Лечение наркотической зависимости. Неотложная помощь

Психическая привязанность к опиоидам может наступить после 1–2 инъекций, физическая развивается спустя 2–3 недели непрерывного употребления. О неотложной помощи при передозировке и лечении опиоидной зависимости — статья главного нарколога Минздрава РБ.
Под наблюдением наркологической службы на 01 июня 2009г. состояли 11 903 человека, зависимых и употребляющих наркотики. Год назад насчитывалось 10 974. В  плену у черняшки   Алексей АЛЕКСАНДРОВ, главный нарколог Минздрава, канд. мед. наук     Психическая привязанность к опиоидам может наступить после 1–2 инъекций, физическая развивается спустя 2–3 недели непрерывного употребления.   Группы препаратов, действующих на опиоидные рецепторы ЦНС: •          полные агонисты (морфин, кодеин, промедол, фентанил метадон, героин); •          агонисты-антагонисты (бупренорфин, нальбуфин, пентазоцин, буторфанол); •          полные антагонисты (налоксон, налтрексон, налмефен).   Чаще пристрастившиеся к наркотику используют героин и метадон, а также кустарно приготовленный из маковой соломки раствор, который содержит смесь опиоидов (жаргонные названия — черняшка, ширка).   Основные признаки опиоидной зависимости:

  • потребность в наркотике (влечение, тяга);
  • увеличение дозы для достижения эйфории;
  • переход от эпизодического к ежедневному потреб-лению; наличие синдрома отмены;
  • безуспешные попытки прекратить прием наркотика, несмотря на негативные последствия для здоровья и социального статуса.
Следует различать немедицинское потребление наркотиков — поведение, нарушающее законодательство, и наркоманию — тяжелое рецидивирующее заболевание, когда «силой воли» невозможно контролировать тягу, как и полностью отказаться от пагубного вещества.     Диагностика наркотической зависимости   Если пациент откровенно рассказывает о приеме наркотиков, диагностика синдрома зависимости не представляет трудностей; при попытке скрыть этот факт выявление основывается на лабораторных и клинических данных. При осмотре следует обращать внимание на следы инъекций:
  • линейные пигментированные рубцы вдоль вен на предплечьях, плечах, кистях, у некоторых — в подмышечных и паховых областях, на голенях, стопах («дорожки»);
  • красную сыпь в тех же местах — признак недавней инъекции; выступающие шрамы в виде кнопок («шахты»).
Случается видеть пациента в состоянии наркотического опьянения или абстиненции, хотя он и старается скрывать симптоматику. Признаки опьянения, вызванного опиоидами:
  • сонливость (наркозависимый может уснуть в любой позе; если его окликнуть, сразу включается в разговор);
  • замедленная речь;
  • производит впечатление рассеянного или задумчивого человека;
  • чрезвычайно добродушен, покладист, предупредителен;
  • зрачок — как маковое зерно, необычно узкий (больной может маскировать эффект, закапывать для расширения холинолитические средства — атропин, нафтизин); не расширяется в темноте, поэтому при плохом освещении острота зрения уменьшается;
  • болевая чувствительность снижена.      
Косвенные признаки потребления наркотиков «подозреваемым»:
  • лживость, скрытность, изменение круга знакомых;
  • резкие и частые перепады настроения,
  •  нарушения режима сна и бодрствования,
  •  плохой аппетит;
  •  пропажа из дома денег, ценностей.
Факт приема наркотиков доказывает обнаружение их либо метаболитов (продуктов распада) в моче, однако это не позволяет диагностировать наркоманию. С другой стороны, отрицательный ответ лаборатории — не гарантия, что обследуемый не прибегал к наркотикам. Чтобы труднее было обнаружить опиоиды, обследуемые идут на хитрость, добавляя в мочу анальгин, аспирин, иногда — стиральный порошок. Порой интерпретировать результаты анализов сложно, т. к. морфин может присутствовать в моче после приема кодеинсодержащих противокашлевых препаратов и многокомпонентных симптоматических средств от простуды и головной боли (солпадеин, пенталгин). В таблице приведено время обнаружения метаболитов психоактивных веществ (ПАВ) в моче с помощью лабораторных методов. Время возможного выявления метаболитов ПАВ в моче
Вещество Время выявления
кодеин и морфин 24 ч.
морфина глюкуронид 48 ч.
6-моноацетилморфин 2–8 ч.
кодеина глюкуронид 72 ч.
дигидрокодеин 24 ч.
бупренорфин 48–56 ч.
  Передозировка наркотиками: смерть  от «беспомощности»   Основные симптомы передозировки опиоидов (острого отравления): угнетение сознания, миоз (сужение зрачков), гиповентиляция. Вследствие респираторной гипоксии возникают цианоз, брадикардия, гипотензия. Неоказание помощи приводит к смерти от остановки дыхания. Причины передозировки:
  • эпизодическое потребление героина, при котором пациент не знает своей толерантности;
  • возобновление приема наркотика после перерыва (дезинтоксикации в стационаре, ремиссии);
  • потребление героина вместе с психотропными препаратами с седативным эффектом (бензодиазепинами, барбитуратами, фенотиазиновыми нейролептиками, трициклическими антидепрессантами, димедролом) либо с алкоголем;
  • намеренный прием высокой дозы наркотика с целью самоубийства.
При оказании неотложной медпомощи проводится дыхание «рот в рот», посредством мешка Амбу либо аппаратная ИВЛ. Единственное эффективное средство лечения — антагонист опиоидных рецепторов — налоксон, который вводят внутривенно, порциями по 0,2–0,4 мг — до восстановления спонтанного дыхания (при отсутствии возможности внутривенной инъекции дают подкожно или внутримышечно). Период действия налоксона меньше, чем большинства нелегальных опиоидов, потому пациент после купирования передозировки должен находиться под наблюдением токсиколога (анестезиолога-реаниматолога) не менее суток.   Лечение наркотической зависимости: реабилитация  после отнятия   В оказании помощи пациентам с опиоидной зависимостью выделяют 4 фазы: диагностическую; отнятия наркотика; реабилитационную; постреабилитационную.   Первая фаза необходима для установления диагноза, определения целесообразности и целей лечения, выбора программы оказания помощи. С пациентом заключают терапевтический договор, в котором отражены права и обязанности больного. Основные задачи на этапе отнятия наркотика — купирование синдрома отмены и усиление мотивации пациента. Лечение проводят стационарно либо амбулаторно; длится от 1 недели до 1 месяца. Синдром отмены опиоидов (по старой терминологии — абстинентный синдром) развивается при внезапном лишении или быстром уменьшении дозы; как правило, это не приводит к опасным для жизни расстройствам. При зависимости от героина длится 5–10 суток. Симптомы отмены героина и время их появления после последней инъекции опиоида: влечение к наркотику, тревога (6 ч.); зевота, потливость, насморк, слезотечение (8 ч.); боли в суставах и мышцах, мидриаз, возбуждение (12 ч.); гипотензия, тахикардия, тахипноэ, тошнота (18–24 ч.); диарея и рвота (24–36 ч.). В ряде случаев могут наблюдаться сразу 2 симптома. Синдром отмены опиоидов не приводит к развитию психоза, деменции, судорожных приступов; при возникновении этих состояний следует искать иные причины (сопутствующие заболевания, употребление других ПАВ). Лечение синдрома отмены опиоидов включает: монотерапию сильнодействующими агонистами опиоидных рецепторов в постепенно снижающейся дозировке (чаще используют метадон); монотерапию агонистами-антагонистами опиоидных рецепторов (бупренорфином); монотерапию клонидином; сочетание лексредств (антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов, клонидина, слабых агонистов опиоидных рецепторов, аналептиков). Распространенные в литературе рекомендации: назначать большие дозы витаминов парентерально, проводить интенсивную инфузионную терапию, гемосорбцию, форсировать диурез не имеют ни фармакологических, ни патофизиологических и клинических обоснований. Это целесообразно только при тяжелом течении вирусного гепатита или цирроза (показания определяет инфекционист). Оптимальные лексредства для купирования синдрома отмены — бупренорфин и метадон. Для устранения вегетативной симптоматики назначают клонидин (клофелин) в суточной дозировке 75–300 мкг 3 раза в день под контролем артериального давления; для седации — диазепам (20–60 мг/сут. внутрь либо внутримышечно); для обезболивания — трамадол (200–400 мг/сут. внутрь) или кеторолак; для купирования рвоты — метоклопрамид либо домперидон, при поносе — лоперамид.   В РНПЦ психического здоровья работает специализированное наркологическое отделение для лечения наркомании (Минск, Долгиновский тракт, 152; тел. (8–017) 289–88–33), где пациент из любого региона может спастись от «ломки» и начать бороться за жизнь без наркотика, получить психосоциальную реабилитацию. А это уже психотерапевтическая и социальная работа с пациентом.   В республике работают 2 реабилитационных отделения для наркозависимых: в Минском городском клиническом наркологическом диспансере (Минск, ул. Чигладзе, 22; тел. (8–017) 250–90–62) и в Гродненском областном клиническом центре «Психиатрия–Наркология» (Гродно, пр-т Космонавтов, 60/6; тел. (8–0152) 75–74–62), где помощь человеку из любого региона оказывают анонимно. В качестве дополнительного средства используют блокатор опиоидных рецепторов — налтрексон (внутрь по 50 мг в день), который блокирует эйфорический эффект вводимых извне опиоидов. Но, к сожалению, он не влияет на патологическое влечение к ним. До назначения препарата пациент должен не менее 7 дней воздерживаться от приема опиоидов. При неэффективности лечения, ориентированного на полное воздержание, рекомендована заместительная (поддерживающая) терапия. Она предусматривает длительный прием сильнодействующих опиоидов в постоянной суточной дозировке под контролем врача. Основной препарат заместительной терапии — метадон (можно использовать бупренорфин). При достаточном суточном количестве лексредства эйфорический эффект отсутствует. Более того, если пациент параллельно потребляет другие опиоиды, то они уже не дают эйфорического эффекта. При приеме стабильной дозы препарата человек работоспособен. Преимущества поддерживающей терапии: пероральный прием 1 раз в сутки, уменьшение частоты потребления нелегальных наркотиков, возможность более эффективной психотерапии, снижение риска распространения ВИЧ и вирусных гепатитов. Эффекта в лечении опиоидной зависимости можно достичь благодаря сочетанию фармакотерапии и психосоциальной реабилитации (помощи психолога, психотерапевта, социального работника).   Материал предназначен для врачей скорой медпомощи, наркологов, психиатров, психотерапевтов, участковых терапевтов, инфекционистов, хирургов, анестезиологов-реаниматологов, дерматовенерологов.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.