Радионуклидная диагностика в распознавании паращитовидных аденом

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — генерализованное расстройство обмена кальция в результате избыточной продукции паратироидного гормона (парат-гормона, или ПГ). К сожалению, в сознании многих практических врачей нашей страны господствует архаичное представление о том, что место указанному страданию — в разделе медицинской казуистики. Приступив 2 года назад к сцинтиграфии паращитовидных желез и иммунорадиометрическому определению ПГ в сыворотке, мы поняли, сколь опасным является такой миф. В диагностике, выборе метода и оценке результатов лечения этого (третьего по частоте после сахарного диабета и тиреотоксикоза) хирургически устранимого эндокринного страдания радионуклидная диагностика может сыграть ключевую роль. В большинстве стран болезнь встречается у 10–30 человек на 100 тыс. населения; в Италии и Швеции — почти у 2% женщин старше 55 лет. Вообще, женщин с ПГПТ в три раза больше.
Чаще ПГПТ развивается в результате аденомы одной из паращитовидных желез.
И всего 10% приходится на гиперплазии двух (4%) или всех четырех (6%) желез.   Александр СТОЛИН, заведующий лаборатории радионуклидной диагностики Могилевской областной больницы.









  Геннадий КАРПЕЛЕВ, врач-радиолог — лаборатория радионуклидной диагностики Могилевской областной больницы.   Анатомия и физиология   Положение верхней пары паращитовидных желез относительно постоянно на задней поверхности щитовидной железы, нижняя пара может находиться внутри вилочковой или щитовидной желез, рядом с пищеводом или сонной артерией, близ дуги аорты.  Паращитовидные железы выделяют в кровоток ПГ, содержание которого обратно зависит от концентрации в крови ионизированного кальция. Главными мишенями для ПГ являются почки и костная система. В почках ПГ уменьшает тубулярную реабсорбцию фосфатов, что ведет к усилению выделения фосфора и снижению его сывороточной концентрации. Тубулярная реабсорбция кальция под влиянием ПГ, напротив, усиливается. Кроме того, активируя почечную альфа-гидроксилазу, ПГ способствует превращению неактивной формы витамина D в активную — 1,25-дигидроксихолекальциферол, известную как витамин DD3; последний стимулирует всасывание кальция и фосфора в кишечнике. Действие ПГ на костную систему сводится к активации остеокластов, приводящих к разрежению костей и освобождению кальция и фосфора в кровь. Резорбция костей усиливается также прямым действием на них витамина D3. Таким образом, ПГ является ключевым регулятором кальциевого гомеостаза. Итоговое его действие на органы-мишени сводится к легкому повышению сывороточной концентрации кальция и фосфора, хотя гиперфосфатемия быстро компенсируется усиленной экскрецией фосфатов почками.   Основные клинические проявления   Широкое распространение на Западе в 70-е годы прошлого века автоматических биохимических
анализаторов, открывших возможность скрининга гиперкальциемии, немало способствовало тому, что сегодня клинически манифестные формы ПГПТ там почти не встречаются, болезнь претерпела существенный ятрогенный патоморфоз, проявляясь лишь минимальными симптомами или протекая вовсе субклинически. На долю бессимптомного ПГПТ приходится более 80% случаев. Если к этому добавить успехи хирургического лечения, то медицина на Западе близка к победе над ПГПТ, тут нет большого преувеличения. В нашей стране, к сожалению, его диагностика является уделом отдельных энтузиастов. Больные подвергаются многократным и бесполезным литотомии и литотрипсии, а это симптоматические вмешательства, приносящие лишь временное облегчение. Эффект нивелируется быстро, а истинная причина уролитиаза остается без внимания врача. Клиническая картина ПГПТ многообразна. В большинстве случаев на первый план выходят почечные и костные проявления. Почти у половины пациентов повышена мочевая экскреция кальция (>250 мг/сут.
у женщин и >300 мг/сут. у мужчин), почти у каждого второго развивается уролитиаз. Особенно подозрительны пациенты с двусторонними, рецидивными и коралловидными камнями. Замечено, что больные ПГПТ с выраженными почечными манифестациями часто имеют отличительные особенности — они относительно молоды, уровни кальция крови у них повышены нерезко, паращитовидные аденомы небольшие, а одновременное поражение костной системы развивается редко. Исходом многолетнего течения двустороннего рецидивного уролитиаза может быть хроническая почечная недостаточность, требующая гемодиализа. Недавно опубликованы интригующие данные: среди больных ПГПТ с камнями почек у 91% пациентов аденома локализовалась в левой нижней паращитовидной железе, тогда как у большинства больных без почечных камней пораженной оказалась правая нижняя железа. Добавим, что практически все больные, у которых в нашей лаборатории диагностировали ПГПТ, страдали двусторонним уролитиазом, у одной женщины развилась ХПН с формированием вторичного гиперпаратиреоза и тяжелыми на этом фоне изменениями костного скелета. В основе поражения скелета при ПГПТ лежит вызываемое ПГ разрежение костей. Костные
проявления при нем отличаются от таковых при постменопаузальном остеопорозе: поражаются наружные, субпериостальные отделы костей, преимущественно кистей и стоп, тогда как последний вовлекает главным образом внутренние, губчатые или трабекулярные отделы костей, особенно бедер и позвоночника. Весьма характерна для ПГПТ субхондральная резорбция костных структур в области крестцово-подвздошных и грудино-ключичных сочленений, надколенников, симфиза. Нервно-психические проявления ПГПТ: утомляемость, сонливость, депрессия, когнитивные расстройства, снижение интеллекта. То обстоятельство, что ПГПТ является в значительной мере болезнью постменопаузальных женщин, подчас побуждает относить эти симптомы на счет возраста и создает немалые диагностические трудности. Необходимо помнить и о таких, не вполне объяснимых проявлениях ПГПТ, как снижение сывороточных уровней ХЛВП, увеличение содержания триглицеридов и холестерина липопротеинов очень низкой плотности с повышением атерогенного потенциала. Важно, что паратироидэктомия устраняет дислипидемию. У больных ПГПТ повышены риски АГ, кальцификации миокарда и клапанного аппарата сердца, нарушений внутрисердечной проводимости, ишемии миокарда, левожелудочковой дисфункции с развитием жизнеугрожающих аритмий.   Диагностические подходы   Первый шаг в диагностике ПГПТ — оценка кальциемии. При этом нужно иметь в виду, что тяжесть гиперкальциемии не соответствует напрямую выраженности клинической симптоматики. Уровни
сывороточного кальция повышаются и при злокачественных опухолях; вместе с ПГПТ они составляют более 90% причин всех гиперкальциемий. В идеале, нужно определять содержание биологически активного ионизированного кальция, хотя это и не всегда удобно технически — все манипуляции с кровью следует производить оперативно, как это делается с образцами крови для определения газов. Оценивая общий сывороточный кальций, нужно быть уверенным в нормальном содержании в крови белков, в особенности альбуминов, существенно влияющих на определяемые уровни кальция. Важнейшее доказательство гиперпаратиреоза — повышение уровня ПГ. Для определения его содержания мы пользуемся иммунорадиометрическим методом с применением коммерческих наборов фирмы «Immunotech» (Чехия). Диапазон нормы — 10–65 пг/мл, но у лиц не старше 45 лет верхняя граница нормы ниже — 45 пг/мл. Само по себе обнаружение повышенной концентрации ПГ еще не означает, что мы имеем дело с ПГПТ, столь же значительные уровни гормона могут встречаться и при вторичном гиперпаратиреозе, например, при ХПН. При осмыслении полученной информации пригодится то соображение, что при ПГПТ повышенные концентрации ПГ сочетаются с гиперкальциемией, тогда как вторичный гиперпаратиреоз протекает на фоне гипокальциемии и гиперфосфатемии (последняя и является пусковым механизмом вторичного гиперпаратиреоза). Визуализационные методы не должны применяться для диагностики ПГПТ, их использование оправданно, когда пациент заранее дает согласие на оперативное лечение. Наиболее надежная визуализация — сцинтиграфия паращитовидных аденом с помощью меченных технецием-99m препаратов MIBI и тетрофосмина. Чувствительность метода — 70–92%, специфичность достигает 98%, что существенно выше, чем при МРТ и КТ. Мы проводим двухфазную сцинтиграфию паращитовидных аденом: через 10 минут после введения MIBI-Tc99m визуализируется щитовидная железа и паращитовидная аденома, а на отсроченных сканах — через 1–3 часа, по мере вымывания препарата из щитовидной железы аденома выглядит еще более контрастной. Планарное изображение может быть дополнено исследованием в боковой проекции и томографией. В перспективе мы планируем освоить более чувствительный метод сцинтиграфии с 2 препаратами. Наиболее частые источники ошибок при интерпретации данных — одновременное наличие узлов щитовидной железы и малые размеры аденом. Поэтому, а также для уточнения топографических соотношений паращитовидных аденом с неподвижными анатомическими ориентирами, что очень важно для планируемого хирургического вмешательства, мы всегда дополняем сцинтиграфию целенаправленным УЗИ шеи.   Лечение — только хирургическое   Опытный хирург-эндокринолог излечивает ПГПТ более чем в 95% случаев. Использование гамма-зондов после введения пациенту за 15 мин. до операции малой активности MIBI-Tc99m дает хирургу возможность идеально точно локализовать аденому на операционном столе и использовать малоинвазивный доступ с разрезом примерно в 2 см под местным обезболиванием и чаще всего — на амбулаторной основе. Именно такой подход стал стандартом на Западе. К широкому доступу там прибегают только в случаях, если удаление аденомы не снизило через 5–10 мин. на 50% уровень ПГ — в этих ситуациях вероятна гиперплазия паращитовидных желез и требуется их ревизия. Предметом дискуссий остается вопрос о необходимости удаления аденом при бессимптомном ПГПТ. На наш взгляд, следует учитывать влияние болезни на увеличение атерогенного потенциала, высокий риск эктопической кальцификации, в т. ч. сердечных клапанов, и повышенный — развития жизнеугрожающих аритмий. Нам импонирует точка зрения многих клиницистов, что всякая паращитовидная аденома должна быть удалена. Более либеральный подход к хирургическому лечению — малоинвазивный доступ с использованием гамма-зондов.   Принятый на Западе короткий алгоритм обследования пациентов с возможным ПГПТ, диагностики заболевания и его менеджмента   1. Скрининг на гиперкальциемию (выяснение уровней ионизированного кальция!) всех пациентов с мочекаменной болезнью и немотивированным остеопорозом; 2. оценка уровней ПГ у пациентов с гиперкальциемией, а также у больных с двусторонним, рецидивирующим и коралловидным литиазом; 3. сцинтиграфия паращитовидных желез с MIBI-Tc99m с доказанным ПГПТ у всех пациентов, которым планируется оперативное лечение; 4. уточнение топографических ориентиров паратироидных аденом с помощью УЗИ; 5. хирургическое малоинвазивное удаление аденомы паращитовидной железы с использованием гамма-зондов и интраоперационным определением ПГ крови; расширенный доступ для поиска пораженной паращитовидной железы при необходимости; 6. диспансерное наблюдение за этими пациентами
с периодическим определением кальциемии и кальциурии; 7. наблюдение за пациентами с бессимптомным ПГПТ, оперативное лечение которых отложено или не показано. Чтобы алгоритм стал стандартом в Беларуси, предстоит пройти немалый путь. Но сделать его нужно — не менее 2,5 тысячи пациентов с недиагностированным ПГПТ в нашей стране ждут этого.   Материал предназначен для врачей — радионуклидной диагностики, урологов, эндокринологов, хирургов-эндокринологов, травматологов, неврологов.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.