Реконструктивная хирургия дефектов черепа

Реконструкция дефектов черепа — актуальная проблема в практической нейрохирургии. Пациентов с такой патологией стало больше из-за увеличения удельного веса тяжелой черепно-мозговой травмы и хирургической активности при опухолях и патологии сосудов головного мозга. Частота ЧМТ, в среднем, — 4 случая на 1000 человек (в Беларуси в 2008 г. заболеваемость составляла 390 на 100 тыс. населения). По данным российских авторов, среди причин инвалидизации вследствие травм на долю ЧМТ приходится 25–30%, из них около 40% — пациенты с трепанационными дефектами. Причины снижения трудоспособности у последних — неврологические и психические расстройства (синдром трепанированных, или «запавшего кожного лоскута» — «Sinking Skin Flap Syndrom»), не связанные с получением травмы. Клиническая картина посттрепанационного синдрома включает несколько симптомокомплексов: астенический, в его основе — психологические проблемы, связанные с наличием косметического дефекта и постоянным страхом травмирования мозга; очаговый, проявляющийся двигательными и чувствительными расстройствами; когнитивных нарушений (снижение памяти и интеллектуальных функций).   Клинические симптомы неврологических синдромов   Церебрально-очаговый синдром проявляется двумя или более признаками: эпилептическими припадками, интеллектуально-мнестическими расстройствами, нарушениями — афатическими, функций черепных нервов, зрения, снижением мышечной силы в виде геми- и монопарезов, выраженной асимметрией сухожильных и периостальных рефлексов, патологических рефлексов, нарушением чувствительности. Астенический синдром выражается повышенной утомляемостью, сниженной работоспособностью, болезненностью по краям костного дефекта или неприятными ощущениями в области трепанации при пальпации, изменении положения тела, колебаниях атмосферного давления. Диэнцефальный синдром — сочетание жалоб на нарушение сна, повышение артериального давления в посттравматическом периоде, появление сухости и шелушения кожи, развитие ожирения или избыточной массы тела.   Краниопластика: выбор оптимального варианта   Для краниопластики (закрытия дефектов костей черепа) хирурги применяют операции с использованием разнообразных материалов. Различают первичную краниопластику (первые 2 сут.), первично-отсроченную (до 2 нед.), раннюю (до 2 мес.), позднюю (свыше 2 мес.). Основные противопоказания: выраженный гипертензионно-гидроцефальный синдром, грубые психические нарушения, местная или генерализованная инфекция, инородные тела на стороне дефекта, детский возраст (до 3 лет — из-за усиленного роста костей) и др.   Своя кость — ближе к телу   Материалы для пластики черепа подразделяют на ауто-, алло- и эксплантаты. Основные требования: биохимическое совпадение и пластичность, прочность, легкость и низкая электропроводность. При выборе имплантата необходимо учитывать резорбируемость, иммунологический риск, опасность инфицирования. Сегодня применяются естественные и искусственные материалы: собственная кость пациента, трупная, кость животных, металлы, полимерные и композиционные материалы. В Беларуси ежегодно выполняется 390–450 краниопластических операций: пластика собственной костью, аллогенной (трупной) костью, эксплантатами (протакрил, плексиглас, титан). Аутотрансплантаты имеют несомненное преимущество над пластическими материалами — полную биологическую совместимость. Собственную кость используют при первичной краниопластике в виде костного лоскута (костно-пластическая трепанация, способ вращения костного лоскута, выпиленного по de Martel), либо измельченных костных осколков и стружки с применением различных методов (деструкции, репонирования костных фрагментов в сочетании с деструкцией), либо перемещения свободного аутотрансплантата с пластикой донорского участка измельченной аутокостью. Однако из-за сохраняющегося и сегодня высокого процента выполнения резекционной трепанации черепа по жизненным показаниям в остром периоде ЧМТ, использование собственной кости для последующей краниопластики зачастую становится невозможным. При удалении костного лоскута с целью декомпрессии, некоторые хирурги прибегают к его сохранению в тканях организма (под кожей или в прямой мышце живота, фасцией бедра и черепа) — для последующей первично-отсроченной или поздней аутокраниопластики. У аутотрансплантатов есть и недостатки: частичное рассасывание; необходимость дополнительных операций, которые иногда по своей травматичности не уступают или превосходят основную; ослабление той части скелета, откуда был взят трансплантат; трудности закрытия дефектов больших размеров; технические сложности расщепления и моделирования имплантата. Это ограничивает применение аутокраниопластики и побуждает к разработке альтернативных материалов.   Законсервировать аллотрансплантат   В реконструктивной хирургии широко применяют замороженные, лиофилизированные, формалинизированные аллотрансплантаты; некоторые авторы рекомендуют фетотрансплантаты. Преимущества — умеренная устойчивость к инфицированию, хороший косметический эффект. При консервации костных трансплантатов для краниопластики используются слабые растворы формалина; заготовка трансплантатов производится от трупов людей 16–50 лет. Забор следует производить не позднее 12 часов после смерти, при этом правила асептики и антисептики не соблюдаются. Исключается забор тканей при онкологических, инфекционных, венерических заболеваниях, туберкулезе и отравлении ядами. Недостатки — проявление тканевой несовместимости, вызываемое введением чужеродных антигенов; юридические проблемы забора материала; риск инфицирования специфическими инфекциями.   Эксплантаты   Самая многочисленная группа пластических материалов — эксплантаты. Их преимущества — пластичность и прочность — позволяют достигать хорошего косметического эффекта при расположении дефектов в сложных для пластики зонах. Однако, несмотря на широкое внедрение акриловых смол, у них есть существенные недостатки: отсутствие пористости и биодеградируемость. Пористость необходима для улучшения контакта имплантата с прилежащими тканями и прорастания его сосудами и соединительной тканью, что обеспечивает лучшую фиксацию материала в дефекте. Зачастую эксплантаты отторгаются, подвергаются окислению, становятся причиной нагноений и серьезных осложнений в головном мозге и его оболочках. Иногда имплантат приходится удалять из-за развития инфекционных процессов. Установлено, например, что применение протакрила сопровождается гнойно-воспалительными осложнениями, особенно часто при пластике лобно-орбитальной области. Новые перспективы в эндопротезировании костей черепа открылись благодаря внедрению в клиническую практику конструкций из высокочистого титана, обладающего ценными характеристиками: биологической инертностью, коррозионной устойчивостью, отсутствием токсичности, высокой механической прочностью, пластичностью и малым удельным весом. Титановые пластины — не ферромагнитные, это позволяет проводить МРТ (КТ) в послеоперационном периоде. Титан превосходит металлы и сплавы, содержащие ванадий и молибден, которые подвергаются коррозии в биосреде из-за наличия в ней электролитов. Наиболее удачными считались сплавы на основе кобальта, никеля, хрома, молибдена. Но и они со временем разрушаются в биосистемах. Кроме того, эти металлы недостаточно пластичны, сложны в обработке и очень дороги. На металлоконструкции наносится гидроксиапатит — для улучшения скрепления поверхности имплантата с окружающими тканями организма за счет врастания их в гидроксиапатитный слой. В последнее время появились обнадеживающие данные о применении эксплантатов на основе биокерамики (широко используется в стоматологии, травматологии и ортопедии для замещения костных дефектов). Преимущество ее перед другими синтетическими материалами — высокое сродство с костной тканью и способность к биодеградации с последующим замещением новообразованной костью. Недостаток — отсутствие стабильных форм, что значительно удлиняет репаративно-регенераторные процессы восстановления целостности черепа и требует применения дополнительных стабилизирующих конструкций, а также использования биокерамики в комбинации с факторами роста кости. Имплантаты из керамики достаточно устойчивы к биосреде и при создании пористой структуры прорастают соединительной тканью организма. Но их обработка и моделирование во время операции сложны — из-за недостаточной пластичности и хрупкости материала. Наиболее молодая и перспективная группа — композиционные материалы (из нескольких составляющих не- и органической природы, основные из которых — белок коллаген и гидроксиапатит). По механическим свойствам напоминают костную ткань: очень прочные и достаточно эластичные. Но, к сожалению, очень медленно превращаются в организме в нативную кость. Тем не менее, композитные имплантаты являются альтернативой ауто- и аллогенной кости. Новейшее направление в реконструктивной хирургии дефектов черепа сложной конфигурации и локализации — предварительное моделирование имплантатов с использованием трехмерной компьютерной томографии и стереолитографии. Значительное улучшение результатов лечения, экономические и социальные преимущества перед традиционными методами способствовали их широкому внедрению за рубежом. В странах СНГ не проводились углубленные исследования в этой области с конкретным научно-практическим решением проблемы. Сотрудники нейрохирургических отделений РНПЦ неврологии и нейрохирургии совместно с инженерами НП ООО «Медбиотех» в рамках инновационного проекта разрабатывают отечественные перфорированные титановые пластины с различными покрытиями и монтажный инструментарий для краниопластических операций. В ходе клинических испытаний создаваемых имплантатов нами прооперированы 18 больных, 3 из них установлено по 2 пластины, у 1 исследуемого выполнена реконструкция краниоорбитальной области. Во всех случаях достигнут хороший косметический результат, в после-операционном периоде осложнений не выявлено. Пальпаторно трансплантаты не отличались от окружающих костей больного, симметрия во всех случаях сохранена. В практику реконструктивной нейрохирургии нами также внедрен и запатентован способ сохранения костного лоскута в подапоневротическом пространстве волосистой части головы для отсроченной аутокраниопластики. Выполнена 61 реконструктивная операция. Многие вопросы по закрытию дефектов черепа еще не решены. Основные из них — выбор пластического материала, сроки проведения краниопластики, показания и противопоказания для реконструктивной операции. Материал предназначен для врачей-нейрохирургов.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.