Язву «замучили» две революции

Сергей ПИМАНОВ, зав. кафедрой терапии № 2 факультета повышения квалификации и переподготовки кадров ВГМУ, профессор доктор мед. наук, председатель Белорусской группы по изучению хеликобактерной инфекции   Революции в гастроэнтерологии   Западноевропейские и американские гастроэнтерологи считают язву желудка и двенадцатиперстной кишки уходящей патологией. Проблема язвенной Сергей ПИМАНОВ, зав. кафедрой терапии № 2 факультета повышения квалификации и переподготовки кадров ВГМУ, профессор доктор мед. наук, председатель Белорусской группы по изучению хеликобактерной инфекции   Революции в гастроэнтерологии   Западноевропейские и американские гастроэнтерологи считают язву желудка и двенадцатиперстной кишки уходящей патологией. Проблема язвенной болезни решена благодаря двум революциям в гастроэнтерологии, произошедшим в последней четверти XX века. Примечательно, что зачинщики обеих получили Нобелевские премии.

Первая — связана с использованием блокаторов гистаминовых рецепторов второго типа (Н2-блокаторов), которые существенно снижают кислотопродукцию. В клинической практике основным препаратом этой группы является фамотидин (его полная суточная доза — 40 мг). Благодаря использованию антисекреторных препаратов в мире резко уменьшилось количество плановых оперативных вмешательств при неосложненных язвах.

Сейчас на смену Н2-блокаторам пришли более мощные антисекреторные средства — ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол). Эффект антисекреторного лечения подтверждает справедливость сформулированного в 1910 г. афоризма Карла Шварца: «Нет кислоты — нет язвы». Язва хорошо заживает при лечении мощными антисекреторными препаратами, но, к сожалению, в течение года у большинства больных появляется вновь.

Сегодня мы относительно легко способны добиться репарации язвы, но можно ли излечить заболевание? Оказывается, у большинства больных — да. Благодаря второй революции в гастроэнтерологии, начавшейся в 1983 г. Врачи из больницы г. Перт (Австралия) Робен Уоррен и Барри Маршалл обнаружили на поверхности эпителиальных клеток желудка микроорганизм, впоследствии названный Helicobacter pylo-ri (H.pylori). Микроорганизм H.pylori вызывает гастрит, включает сложные механизмы образования язв, в т. ч. путем повышения кислотопродукции желудком. Совершенно убедительно установлено, что эрадикация (уничтожение) хеликобактерной инфекции позволяет в несколько раз уменьшить число рецидивов гастродуоденальных язв, язвенных кровотечений и перфораций.   Как правильно лечить?   В лечении гастродуоденальной яз-вы — 2 направления. Первое — антисекреторная терапия, позволяющая добиться репарации (заживления) язвы или на время приема препарата предупредить язвообразование. Больной должен принимать ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе (для омепразола — 20 мг, лансопразола — 30 мг, пантопразола — 40 мг, рабепразола — 20 мг, эзомепразола — 20 мг), лучше утром за 30–60 минут до еды. Капсулу проглатывать целиком, не разжевывая, т. к. омепразол разрушается в желудочном соке. Такие условия приема обеспечивают наилучшее всасывание препарата в тонкой кишке. Иногда целесообразно в первые 3–7 дней лечения принимать вечером вторую стандартную дозу ИПП. Длительность терапии при дуоденальной язве — 4–6 нед., при желудочной — 6–8 нед. После окончания курсов лечения хорошо принимать 1–2 нед. антисекреторный препарат в половинной дозе. Для профилактического использования антисекреторного препарата курящие должны получать его в полной дозе, некурящие — в половинной.

Второе направление — эрадикация дает шанс больному излечить язву как хроническое рецидивирующее заболевание.

Диагностика. Убедиться в наличии хеликобактерной инфекции можно после получения гастробиоптата с помощью быстрого уреазного теста или при патогистологическом исследовании гастробиоптата, окрашенного по Гимзе. Эти же методы можно использовать для оценки эрадикации, но не ранее чем через месяц (лучше — 2) после окончания курса лечения, причем последний прием ИПП должен быть прекращен за неделю и более до теста, а любого антибактериального препарата — за 2 недели. Можно установить наличие H.pylori, определяя в крови антитела к микроорганизму, однако этот тест можно использовать только до эрадикации, но лечение ИПП и антибиотиками на результаты исследования не влияют.

Правила эрадикации строго определены. Сначала — 1-недельная или 2-недельная тройная терапия первой линии, при отсутствии эффекта — квадротерапия второй линии. Все предложенные протоколы лечения основаны на многочисленных исследованиях, проведенных гастроэнтерологами мира, и учитывают особенности фармакокинетики и фармакодинамики препаратов, а также чувствительность микроорганизма к ним. Категорически запрещается «рационализаторский» подход к схемам лечения. Нельзя заменять препараты «аналогами», следует строго придерживаться рекомендованной дозы и длительности приема. Эрадикацию можно проводить как в стадии обострения, так и при ремиссии язвенной болезни. Больного при наличии язвы легче мотивировать к антихеликобактерной терапии. Бесспорным выигрышем в такой ситуации будет то, что антисекреторный компонент эрадикационного лечения обеспечит надежную защиту от агрессивного желудочного сока в течение 1–2 нед.

Пациенту cледует объяснить суть эрадикационной терапии, убедить в необходимости использовать шанс излечиться от язвенной болезни. Опыт показывает: при создании мотивации больные согласны пойти на затраты по эрадикационной терапии. Кстати, в мире проведены фармакоэкономические исследования, которые убедительно показали, что эрадикация является самым оптимальным вариантом лечения гастро-дуоденальных язв.   Сомнения и мифы   Весьма живучи ошибочные представления о том, будто прием ИПП приводит к возникновению рака желудка. Доказано, что это не так, по каждому из предположительных путей. Действительно, при многолетнем ежедневном приеме ИПП (например, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) атрофические изменения хронического хеликобактерного гастрита несколько прогрессируют, но эрадикация позволяет предотвратить процесс.

Увеличение числа случаев кардиального рака желудка после эрадикации также убедительно не подтверждается. В то же время в Юго-Восточной Азии гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь возникает чаще после уничтожения хеликобактерной инфекции, что объясняется восстановлением кислотопродуцирующей функции желудка в связи с уменьшением проявлений гастрита.

Репарация ракового изъязв-ления желудка была замечена врачами еще после применения Н2-блокаторов. ИПП, как более мощные антисекреторные препараты, также обладают данным эффектом. В такой ситуации при ложноотрицательных результатах гастробиопсии слизистая над уже имеющимся изъязвленным раком на фоне лечения подвергается эпителизации, но злокачественная опухоль продолжает прогрессировать. Выходом может быть только адекватная гастробиопсия, при сомнениях в результатах — повторная. Если при очередном обострении язвы желудка морфолог не дал ответ «хроническая язва» — скорее всего, гастробиопсия сделана не в полном объеме. В случае имевшихся подозрений на раковую природу язвы желудка при эндоскопии и отрицательных (не подтверждающих рак) результатах патоморфологического исследования гастробио-птата эндоскопию с биопсией нужно повторить.

Эксперты ВОЗ признали H.pylori канцерогеном 1-го класса. Эрадикацию рекомендуется проводить близким кровным родственникам больных раком желудка. Успешная эрадикация уменьшает проявления воспаления и атрофии слизистой оболочки желудка. Как известно, атрофия слизистой предшествует раку желудка.

По своему конечному клиническому эффекту как при репарации язвы, так и в протоколах эрадикационной терапии все ИПП являются схожими при условии их одинаково высокого качества.

Нередко врачи остерегаются назначать эрадикационную терапию из-за боязни «дисбактериоза». Наш опыт эрадикации сотен больных показал, что подобные опасения излишни. Антибиотико-ассоциированная диарея встречается в нескольких процентах случаев. Для предупреждения таких побочных эффектов можно рекомендовать больным во время лечения включить в рацион питания кефиры и йогурты с живой бифидо- и лактофлорой. Есть данные, что прием препаратов с такой флорой повышает частоту эрадикации. Следует учитывать, что кларитромицин, как макролид, обладает мотилиноподобным эффектом и ускоряет кишечную перистальтику, что само по себе может вызвать безобидное послабление стула. Нельзя из-за эфемерных сомнений лишать пациента, находящегося многие годы на диспансерном наблюдении, возможности излечиться.   Что записать в годовом плане диспансерного наблюдения?   Как правило, фиксируют не то, что нужно. Для больного с рецидивирующей язвой пунктом № 1 следует записать: «терапия по требованию». Это означает, что при появлении первых, знакомых пациенту симптомов обострения заболевания (обычно это боли) следует самостоятельно выпить антисекреторный препарат (ИПП или фамотидин) в полной дозе и продолжать прием в течение 2–3 дней, затем 2–3 нед. — в половинной дозе при условии улучшения самочувствия. Кстати, эффект от приема фамотидина, начатого в первый день обострения, может наступить раньше, чем от ИПП. Разумеется, больной должен пойти к врачу, но в реальности со дня обращения до момента получения результатов эндоскопии, по которым будет проводиться окончательное лечение, проходит несколько дней. Если не делать этого в первые дни, язва будет прогрессировать и возможно развитие осложнений. Пациент должен знать: если он куда-либо уезжает, необходимо всегда иметь с собой используемый им антисекреторный препарат на время путешествия.

Пункт № 2: эрадикационная терапия, если она не осуществлена ранее.

Далее может быть курсовая антисекреторная терапия в отдельных случаях. Широко пропагандируемое ранее сезонное профилактическое антисекреторное лечение потеряло свое значение для большинства больных из-за проведения эрадикации H.pylori и отсутствия строгой сезонности обострений. Следует учитывать, через 1–3 года «классического» течения заболевания с типичными язвенными болями приблизительно у половины пациентов характер его меняется: оно становится малосимптомным, малоболевым или безболевым. Разумеется, при наличии у конкретного человека четкой связи обострений с сезоном следует проводить сезонную профилактическую антисекреторную терапию.

Длительное профилактическое антисекреторное лечение назначается при сочетании язвы с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, гастриномах (множественные упорные язвы в сочетании с диареей). Еще одна частая причина профилактического назначения ИПП — прием аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).   Аспирин и НПВП как причина язв   В США от осложненных НПВП-индуцированных гастродуоденальных язв умирает столько же людей, сколько от СПИДа. В нашей стране население не использует так широко аспирин и НПВП, как в западных странах, но увеличение частоты НПВП- и аспирин-индуцированных язв несомненно. В условиях областного центра при тщательном опросе больных с язвенными кровотечениями и перфорациями удается установить связь с приемом аспирина или НПВП почти у каждого четвертого. Кардиологи все чаще назначают аспирин, поэтому следует ожидать роста частоты эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки. В случае язвенного анамнеза пациент на все время приема аспирина или НПВП должен получать ИПП в стандартной дозе.   Проблему можно решить   Благодаря современной антисекреторной и эрадикационной терапии гастродуоденальных язв ушли в прошлое сотни методов лечения, над которыми подтрунивал академик В. Х. Василенко: «Язва заживает от лечения, без лечения и несмотря на лечение…» Сегодня врачевать язвы стало просто: или мощные антисекреторные препараты для репарации язвы, или эрадикационная терапия для излечения заболевания.   Эрадикационная терапия   Первая линия — одновременное применение в течение 7, 10, или 14 дней следующих препаратов: ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозировке 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день. Все препараты принимают за 20–30 мин. до еды.

При непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда вместо амоксициллина следует использовать метронидазол 500 мг 2 раза в день во время еды.

Более продолжительное лечение достоверно улучшает результаты эрадикационной терапии. В связи с этим предпочтение надо отдавать 14-дневной тройной терапии в сравнении с 7-дневной. В соответствии с данными Маастрихтского-III Консенсуса 2005 г. выигрыш в частоте эрадикации при удлинении лечения с 7 до 14 дней составляет около 12%.

Вторая линия — однонедельная квадротерапия используется при неэффективности терапии первой линии: ИПП в стандартной дозировке 2 раза в день: например, омепразол по 20 мг 2 раза в день — за 20–30 минут до еды + препарат коллоидного субцитрата висмута 120 мг 4 раза в день за 20–30 минут до еды + тетрациклин 500 мг 4 раза в день до еды + метронидазол 500 мг 3 раза в день во время еды.   Материал рассчитан на участковых терапевтов, врачей общей практики.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.