоятельства возникновения ошибки. Отчетная форма — это 13 уровней «дерева», позволяющих определить, где произошел сбой и в чем кроются корни (причины) неблагоприятного случая. Конфиденциальность сведений, направляемых в AIMS, гарантируется законом, а разглашение информации, содержащейся в отчетах, приравнивается к преступлению. Доступ к базе данных строго ограничен, информация засекречена. Поскольку AIMS охватывает всю национальную систему здравоохранения, анализ медицинских ошибок в регионах страны помогает составить целостную картину обеспечения безопасности. Информация AIMS обрабатывается в Австралийском фонде безопасности пациентов, из медицинских ошибок извлекаются
уроки: регулярно издаются информационные письма, обзоры, проводится обучение медработников.   Великобритания. Национальное агентство по безопасности пациентов в 2004 году объявило о создании Национальной системы отчетности и обучения (NRLS), действующей в Англии и Уэльсе. Уже через год ею было охвачено около 90% организаций здравоохранения. Отчеты представляются на добровольной и анонимной основе в электронной форме, пересылаются в агентство, где создается информационная база данных. Четкая их структура позволяет отнести описываемый случай к той или иной категории медицинских ошибок, предусматривает место для свободного изложения обстоятельств инцидента. Информация об ошибке или неблагоприятном событии может быть сообщена письменно, по факсу или телефону. Люди обращаются в недавно созданную Службу связи с пациентами, существующую при крупных организациях здравоохранения; та обязана передать эти сведения в агентство. Анализы отчетов регулярно публикуются в спецобзорах, рассылаются по организациям. Периодически негативная информация обобщается и представляется общественности, но сведений по конкретным случаям в этих публикациях не содержится. Ежегодный бюджет агентства составляет около 15 миллионов фунтов стерлингов, что позволяет обрабатывать значительное количество информации — частота поступления отчетов составляет почти 10 000 в неделю.   Дания. Национальная система отчетности о медицинских ошибках создана 4 года назад. Закон обязывает медработников сообщать данные о медицинских ошибках, в т. ч. не причинивших вреда здоровью пациентов, в Национальный комитет по здравоохранению. Законом гарантируется, что сведения не станут основанием для наказания лиц, совершивших ошибки. Необходимо отчитываться обо всех событиях, нарушающих установленный порядок оказания медпомощи; стандартной формы отчетности не предусмотрено. Национальный комитет по здравоохранению анализирует отчеты и ежегодно издает обобщающий обзор по проблемам обеспечения безопасности больных.   Нидерланды. Существуют две системы отчетности о медицинских ошибках: контроля и обучения. О случаях серьезного вреда здоровью пациентов докладывается в вышестоящий орган регулирования (Health Care Inspectorate), по решению которого на организацию, допустившую нарушения, могут налагаться санкции. Анонимная и добровольная система отчетности охватывает все остальные неблагоприятные случаи; отчеты могут исходить не только от медиков, но и пациентов, представителей общественных организаций. Стандартной формы отчетности нет, сведения отправляются по почте, факсу, телефону. Из-за недостатка кадров и финансов распространение обучающей информации незначительно. Ежегодно Health Care Inspectorate получает около 3000 отчетов о медицинских ошибках, на основании их 1 раз в год выходит обзор, доступный для ознакомления.   Словения. Национальная система отчетности о неблагоприятных событиях в здравоохранении работает на добровольной и конфиденциальной основе. Отчеты составляются администрациями организаций здравоохранения, которые обязаны провести внутреннее расследование инцидента и установить причину. Затем информация направляется в Минздрав, где делается анализ, осуществляется обратная связь с отправителями отчетов. Обобщенная информация доступна общественности.   США. Хотя единой национальной системы отчетности о медицинских ошибках здесь нет, в 21 из 50 штатов действуют правительственные системы отчетности и контроля, обязывающие организации здравоохранения сообщать сведения о неблагоприятных событиях в вышестоящие инстанции. Критерии сильно отличаются в каждом штате, единственное общее требование — сообщение о смерти пациента. Формально отделы здравоохранения администраций штатов должны проводить расследование каждого отчетного случая. Но нехватка экспертов не позволяет извлекать уроки из печального опыта в полной мере и распространять эти сведения в системе здравоохранения. Вопросами безопасности медпомощи занимается и ряд неправительственных организаций. Некоторые разработали и внедрили собственные системы отчетности. Институт безопасной медикаментозной практики (ISMP) администрирует программу отчетности ошибок, связанных с лекарственной терапией. Система работает на добровольной конфиденциальной основе, сведения
поступают от организаций здравоохранения, медработников и пациентов. На этапе анализа информации эксперты обращаются к отправителям отчетов за дополнительными данными, касающимися особенностей упаковки, фирменного названия, дозировки и внешнего вида лекарственного средства (иногда запрашивается фото). Каждую неделю составляются обзоры идентифицированных рисков в лекарственной терапии. Они направляются более чем 600 тысячам участников программы по всей стране. Благодаря работе системы отчетности выявлены и ликвидированы опасности, связанные с дозировкой сильнодействующих лекарств, похожими названиями препаратов, использованием сокращений и аббревиатур в предписаниях врачей. Отчеты направляются по электронной почте, факсу или телефону. Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения (JCAHO) внедрила систему отчетности в 1996 году. Данные представляются на добровольной конфиденциальной основе, гарантируется сохранность информации и неприменение мер дисциплинарного воздействия к лицу, сообщившему об ошибке. Как правило, отчету подлежат случаи причинения серьезного вреда здоровью, по которым в организациях здравоохранения должно проводиться внутреннее расследование. Результаты обязательно изучаются JCAHO, оценивается адекватность внутренних мер реагирования администрации. JCAHO периодически выпускает информационные сообщения о медицинских ошибках
и неблагоприятных событиях (Sentinel Event Alerts), наиболее часто встречающихся в отчетах. С 1998 года выпущено 34 сообщения с детальным описанием случившегося, причин и мер реагирования для предотвращения подобного в будущем.   Чешская Республика. Система отчетности администрируется Минздравом. Главная задача — контроль за выполнением организациями здравоохранения требований стандартов качества медпомощи. Информация отчетов конфиденциальная и закрытая. Перечень неблагоприятных событий, обязательных для сообщения: причинение серьезного вреда здоровью, внутрибольничные инфекции, побочные реакции при медикаментозной терапии и внутривенном переливании растворов, сбои в работе медоборудования. Производится только статистическая обработка, возможности по распространению обучающей информации ограничены. Планируется создание экспериментальной системы добровольной и анонимной отчетности о медицинских ошибках.   Швеция. Закон о здравоохранении обязывает каждую медорганизацию иметь собственную систему контроля качества медпомощи, часть которой — отчетность о медицинских ошибках и неблагоприятных событиях. Администрация проводит внутреннее расследование каждого инцидента и направляет результат в Национальную комиссию по здравоохранению и соцобеспечению. Медработники, пациенты, представители общественности могут предоставлять сведения о медицинских
ошибках и неблагоприятных событиях на анонимной и добровольной основе. Письменные отчеты отправляются по почте или телефаксу. Ежегодно Национальная комиссия по здравоохранению и соцобеспечению получает около 1100 отчетов по системе контроля и около 2400 — на добровольной основе. Все анализируются, устанавливаются причины; ответы направляются в организации здравоохранения, откуда поступил отчет. В некоторых случаях комиссия может предоставить информацию об ошибках и неблагоприятных событиях в Комиссию по медицинской ответственности, где принимаются решения о наложении на медперсонал дисциплинарных взысканий.   Республика Беларусь. Пока незначительное число методов выявления, изучения и предотвращения нежелательных случаев в системе здравоохранения. К сожалению, сведения разрозненные и неточные, официальной статистики не существует. Вместе с тем, каждый руководитель больницы и поликлиники знает, что ошибки и неблагоприятные ситуации в родной медицине не редкость. С начала 2000-х годов в Государственной службе медицинских судебных экспертиз ежегодно на 15–20% возрастает количество экспертиз, назначенных правоохранительными органами по делам о ненадлежащем оказании медпомощи. В 2006 году проведено 168 таких исследований, причинная связь между медицинскими огрехами и неблагоприятным исходом доказана почти в половине экспертиз, а различные виды профессиональных
нарушений (включая дефекты ведения меддокументации) встречались в каждом случае (см. диаграмму 2). Данные литературы указывают на то, что в судебные инстанции обращаются, как правило, менее 5% пострадавших, поэтому можно ожидать, что реальное число неблагоприятных случаев в здравоохранении Беларуси гораздо большее. Достичь высокого качества медпомощи без решения проблем безопасности пациентов невозможно. В век высоких технологий мы не можем обойтись без разработки и создания в стране эффективной системы отчетности, сочетающей функции контроля и обучения всех, кто состоит на службе здоровья.  

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.