Рак шейки матки, сочетающийся с беременностью

По сводным литературным данным, рак шейки матки (РШМ) и другие злокачественные опухоли этой локализации составляют 42,2% от общего числа новообразований у беременных (3 случая на 10 000 беременностей). РШМ у 2/3 больных выявляется при повторных беременностях и у 1/3 — при первой. Задачи врачей всех специальностей, и в наибольшей степени — акушеров-гинекологов и онкогинекологов, в распознавании и лечении больных раком, сочетающимся с беременностью, весьма разнообразны и специфичны. Существующий постулат в акушерстве «сохранить ребенку — мать, а матери — ребенка» не всегда выполним, когда с беременностью сочетается рак. Инвазивный рак шейки матки у беременных на ранних стадиях развития не имеет патогномоничных симптомов. Появление жидких водянистых белей или ациклически повторяющихся кровянистых выделений из влагалища и болей характеризуют выраженную стадию опухолевого процесса. В начале заболевания кровянистые выделения возникают эпизодически на фоне половых сношений либо без видимых причин, что имеет место при распространенных формах опухолевого процесса. Ошибки в распознавании эпидермоидного РШМ у беременных имеют различные причины. К их числу следует отнести неполное обследование больных с фоновыми либо предопухолевыми заболеваниями шейки матки, а также при эндоцервикальной локализации опухоли.   Больная Н., 33 года. Страдала бесплодием, а затем имела 2 самопроизвольных выкидыша. Третья беременность с самого начала протекала с отклонениями от нормы. Были постоянные кровянистые выделения из половой щели, расцениваемые акушерами-гинекологами, как проявления атипически расположенной плаценты или угроза прерывания беременности. По этому поводу больную 5 раз госпитализировали в родильное отделение. При этом клинически диагностирована эрозия шейки матки. Характер эрозии морфологически не уточнен. При сроке беременности 25 недель пациентка стала ощущать боли в левой половине таза и левой нижней конечности. Невропатолог диагностировал невралгию. К этому времени в крови повышена СОЭ. Особых изменений со стороны шейки матки врачи не обнаружили и, будучи уверены в непогрешимости диагноза, ни разу за 5-кратное пребывание пациентки в стационаре не провели цитологическое исследование мазков из шейки матки. При беременности 35 недель в связи с обильным маточным кровотечением, расцениваемым как центральное предлежание последа, проведено кесарево сечение. Ребенок умер в последующие дни после родоразрешения, а пациентка выписана на 7-й день с замедленной инволюцией матки и продолжающимися кровянистыми выделениями из половой щели. Спустя 2 недели у нее началось профузное маточное кровотечение, и она вновь госпитализирована в родильное отделение одной из клиник Минска. Осуществлено диагностическое выскабливание слизистой эндометрия и цервикального канала. Морфологически в соскобе диагностирован плоскоклеточный РШМ. Больная переведена в Минский городской онкодиспансер. Классифицирована III стадия эндоцервикальной локализации рака шейки матки. Проведен курс сочетанной лучевой терапии. Дозы от внутриполостной гамма-терапии на «кардинальные» точки учета в малом тазу были предельно допустимыми: в точках А — 80 Гр, в точках В — 70 Гр. Тем не менее к моменту завершения лучевой терапии оставался болевой синдром в левой половине таза и нижней конечности с одноименной стороны. При гинекологическом исследовании обнаружены опухолевоизмененная, плотная, увеличенная в объеме, шейка матки и плоскостной инфильтрат, простирающийся влево и вовлекающий магистральные подвздошные сосуды и мочеточник. Налицо признаки первичной неизлеченности процесса, возможности для радикальных методов лечения отсутствовали.   В приведенном наблюдении четко прослеживаются отсутствие онконастороженности и знаний специалистов. Анализ первичной документации показал, что при взятии беременной на учет не был проведен обязательный для этой категории женщин цитологический контроль, не уточнен характер эрозии, не взята биопсия эрозии и биоптат не подвергнут морфологическому исследованию.Ошибочно истолковывалось кровотечение, наблюдаемое всю беременность, не дано правильного объяснения таким косвенным признакам злокачественного процесса, как повышенное СОЭ и постоянные боли в пояснице и нижней конечности. Несмотря на регулярный врачебный контроль за состоянием беременной и течением беременности, РШМ диагностирован лишь в послеродовом периоде в запущенной стадии. Причиной грубой ошибки явилось и то, что в связи с эндоцервикальной локализацией опухоли, не доступной визуальному исследованию, не проведены диагностический кюретаж и морфологическое исследование биоптата. Ошибка стоила больной жизни и, возможно, явилась причиной смерти плода, постоянно ощущавшего интоксикацию, связанную с прогрессированием новообразования и постоянным кровотечением из распадающейся опухоли. Бесспорно, генерализованная форма опухолевого процесса неблагоприятно повлияла на исход беременности.   Для сокращения числа ошибок в распознавании рака шейки матки у беременных с наличием в анамнезе предопухолевых заболеваний, длительно и безуспешно леченных консервативными средствами, обследование должно включать весь комплекс современных методов: кольпоскопию, прицельное взятие под контролем мазков и биопсии (из наиболее подозрительных на опухолевое поражение тканей), цитологическое и гистологическое исследования биоптата. Несоблюдение этих условий чревато недооценкой характера патологического процесса.   В качестве иллюстрации приведу клиническое наблюдение. Больная Р., 32 года. Поступила в гинекологическое отделение института в связи с мажущими кровянистыми выделениями из половой щели на фоне беременности (11 недель). Из анамнеза установлено, что половая жизнь с 27 лет. С этого времени страдала аднекситом. Позднее выявлен и удален полип цервикального канала. Диагностического выскабливания цервикального канала не было. 5 лет физиотерапевтическими процедурами, медикаментозными рассасывающими и противовоспалительными средствами лечили бесплодие. Обнаружили эрозию шейки матки. Консервативно лечили с использованием ваготила, биопсию для морфологического исследования не взяли. Эрозия заэпителизировалась, но в мазках из шейки матки выявлены атипические клетки, в связи с чем осуществлена биопсия без кольпоскопии. Морфологически диагностирована выраженная форма дисплазии. Проведена электроэксцизия. Выскабливание цервикального канала не проводилось. На фоне такого лечения наступила беременность, которая с первых дней протекала аномально, с наличием болей в низу живота и кровянистых выделений из половой щели. Стационарно (2 недели) без должного обследования принимала лечение, якобы по поводу угрожающего выкидыша, но из-за отсутствия терапевтического эффекта были взяты мазки из шейки матки. При цитологическом исследовании обнаружены раковые клетки. Больная направлена в институт. При осмотре в зеркалах шейка матки цианотичная, увеличена в объеме. В области наружного зева видны мелкие экзофитные разрастания. Пальпаторно влагалищная и надвлагалищная части шейки матки бочкообразно раздуты, уплотнены. Определялись парацервикальные инфильтраты. Параметральные отделы клетчатки свободны от инфильтратов. Тело матки увеличено соответственно сроку беременности 11–12 недель. Придатки — без особенностей. Маточно-крестцовые связки не инфильтрированы. Из опухолевидных разрастаний в области наружного шеечного зева взята биопсия. В биоптате обнаружена картина плоскоклеточного низкодифференцированного рака. Клинически диагностирован рак шейки матки II стадии. Проведена расширенная гистерэктомия по Вертгейму. Результаты послеоперационного гистологического исследования удаленных тканей подтвердили диагноз, выявив поражение всех удаленных подвздошных лимфатических узлов (стадия рТ2N1М0, стадия III). Послеоперационная дистанционная гамма-терапия на область малого таза и 6 курсов полихимиотерапии оказались безуспешными.   Эта история болезни свидетельствует, что для обнаружения у больной рака до беременности, следовало несколькими месяцами раньше, когда в мазках обнаруживались атипические клетки, осуществить диагностический кюретаж цервикального канала и эндометрия. Неоправданно долго врачи безуспешно лечили больную по поводу аднексита, бесплодия и эрозии шейки матки без определения ее морфологической структуры. Ошибочным было проведение диатермоэлектроэксцизии шейки матки по поводу дисплазии без кольпоскопиии, предварительного диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и последующего гистологического исследования биоптата. Хотя больная 5 лет находилась под постоянным врачебным контролем, рак у нее своевременно не распознали. Беременность, по всей вероятности, наступила на фоне имеющегося рака. Не исключено, что ее развитие ускорило метастазирование и генерализацию процесса. Ретроспективно анализируя историю болезни, можно утверждать, что рак щейки матки у нее мог быть не только диагностирован на ранней стадии, но и предупрежден при условии правильного обследования и лечения эрозии шейки матки, полипа цервикального канала и дисплазии, которые предшествовали новообразованию. Суммируя характер ошибок в распознавании РШМ, сочетающегося с беременностью, приходится констатировать — в их основе лежат те же причины, что и у небеременных. Наши исследования, основанные на оценке фоновых и предопухолевых заболеваний у 120 больных раком шейки матки, лечившихся в РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова, показали, что у 86 (71,1%) из них РШМ возник на фоне предопухолевых и фоновых заболеваний. Не было патологических изменений на шейке только у 34 (28,9%) пациенток. Это свидетельствует о важности правильного обследования и лечения больных с фоновыми и предопухолевыми заболеваниями задолго до беременности. В этом залог уменьшения частоты РШМ у беременных.   К причинам, порождающим несвоевременное выявление рака шейки матки, следует отнести взятие мазка или биопсии не из основного опухолевого очага, а со смежных тканей, где биопсийная ткань имеет структуру, не свойственную истинному характеру исследуемого очага опухоли. Неполноценный материал, взятый из некротизированной ткани либо из заднего свода влагалища, где лизированы клеточные элементы, также дискредитирует метод цитологического исследования. В таком случае заключение цитолога хотя и соответствует истине, но расхолаживает врача-акушера-гинеколога, ставит его на ложный путь ведения больной из-за ошибки, вызванной тем, что материал для исследования взят не из опухоли или нанесен на стекло толстым слоем. В то же время нельзя не заметить, что ошибки могут быть и следствием неправильности хранения мазка или его интерпретации цитологом. Все вышеперечисленные ошибки чаще возникают из-за непонимания того, что при распознавании рака онкология имеет специфические пути решения, являющиеся более труднопреодолимыми, чем те, которые касаются заболеваний не онкологической природы.   Продолжение следует в №44 от 29.10.2009:Рак шейки матки, сочетающийся с беременностью. и №45 от 05.11.2009:Рак шейки матки, сочетающийся с беременностью.   Почти у половины больных РШМ, сочетающимся с беременностью, отмечается экзофитный рост опухоли, у 1/3 — эндофитный и у остальных — язвенно-инфильтративный.   Морфологически у 57,2% пациенток имеет место эпидермоидный ороговевающий рак, у 31% — эпидермоидный неороговевающий, у части больных — низко дифференцированный, у 3,6% — аденокарцинома и очень редко — другие разновидности.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.