Рак шейки матки, сочетающийся с беременностью

Диагностика рака у беременных трудна. Лишь при некоторых новообразованиях наблюдаются характерные симптомы. У большинства беременных специфические симптомы отсутствуют либо симулируют токсикоз. Наиболее сложны для распознавания ранние стадии опухолевого процесса любой локализации. Окончание. Начало в статьях «Рак шейки матки, сочетающийся с беременностью» № 43 от 22 октябряи № 44 от 29 октября с. г.   В профилактике рака шейки матки особое внимание уделяется выявлению и лечению видимых невооруженным глазом патологических изменений на шейке матки— типа эрозий или эрозированных эктропионов. В лечении больных с эрозиями шейки матки широко используется диатермоэлектрокоагуляция (ДЭК). Однако доказано, что ее весьма существенными недостатками являются воздействие на процесс лишь в поверхностных слоях плоского эпителия, и отсутствие возможности получения полноценного материала для гистологического исследования патологической ткани. Электрокоагуляцией достигается только косметический эффект, тогда как в глубоких слоях эпителия патологические процессы остаются неразрушенными. При этом, после отторжения струпа и завершения эпителизации, граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием шейки матки перемещается в шеечный канал, что в некоторых случаях сопровождается проникновением и вглубь цервикального.   Приведу наблюдение запущенного РШМ при беременности, анализ его развития подтверждает необоснованность ДЭК при эрозии шейки матки.   Больная С., 26 лет. Переведена в институт из областного роддома для лечения РШМ, диагностированного на фоне беременности. Болезнь началась более 5 месяцев назад. Появились постоянно мажущие кровянистые выделения из половой щели, далее присоединились боли в крестце, пояснице и внизу живота. В большей степени они беспокоили по ночам. Обратилась к гинекологу, обнаружены РШМ и беременность 29 недель. Беременной себя не считала, так как, по мнению пациентки, «месячные» не прекращались и были беспорядочными на протяжении полугода. Нарушение менструального цикла связывала с эрозией, выявленной 5 лет назад. Со слов С., лечение по этому поводу проводилось трижды методом ДЭК, и последний раз — во время предыдущей, третьей по счету, беременности. После третьих родов при посещении женской консультации у нее вновь обнаружена эрозия. Обратилась в платную консультацию в Польше, где без углубленного обследования (биопсии из эрозированной шейки матки и выскабливания цервикального канала) проведена криодеструкция незаживающей эрозии. Спустя 3 месяца возникло маточное кровотечение, и женщина госпитализирована в областную клиническую больницу. Выполнено выскабливание слизистой эндометрия. Патологии не выявлено. После выписки кровомазание не прекратилось. Врачом женской консультации оно оценено как дисфункция яичников. Последующие 6 месяцев, несмотря на такие выделения, больная за медпомощью не обращалась, пока не возникли постоянные тупые ноющие боли в пояснице и внизу живота. Во время гинекологического осмотра обнаружена беременность 29 недель, сочетающаяся с РШМ IV стадии. Направлена в роддом, проведено кесарево сечение. Извлечен жизнеспособный плод, осуществлена надвлагалищная ампутация матки. Оставлена ракоизмененная шейка матки, удаление которой не представлялось возможным из-за плотных параметральных инфильтратов, опухолевого поражения паравезикальной клетчатки и вовлечения в процесс влагалища по всей верхней и средней третям. В ходе операции, помимо повреждения клетчатки малого таза, обнаружены метастазы в подвздошных и парааортальных лимфатических узлах, мелкие диссеминанты опухоли по париетальной и висцеральной брюшине. При осмотре больной в поликлинике института отмечены высокая температура тела, озноб, низкое содержание гемоглобина. Из распадающейся опухоли шейки матки наблюдалось кровотечение. В малом тазу пальпировались инфильтраты, выступающие над лоном. Опухоль поражала все стенки влагалища и достигла уровня introitus vaginae. С кровоостанавливающей целью проводилось переливание крови, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия, использовались поликапроновые гемостатические губки. Но процесс прогрессировал, появились метастазы в печени и легких. Спасти больную не удалось.   Совокупность ретроспективно оцененных клинических данных позволяет утверждать, что ДЭК в описанном случае применялась без должного основания и предварительного полноценного обследования. Поскольку на диагностическом этапе не выполнены биопсия из эрозированной поверхности шейки матки, кюретаж цервикального канала и морфологическое исследование биоптата, оставался нераспознанным патологический процесс, перемещенный после ДЭК в цервикальный канал и проявившийся раком. Даже тот факт, что молодая женщина, беременевшая в прошлом и имевшая 3 детей, не могла знать о беременности, следует объяснить не ее низкой санитарной культурой, а наличием длительных (более 5 месяцев) кровянистых выделений из половой щели, расцениваемых как дисфункция яичников, развившаяся на фоне эрозии шейки матки, неизлеченной после 4-кратных вмешательств. Вследствие ошибочного диагноза проводилась неадекватная характеру заболевания терапия, которая если не усугубляла течение патологического процесса, то из-за потери времени не могла не способствовать прогрессии опухоли. Из представленных данных четко вырисовывается направление, обеспечивающее уменьшение частоты РШМ у беременных. Оно включает качественную диспансеризацию больных с фоновыми и предопухолевыми заболеваниями шейки матки, правильное их обследование с использованием цитологического, кольпоскопического и гистологического исследований биоптата из эрозированной поверхности шейки матки, и по показаниям — выскабливание цервикального канала с заключением морфолога. Адекватная диагностика и лечение больных с фоновыми и предопухолевыми заболеваниями шейки матки является надежным способом предупреждения инвазивного РШМ у беременных.   Заключение   Рак во время беременности составляет 0,8% всех онкозаболеваний у женщин. В США ежегодно регистрируется 3500 новых случаев злокачественных новообразований, сочетающихся с беременностью, — одно наблюдение на 1000 беременностей. В нашей стране такие статистические данные отсутствуют. Мнения ученых о влиянии беременности на рак противоречивы. Sauniaux (1993) считает, что прогноз при незапущенном раке любой локализации в сочетании с беременностью такой же, как и при раке без нее, и что рак не влияет на беременность. У вынашивающих ребенка с запущенными стадиями заболевания встречаются преждевременные роды, случаи гипотрофии плода, либо его гибель.   Большинство клиницистов сходятся на том, что в послеродовом периоде и во время лактации рост злокачественной опухоли усиливается.   Наличие РШМ у беременных, в особенности при микрокарциноме, не имеет специфических симптомов. Появление при этом белей или кровянистых выделений из половой щели вначале почти всегда интерпретируется неправильно и чаще всего оценивается как угрожающий выкидыш или аномальный вариант расположения плаценты. Для улучшения диагностики этого новообразования у беременных неукоснительным должно быть правило — проводить осмотр шейки матки в зеркалах при взятии женщины на учет в любом сроке беременности не только при наличии жалоб на патологические выделения из влагалища, но и без таковых. При визуальном выявлении изменений на влагалищной порции шейки матки, необходимо использовать кольпоскопию для прецизионной биопсии и определения морфологической структуры биоптата.   У беременных РШМ диагностируется на более ранних стадиях. Однако в послеродовом периоде либо после искусственного прерывания чаще выявляются запущенные формы, составляющие 17%. Этот показатель свидетельствует о недостаточно внимательном осмотре шейки матки при аборте, в родах, послеродовом периоде и неправильном определении клинических признаков рака, проявляющегося длительными кровянистыми выделениями, трактуемыми как послеродовый эндометрит либо затянувшаяся инволюция матки. Кровомазание на фоне беременности во II и III триместрах, в основном, ошибочно расценивается как отслойка аномально расположенной плаценты. Наиболее сложна постановка правильного диагноза в случаях преинвазивного и микроинвазивного РШМ. Обследование больных с подозрением на эту форму рака должно проводиться комплексно с применением клинико-лабораторных методов. Отсутствие патогномоничных (для рака) жалоб у больных данной категории, а также абсолютно бессимптомное течение заболевания у более 70% женщин, указывают на возможность выявления микрокарциномы шейки матки только активным путем. Полному углубленному обследованию подлежат все, обратившиеся в женскую консультацию по поводу беременности, с жалобами на бели, зуд, боли внизу живота, пояснице и др. Выявление визуальных изменений на шейке матки (в виде эрозии, эктропионов, лейкоплакий, разрывов, деформаций), а также наличие атипии во влагалищных мазках, даже при отсутствии подобных изменений на шейке матки, должны служить поводом к тщательному обследованию пациентки у онкогинеколога. Лечебную тактику у больных РШМ, сочетающимся с беременностью, необходимо строить по индивидуальному плану с учетом срока беременности и стадии заболевания. При выборе метода лечения на ранних стадиях заболевания и в ранние сроки беременности на первое место должны быть поставлены интересы матери, в III триместре беременности интересы матери и плода равны. У больных РШМ in situ возможно донашивание беременности до полного срока созревания плода, а спустя 6–8 недель после родов — повторное обследование и тактика ведения — в зависимости от морфологических находок. В случае микроинвазивного РШМ, при желании матери, допустимо сохранение беременности. А после родов — хирургическое вмешательство в редуцированном объеме, в виде гистерэктомии без лимфаден- и аднексэктомии. Внимание акушеров-гинекологов должна привлекать тактика лечения инвазивного РШМ, диагностированного в I триместре, когда больная обращается по поводу запланированного прерывания беременности. При подозрении на РШМ необходимо воздержаться от прерывания беременности, провести углубленное обследование и при подтверждении заболевания — безотлагательно осуществить операцию Вертгейма. Аборт в подобной клинической ситуации ошибочен, поскольку его травматичность чревата опасностью распространения опухолевого процесса гематогенным путем. У больных инвазивным РШМ I–IIA стадии при сроках беременности до 20 недель беременность не сохраняется, матка с плодом удаляются одномоментно с раковопораженной шейкой в объеме операции Вертгейма. В III триместре при III и IV не-операбельных стадиях рака шейки матки у беременных с жизнеспособным плодом показано кесарево сечение. При полной неоперабельности в периоде после вмешательства сочетанная лучевая терапия проводится по методике расщепления дозы во времени. Родоразрешение и хирургическое лечение РШМ целесообразно выполнить одновременно. Операцию следует начинать с лапаротомии и классического кесарева сечения, ребенка передавать специальной педиатрической бригаде, а на следующем этапе — радикальная операция в объеме расширенной гистерэктомии по Вертгейму. По технической сложности она сопоставима с таковой у небеременных. Частота и виды интра- и послеоперационных осложнений у беременных не выше. Выживаемость их почти аналогична таковой как и у небеременных. При обсуждении плана лечения беременных с РШМ особый интерес представляет возможность сохранения беременности до полного созревания плода, т. е. о вынужденном промедлении с началом лечения рака, поскольку такая ситуация может стать, с одной стороны, причиной конфликта в семье и возникновения стрессовых ситуаций, а с другой — продолжением роста опухоли до некурабельности опухолевого процесса. Вопрос о сохранении беременности при РШМ до момента созревания плода не может решаться однозначно, поскольку число наблюдений по благополучному исходу этого заболевания у беременных после отсрочки в лечении невелико. Четких доказательств того, что беременность не оказывает стимулирующего влияния на прогрессию опухоли, не имеется. Поэтому при обсуждении такого ответственного вопроса, как запланированное промедление в лечении рака до достижения плодом жизнеспособности, врачу следует проявлять гибкость.   Суммируя характер ошибок в распознавании РШМ, сочетающегося с беременностью, приходится констатировать, что в их основе лежат те же причины, что и у небеременных. В значительной мере погрешности связаны с неполным обследованием. К причинам, порождающим несвоевременное выявление РШМ у беременных, следует отнести взятие мазка или биопсии без кольпоскопического контроля, не из основного опухолевого очага, а за его пределами, где ткань имеет структуру не свойственную истинному характеру заболевания. Важное значение придается кольпоскопии потому, что прицельная биопсия с использованием этого метода для морфологического исследования достигает 95% верификации диагноза, а при бесприцельной точность лишь 40–60%. Следует обращать внимание на длительность фоновых или предопухолевых патологических процессов на шейке матки, вид и сроки проводившегося лечения. Рецидивирующее течение патологических процессов на шейке матки косвенно указывает на возможную малигнизацию ее эпителия. Наибольшие трудности возникают при эндоцервикальной локализации опухоли у беременных. Важную роль в ее распознавании играет конизация, позволяющая получить полноценный материал для гистологического исследования. Среди женщин наблюдаются и такие, у которых за год или менее до распознавания РШМ клинически выявлялись предопухолевые заболевания шейки матки, природа которых морфологически не уточнялась и лечение не проводилось. Уменьшить частоту РШМ у беременных можно повышением качества диспансеризации больных с указанной патологией, исключив недочеты в их лечении задолго до беременности, определив морфологический характер заболевания. Лечение пациентов с фоновыми и предопухолевыми заболеваниями шейки матки с использованием адекватных их характеру методов является надежным способом предупреждения рака у беременных. Обязательный селективный цитологический скрининг у беременных — реальная основа раннего выявления РШМ.   По теме: Гинеколог-Онкология.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.