Астма требует контроля. Тотального

Несмотря на современные подходы в ведении больных, все еще отмечается гипо- или поздняя диагностика, не снижается смертность. Любой пациент с жалобами на кашель, свистящее дыхание и одышку, возникающие более 3 раз в год, должен рассматриваться как потенциальный больной бронхиальной астмой и обследоваться углубленно для подтверждения или снятия диагноза. Бронхиальная астма — хроническое заболевание дыхательных путей, патогенетическую основу которого составляют хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов. Характеризуется повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием лечения; проявляется одышкой, свистящими хрипами в легких, кашлем, стесненностью в груди, чаще ночью и/или ранним утром.   Заболеваемость в Минской области на конец 2008 года составила 678,9 случая на 100 тыс. детей. Несмотря на современные подходы в ведении больных, все еще отмечается гипо- или поздняя диагностика, не снижается смертность. Любой пациент с жалобами на кашель, свистящее дыхание и одышку, возникающие более 3 раз в год, должен рассматриваться как потенциальный больной бронхиальной астмой и обследоваться углубленно для подтверждения или снятия диагноза. Вне зависимости от степени тяжести бронхиальная обструкция обусловлена острым бронхоспазмом, отеком стенки, гиперпродукцией слизи и перестройкой бронхиального дерева (ремоделирование). Последнее вызвано длительным воспалением в стенке бронхов, мышечный слой утолщается и склерозируется. Это приводит к дополнительному сужению бронхов. Они теряют эластичность и хуже реагируют на бронхорасширяющие препараты.   Случай из практики. Мальчик В., 11 лет; наблюдается уже 5 лет. Два года назад получал базисную терапию ингаляционными глюкокортикоидами (ИКС) в течение 6 месяцев. 2 месяца перед обращением — ухудшение состояния: жалобы на кашель, одышку, свистящее дыхание, учащающиеся приступы (от еженедельных до ежедневных), которые лучше купируются беродуалом, чем сальбутамолом. При физикальном обследовании сухие свистящие и влажные разно-образные хрипы с двух сторон. По данным спирометрии — минимальные нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу, проба с бронхолитиком положительная. На рентгенограмме органов грудной клетки — признаки бронхита и нерезко выраженного интерстициального фиброза преимущественно по перибронхиальному типу. Учитывая недостаточную эффективность бронхолитиков, для снятия обострения использовались системные стероиды. В качестве базисного назначен комбинированный препарат флутиказон/салметерол.   Факторы риска астмы условно делятся на внутренние и внешние. Внутренние — это генетическая и иммунологическая предрасположенность, атопия, гиперреактивность бронхов. Внешние: бытовые аллергены (домашняя пыль); шерсть животных, продукты жизнедеятельности птиц, тараканов; грибковые, пыльцевые, пищевые; лексредства, вирусы и вакцины; химвещества  (особенно лаки и краски). Но есть и факторы, провоцирующие обострение астмы — триггеры: вирусные респираторные инфекции, физическая и психоэмоциональная нагрузка, сильные стрессы, изменение метеоусловий, экологические воздействия  (ксенобиотики, табачный дым, резкие запахи), непереносимые продукты, парфюмерия. По форме бронхиальную астму классифицируют на аллергическую (IgЕ-опосредованную) и неаллергическую (не-IgЕ-опосредованную), а также смешанную. По степени тяжести выделяют легкую интермиттирующую, легкую персистирующую, среднетяжелую персистирующую и тяжелую персистирующую. По периодам течения — обострение (острый приступ, затяжное состояние бронхиальной обструкции, астматический статус) и ремиссия. Целесообразна классификация по уровню контроля (контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая).   Симптомы бронхиальной астмы Клиническая диагностика бронхиальной астмы у детей базируется на выявлении таких симптомов, как эпизодическая экспираторная одышка, свистящие хрипы, чувство сдавленности в груди, кашель. У детей раннего возраста в силу анатомо-физиологических особенностей одышка чаще смешанного характера и нередко сопровождается повышением температуры. Бывает, таким больным необоснованно ставится диагноз ОРИ и назначаются антибиотики. Кашель имеет приступообразный характер. Иногда с отхождением густой, вязкой мокроты. Поза ребенка в момент приступа — вынужденная. Отмечается участие вспомогательной мускулатуры. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. При физикальном обследовании на фоне жесткого дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие, свистящие хрипы, а также разнокалиберные влажные, особенно у детей раннего возраста. Симптомы, как правило, появляются или усиливаются ночью и утром. Большое значение в диагностике имеют анамнестические сведения о наследственной отягощенности аллергическими заболеваниями. Не менее важно выявить у ребенка сопутствующие заболевания аллергического генеза (атопический дерматит, крапивницу, отек Квинке и др). Бронхиальная астма у детей нередко характеризуется упорно рецидивирующим течением. Необходимо заметить зависимость симптомов заболевания от воздействия тех или иных аллергенов и триггеров и улучшение состояния после бронходилататоров. Вначале могут быть рецидивирующие явления бронхиальной обструкции на фоне респираторных инфекций, из-за чего астма иногда не распознается; время упускается, больных не лечат.   Случай из практики. Мальчик А., 4 года. С 6-месячного возраста неоднократные обструктивные бронхиты (4–6 раз в год), периодически — с повышением температуры. Ребенок получал антибактериальную и муколитическую терапию. Выздоравливал в течение 2–3 недель. При опросе выявлено отягощение аллергологического анамнеза: пищевая аллергия, атопический дерматит с 8 месяцев, у дедушки по линии отца — бронхиальная астма. При обследовании — кожные пробы с бытовыми аллергенами положительные (домашняя пыль, постельный клещ, перо подушки). Клинический диагноз: бронхиальная астма аллергическая, легкое персистирующее течение, неполная ремиссия. В качестве базисной терапии на 3 месяца назначен ИКС в низкой дозе с ее последующей коррекцией.   Обструктивный синдром, особенно у детей раннего возраста, тоже может быть проявлением муковисцидоза, ГЭР, инородного тела трахеи и бронхов, врожденных и наследственных болезней легких.   Случай из практики. Девочка Д., 4 года. Поступила с жалобами на приступообразный кашель по ночам в течение последних полутора лет. У ребенка на первом году жизни отмечались упорные срыгивания молока до введения прикормов. Аллергоанамнез не отягощен. Препараты от кашля неэффективны. При рентгенологическом исследовании желудка с контрастированием выявлен гастроэзофагеальный рефлюкс в среднюю треть пищевода. При ФГДС: признаки эзофагита. Клинический диагноз: ГЭРБ с эзофагитом 2 степени. Назначена антирефлюксная терапия.   Исследование функции внешнего дыхания обязательно в диагностике бронхиальной астмы. Спирометрические данные ФВД позволяют оценить степень нарушения вентиляционной способности легких, а также наличие обструкции бронхов. Анализ показателей проводится по отклонению их от должных величин, учитывающих рост. Тесты с бронходилататорами помогают увидеть обратимость обструкции. Они нужны для подбора терапевтических лексредств, оценки эффективности лечения. В период ремиссии используют тесты с физической нагрузкой для определения неспецифической гиперреактивности бронхов.   Важна оценка аллергологического статуса. Для идентификации аллергенов у детей в периоде ремиссии используются кожные тесты (скарификационные и уколочные).   Лечение бронхиальной астмы:

  • устранение причинных факторов  (элиминационные мероприятия);
  • контролирующая терапия (базисное лечение);
  • фармакотерапия острого периода болезни (купирование приступа); аллерговакцинация.
Диета при астме основывается на индивидуальной переносимости продуктов, но всем больным ограничивают консервы, копчености, колбасы, помидоры, шпинат, в которых высокое содержание гистамина. Важно создать гипоаллергенный быт:
  • тщательно и часто убирать дом (по возможности, пылесосом с аква-фильтром),
  • отказаться от ковров (особенно в спальне);
  • пользоваться постельным бельем из льна и хлопка,
  • еженедельно стирать его в горячей воде, утюжить;
  • книги хранить в застекленных шкафах.
Медикаментозная терапия направлена на предотвращение возникновения симптомов болезни и уменьшение их тяжести.  Выделяют две основные группы лекарственных средств: превентивные (контролирующие, или базисные) и облегчающие состояние (препараты неотложной терапии, или бронхолитические). К базисным относятся: противовоспалительные — ингаляционные глюкокортикоиды, кромоны, системные глюкокортикоиды, а также длительно действующие бронхолитики — β2-агонисты и теофиллины. Средства неотложной помощи: быстродействующие бронхолитики — β2-агонисты, антихолинергические препараты и теофиллины такого же короткого действия. ИКС наиболее эффективны и используются как лексредства первой линии для всех больных астмой, в т. ч. легкой персистирующей. В зависимости от степени тяжести и контроля астмы применяют ИКС в различных дозах (низких, средних, высоких), а также их комбинацию с другими базисными препаратами. Новое направление — сочетанное применение современных ИКС и пролонгированных β2-агонистов по принципу «два средства в одном ингаляторе». Такие комбинации позволяют повысить лечебный эффект, снизить побочные действия.   Больные должны заниматься физкультурой. Гипокинезия неблагоприятно сказывается на самочувствии, снижает функциональные резервы организма. Объем и характер физических упражнений зависит от тяжести болезни, частоты обострений, возможных осложнений и толерантности к нагрузке. Рекомендуются аэробика, ходьба, бег, гребля, танцы, плавание, езда на велосипеде. Соответственно шагам «аллергического марша», первичная профилактика бронхиальной астмы направлена на предупреждение развития сенсибилизации у детей группы риска. Важно исключить необоснованный прием медикаментов, контакт со средствами бытовой химии антенатально, в последующем — сохранить грудное вскармливание, правильно вводить прикорм. Вторичная ориентирована на детей с уже сформировавшейся сенсибилизацией, у которых симптомы астмы отсутствуют. Это пациенты с атопическим дерматитом, аллергическим ринитом. Здесь важны организация гипоаллергенного быта и питания. Возможна профилактическая фармакотерапия. Третичная профилактика направлена на предупреждение обострений болезни, ее прогрессирования и включает в себя контроль за окружающей средой, адекватную терапию. Одно из важнейших направлений — образовательные программы в рамках астма-школы для пациентов и их родителей. Главное — полный и постоянный контроль. Он достигнут, если: дневные симптомы и ночные пробуждения проявляются не более 2 раз в неделю; отсутствуют обострения; нет необходимости в использовании β2-агонистов по требованию, вызовах неотложной помощи; утренний показатель пиковой скорости выдоха — не менее 80%; при лечении отсутствуют побочные эффекты, требующие смены препарата.   Материал предназначен для врачей общей практики, педиатров участковых.  

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.