Иммунология пиелонефрита, иммунокорректоры и рациональная антибиотикотерапия

Многие врачи считают, что иммунология далека от их практики, при этом постоянно оценивают первичную иммунограмму (гемограмму) и проводят иммунокоррегирующую терапию.

С инфекциями мочевых путей (ИМП) в лечебной практике встречаются как урологи и нефрологи, так и неврологи, реаниматологи-анестезиологи, терапевты и хирурги.

Случаев н

Многие врачи считают, что иммунология далека от их практики, при этом постоянно оценивают первичную иммунограмму (гемограмму) и проводят иммунокоррегирующую терапию.

С инфекциями мочевых путей (ИМП) в лечебной практике встречаются как урологи и нефрологи, так и неврологи, реаниматологи-анестезиологи, терапевты и хирурги.

Случаев нозокомиальной инфекции, по данным ведущих клиник, около 17%, причем 40% из этого числа — инфекции мочевого тракта.

Катетеризации, инвазивные исследования, массивная антибиотикотерапия изменяют профиль инфекции в мочевом тракте: быстро развивается устойчивость к антибиотикам, чему способствует и длительная госпитализация. Катетеризация мочевых путей в 80% случаев сопровождается нозокомиальной инфекцией (которая только в 5% случаев связана с цистоскопиями). Катетеризация дольше 4 дней всегда приводит к инфицированию.

Среди инфекций почек на 1-м месте — пиелонефрит. В общей популяции страдают бактериурией (в т. ч. бессимптомной): 13,5% женщин, среди людей старше 70 лет — почти каждый четвертый.

Лечение хирургических больных в комплексной терапии невозможно без иммунокорректоров. Назначают их с учетом воздействия на иммунный ответ (ИО). Правильное применение снижает летальность в 2,5–3 раза, а неправильное может привести к обострению или хронизации воспалительного процесса. Рациональная антибиотикотерапия учитывает иммуносупрессивное воздействие препаратов; ступенчата и основана на базовых препаратах и эшелонировании группы резерва.

Почти все препараты влияют на иммунный ответ. Выраженным иммуносупрессивным действием обладают цефазолин, ампициллин, метранидозол, пенициллин. Не влияют на системы защиты организма большинство беталактамных антибиотиков; макролиды и фторхинолоны усиливают фагоцитарные функции нейтрофилов и макрофагов. На качество воздействия антибиотиков влияет способ применения, тяжесть воспалительного или инфекционного процесса.

Иммунограмма — динамический показатель (как и общий анализ крови); одни и те же ее данные по-разному трактуются в начале, середине и в конце воспалительного процесса.

Значимый диагностический и прогностический показатель иммунного ответа — индекс нагрузки (ИН): соотношение Т-лимфоцитов хелперов и Т-лимфоцитов супрессоров; указывает на напряженность работы иммунной системы.

При воспалительном процессе различают 4 стадии иммунной реакции (ИР) организма: развития, максимума, кризиса и реконвалесценции; мы добавили 5-ю — инкубации.

При пиелонефрите развитие ИР длится с 1-го по 5-й день от начала острого процесса или обострения хронического. Процентное количество Т-лимфоцитов возрастает на 2–3 сутки от начала воспаления, а эозинофилов — снижается, часто доходя до эозинопении, уровень IGМ в целом низкий. IGG, и IGA после подъема на 2–3 день резко падают, индекс нагрузки (Т-х/Т-с) к 3–4 дню снижается — это нормальное развитие ИР.

Стадия максимума реакции — 6–9 день от начала воспалительного процесса. Количество Т-лимфоцитов и Т-с возрастает, а Т-х — снижается. ИН не должен превышать 5,8. Стадия кризиса — 10–15 день. Один из первых благоприятных признаков — появление в периферической крови эозинофилов. Количество IGM снижается, IGA нормализуется. Высокое количество IGM может указывать на аутоиммунный компонент воспаления (неблагоприятный признак), количество В-лимфоцитов повышается, Т-лимфоцитов — остается высоким. Стадия реконвалесценции — с 16 по 26 день (наступает клинико-лабораторное выздоровление).

Иммунологическая классификация акцентирует внимание на необходимость: оценки иммунного статуса при пиелонефрите; рациональную иммунокоррекцию. Выделяют острый пиелонефрит, протекающий в иммунокомпетентном (с полной элиминацией микробного агента) и в иммунонекомпетентном организмах (нет полной элиминации), а также осложненный острый пиелонефрит на фоне первичного или вторичного иммунодефицита. Хронический пиелонефрит различают с эффективной и неэффективной иммунокоррекцией.

Последние 20 лет отмечается выраженное изменение основных параметров ИО к моменту перехода воспаления во 2-ю фазу: количество Т-с остается недостаточным присохранении высокого уровня Т-х, что приводит к затяжному течению инфекции и хронизации процесса. Нарастает количество вялотекущих форм, без тенденции к элиминации антигена. Неоправданное назначение иммуностимуляторов способствует критическому перевесу клеток 1-й фазы и повторным волнам обострения, вплоть до фатального истощения резервов ИС.

Все препараты, влияющие на ИО, разделяют на группы: иммуностимуляторы; иммунодепрессанты; иммуномодуляторы.

Большинство из препаратов с заявленным иммунокоррегирующим действием являются иммуностимуляторами.    Факторы риска ИМП: Генетический. У лиц, не секретирующих
антигены крови группы Levis; на поверхности
их уротелиальных клеток множество рецепторов —
точек прикрепления для адгезинов E.coli.
Поведенческий. У женщин — применение спермецидов
и смена сексуального партнера в течение года,
увеличенная частота половых актов, эпизод ИМП
до 15 лет, переохлаждения, ИМП у матери. У мужчин —
локальные инфекции придатков и простаты
(простатит, эпидидимит).
  Основные группы иммунокорректоров   Активаторы естественной резистентности и макрофагальной системы микробного происхождения: пирогенал, бактисубтил. Вакцины: стафилококковая, поливалентная. Бактериофаги. Препараты крови и тканевые производные: альбумин, актовегин, солкосерил. Анатоксины. Сыворотки и производные иммуноглобулинов. Адаптогены. Препараты аминокислот. Витамины и микроэлементы. Гепатопротекторы. Производные пурина и пиримидина. Производные диазепинов.    

Активаторы Т-клеточного звена. Препараты тимуса. Соединения имидазола. Нейропептиды.

Активаторы естественной иммунорезистентности и адаптивного иммунного ответа: препараты цитокинов, рекомбинантные интерфероны, рекомбинантные интерлейкины. Неселективные ингибиторы циклооксигеназы 2: диклофенак, аспирин. Ингибиторы системы комплимента: гепарин. Ингибиторы калликреин-кининовой системы. Антигистаминные. Ингибиторы активации фактора некроза опухолей: трентал. Цитостатики, кортикостероиды, антипаразитарные. Антигипоксанты.

Активаторы В-клеточного звена: cыворотки, иммуноглобулины, бактериофаги; миелопептиды. Полиэлектролиты. Бетаиновые производные гетеротипических алифатических полимерных оксидов: полиоксидоний.   Основные принципы иммунокоррекции   При острых процессах: иммуностимуляторы назначают первые 5–7 дней, затем показаны иммуномодуляторы; во 2-й фазе ИО рекомендуется короткий курс десенсибилизирующей терапии.

При тяжелых острых процессах (гнойные воспаления, уросепсис): пассивная иммунизация — первые 5–7 дней, затем — иммуномодуляторы сочетанного действия (ронколейкин).

При хронических воспалительных процессах: десенсибилизирующая терапия первые 5–7 дней, затем возможна иммуностимуляция (декарис, деринат). В зависимости от результатов гемограммы и иммунограммы показана стимуляция 2-й фазы иммунного ответа (В-лимфоцитов).

Основные возбудители урологических инфекций при первичных острых процессах — E.coli; у неоднократно лечившихся больных флора меняется, в основном это Klebsiella spp. Pseudomonas spp. Serratia spp. Enterobacter spp., а также синегнойная палочка. Особенность вызванных ими инфекций — полирезистентность.   Основные группы препаратов для лечения ИМП   Фторхинолоны.Оказывают бактерицидный эффект, ингибируя 2 жизненно важных фермента микробной клетки, нарушают синтез ДНК. I поколение — налидиксовая, оксолиновая и пипемидиновая кислоты, II — ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, III поколение — левофлоксацин, IV — моксифлоксацин. Нефторированные хинолоны действуют преимущественно на Грам(-) бактерии семейства Enterobacteriaceae, фторхинолоны II активны в отношении ряда Грам(+) аэробных бактерий, большинства Грам(-), в т. ч. Е.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp. На анаэробы эффект недостаточный — к лечению обычно добавляют метронидазол.

Аминогликозиды. Активны в отношении стафилококков, кроме MRSA, причем штаммы, устойчивые к гентамицину, чувствительны к амикацину. Гентамицин действует на энтерококки.

Неактивны при Streptococcus spp, S.maltophilia, B.cepacia, анаэробах. Нетилмицин менее ототоксичен, чем гентамицин, у амикацина шире спектр, чем у гентамицина. Штаммы микроорганизмов, резистентные к гентамицину, часто чувствительны к нетромицину.

Механизм действия аминогликозидов связан с нарушением синтеза белка на рибосомах микробной клетки. Нефро- и ототоксичны. Антибактериальная активность зависит от их максимальной концентрации в сыворотке крови. I поколение — канамицин, неомицин; II — гентамицин, нетилмицин, III — амикацин. Для аминогликозидов II и III поколений характерна дозозависимая бактерицидная активность в отношении Грам(-) микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, а также неферментирующих Грам(-) палочек (P.aeruginosa, Acinetobacter — в большей степени для амикацина).

b-лактамазные антибиотики.Тиментин — защищенный пенициллин широкого спектра действия с антисинегнойной активностью; в сочетании с аминогликозидом — хороший синергидный эффект в отношении микроорганизмов с множественной устойчивостью (P.aeruginosa, Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P.vulgaris).

Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтриаксон и др. Высокая природная активность в отношении всех представителей семейства Enterobacter. Умеренно активны при S.aureus, кроме MRSA. У цефтазидима и цефоперазона выраженная активность при P.aeruginosa и др. неферментирующих микроорганизмов.

Основные направления антибиотикотерапии: унификация антибактериальной терапии (АТ) на основе выделения базовых препаратов; ограничение использования и четкое эшелонирование препаратов резерва; широкое использование ступенчатой антибиотикотерапии. Цель: сдержать рост резистентности бактерий к антибактериальным препаратам.   Варианты АТ   1. Базовый препарат: фторхинолоны II поколения, амоксициллин/клавуланат (для беременных).

2. Антибиотики резерва I очереди: защищенные пенициллины — тиментин (для беременных); цефалоспорины III поколения — цефотаксим, цефтриаксон); аминогликозиды — гентамицин, нетромицин, амикацин.

3. Антибиотики резерва II очереди: цефалоспорины IV поколения — цефепим; карбопенемы — имипинем, меропенем; фторхинолоны III–IV поколений — левофлоксацин, миоксифлоксацин.

4. Антибиотики для особых клинических ситуаций широкого применения: макролиды; тетрациклины, фосфомицин; ограниченного применения: цефтазидим, ванкомицин; левомицетин, противогрибковые.

По токсичности антибиотики делятся на 3 группы: широкого дозирования (разовую дозу можно превысить в 5–7 и более раз) — биосинтетические и пенициллинозащищенные пенициллины-амино-пенициллины; ограниченного дозирования (превышение в 3–4 раза) — цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, макролиды, фосфомицин; строгого дозирования (превышение — до 1,5 раза) — аминогликозиды, тетрациклины, левомицетин, полимиксины и др. Пути и интервал введения призваны обеспечивать концентрацию препарата в плазме крови — она не должна быть ниже МПК на протяжении курса. Принцип монотерапии. Рациональные комбинации антибактериальных средств подбирают с учетом синергизма. Антибиотики не обладают противовоспалительной активностью. Неполное разрешение воспаления при нормальной t° и гемограмме не является показанием к назначению или смене антибиотика.   Материал рассчитан на врачей-урологов, нефрологов, неврологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, хирургов.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.