Рак шейки матки, сочетающийся с беременностью

Практическая медицина располагает небольшим числом наблюдений, описывающих исключительно редкие локализации опухолей, а тем более их сочетания с беременностью. Казуистичность таких нозологических форм затрудняет распознавание болезни на курабельной стадии и сводит на нет усилия врачей. Продолжение. Начало в № 43 от 22 октября с. г.    Добиться распознавания рака шейки матки на ранних стадиях у беременных можно путем активного обследования тех из них, у кого имеются бессимптомно протекающие предопухолевые и фоновые заболевания типа полипов, предшествующих в ряде случаев возникновению рака. Своевременное и правильное лечение их до наступления беременности имеет особое значение в профилактике аденогенного рака шейки матки, сочетающегося с беременностью. Длительное существование полипов без их лечения чревато риском малигнизации. Об этом свидетельствует приведенное ниже клиническое наблюдение.   Больная А., 40 лет, мать 5 детей. С подозрением на рак шейки матки поступила в институт для обследования и выработки плана ведения беременности и родов. Из анамнеза установлено, что год назад обнаружен полип шейки матки. Было предложено его удалить. Но больная не придала этому значения, поскольку особых беспокойств он не вызывал. Спустя год, при обращении к врачу для взятия на учет по беременности, констатировано увеличение полипа. Больная с подозрением на рак шейки  матки, сочетающийся с беременностью, направлена в институт. При осмотре выявлены изменения со стороны венозной системы, проявившиеся варикозным расширением сосудов левой нижней конечности. Беременность соответствовала 34–35 неделям. При гинекологическом исследовании (осмотре шейки матки в зеркалах) обнаружена экзофитная опухоль, заполняющая весь просвет влагалища. Верхний ее уровень не достигался. В процесс был вовлечен левый свод влагалища. Параметральные отделы клетчатки не инфильтрированы. Гистологически в биопсийном материале из шейки матки диагностирована аденокарцинома. На консилиуме онкогинекологов и акушеров-гинекологов выработана программа лечения. Исходя из того, что срок беременности соответствовал III триместру, назначены одномоментное родоразрешение и тотальная гистерэктомия. В хирургическую бригаду вошли врачи: акушер, неонатолог, онкогинекологи. В течение 10 минут осуществлено корпоральное кесарево сечение. Извлечена живая девочка, которую транспортировали в отделение недоношенных детей. Далее проведена тотальная гистерэктомия и удалена верхняя треть влагалища. Следующий этап — двусторонняя тазовая лимфаденэктомия. Ввиду значительного расширения вен таза (из-за беременности), диссекция лимфатических узлов выполнялась после тщательного клеммирования всех кровеносных и лимфатических сосудов. Кровопотеря (1 200 мл) полностью возмещена. Операция продолжалась 3 часа 10 минут. Интраоперационных осложнений не было. Макропрепарат представлен увеличенной в размере маткой, верхней третью влагалища и лимфатическими узлами с обеих сторон. Гистологически в теле матки, трубах и яичниках изменений не выявлено. На шейке матки обнаружена опухоль 5 см в диаметре. В лимфатических узлах метастазы не обнаружены. Послеоперационный период протекал гладко. На 12-й день сняты швы с лапаротомной раны. Заживление проходило первичным натяжением. С 14-го дня проведен курс дистанционной гамма-терапии на область малого таза в суммарной дозе 40 Гр. Лечение прошло без осложнений. Выписана в хорошем состоянии. Жива 11 лет.   История этой болезни подчеркивает важность тщательного обследования еще не беременных пациенток, но с визуально обнаруживаемыми полипами шейки матки и цервикального канала, своевременное удаление и морфологическое исследование подобных новообразований. Только таким путем можно предотвратить возникновение РШМ либо выявить его на ранней стадии. По нашим исследованиям, преимущественная морфологическая структура злокачественных опухолей шейки матки у беременных — эпителиальные образования, (91% — эпидермоидный рак, 3,6% — аденокарцинома). Лишь у одной из наблюдаемых нами больных прерванная беременность сочеталась с меланомой шейки матки и у одной — с примитивной нейроэктодермальной злокачественной опухолью (РНЕТ). В литературе мы встретили описание беременности с мелкоклеточным РШМ, закончившимся летально. И меланому, и мелкоклеточный РШМ, и РНЕТ следует отнести к разряду казуистических наблюдений, отличающихся исключительной агрессивностью. Несмотря на комплексное лечение (хирургическое вмешательство, лучевая и химиотерапия), больные с этими опухолями погибают в ранние сроки после лечения от бурного прогрессирования процесса.   Примитивная нейроэктодермальная опухоль (РНЕТ) в шейке матки. Из скудной статистики известно, что в 50% случаев она располагается неорганно, забрюшинно, поскольку исходит из симпатических ганглиев. В шейке матки, а тем более в сочетании с беременностью, подобные образования вообще были не описаны.   Больная Д., 18 лет. Направлена для консультации и лечения в институт врачом обсервационного отделения городского роддома с диагнозом РШМ в сочетании с беременностью. Больная взята на учет по поводу первой беременности в 11 недель. При этом дважды проведен кольпоскопический метод исследования и традиционно взяты мазки из гиперемированных участков шейки матки на атипические клетки. Цитологически изменения не выявлены. Со второй половины беременности больная заметила постоянно мажущие сукровичные выделения из половых путей. В сроке 29 недель повторно обратилась к врачу, выявившему опухоль шейки матки и направившему пациентку на консультацию. Из анамнеза известно, что месячные установились сразу с 11 лет, были регулярными, умеренно болезненными. Со стороны матки, шейки и придатков при профосмотрах патологии не обнаружено. Половая жизнь с 17 лет. Беременность желанная. При внешнем осмотре — бледность кожных покровов больной, ее вялость и угнетенность. Изменения в работе органов дыхания, сердечно-сосудистой и других систем не обнаружены. Периферические узлы не изменены. Живот увеличен в размере соответственно 29 неделям беременности. Из половой щели наблюдались сукровичные выделения. При осмотре в зеркалах выявлена темно-вишневая, бугристая солидная опухоль, заполняющая весь просвет влагалища и спускающаяся вниз до introitus vaginae. Опухоль исходила из шейки матки, распространялась на своды влагалища, на которых определялись изолированные узлы, слившиеся между собой и представляющие бугристый инфильтрат. Вследствие больших размеров опухоли оценить состояние параметральных отделов тазовой клетчатки было невозможно. В биопсийном материале из шейки матки обнаружены комплексы клеток недифференцированного новообразования неэпителиального генеза. При углубленном обследовании органные метастазы не обнаружены. Подтвержден срок беременности (29 недель). На консилиуме врачей в составе морфолога, онколога-гинеколога, акушера-гинеколога и неонатолога поставлен окончательный диагноз: злокачественная неэпителиальная опухоль шейки матки неясного генеза, сочетающаяся с беременностью 29 недель. Врачи пришли к заключению, что, несмотря на недоношенность плода, выжидательная тактика неприемлема из-за агрессивности опухоли и опасности кровотечения. Запланировано хирургическое вмешательство комбинированной бригадой в два этапа: корпоральное кесарево сечение и тотальная гистерэктомия. Вопрос о лимфаденэктомии должен быть решен после лапаротомии и четкого определения степени распространенности опухолевого процесса. Через 5 дней с момента госпитализации проведено кесарево сечение, при котором извлечена живая недоношенная девочка массой 1 кг 200 г, переданная неонатологу и госпитализированная в отделение для недоношенных. На маточные сосуды с обеих сторон наложены мягкие зажимы. Удален послед. В мышцу матки введено 2 мл окситоцина. Проведена ревизия органов брюшной полости и малого таза — органные и лимфогенные метастазы не обнаружены. Шейка матки была опухолево-измененной, резко увеличенной, вколоченной в узкое тазовое кольцо и заднее дугласово пространство. Спереди по ходу пузырно-маточной складки она достигала лонной дуги. Мочевой пузырь был перекрыт опухолью и вначале создавалось впечатление о неоперабельности. Однако после пересечения укороченных круглых маточных связок, расположенных под самым лоном, клеммированы, рассечены и лигированы подвешивающие связки и рассечена брюшина по прямокишечно-маточной складке. После этого стало очевидным, что удаление опухоли осуществимо. Опухолеизмененная шейка представлялась большим объемным образованием, имеющим булавовидную форму и достигающим размеров 12 см в области внутреннего зева. Опухоль сместила мочевой пузырь и заполнила Ретциуса пространство. Мочевой пузырь отсепарировали от шейки матки после того, как опухоль отделили от лонной кости. У стенок таза клеммированы, пересечены и лигированы маточные сосуды и маточно-крестцовые связки. Выделены верхняя и средняя трети влагалища. Препарат отсечен. Осуществлен гемостаз операционной раны и восстановлены листки брюшины малого таза. Лимфаденэктомия не проводилась вследствие значительной кровопотери (800 мл) и непораженности лимфатических узлов. Операция оценена как условно радикальная. Макропрепарат представлен маткой после кесарева сечения, придатками матки и опухолево-измененной ее шейкой. Опухоль выглядела синюшным солидным образованием, как бы состоящим из отдельных, интимно спаянных между собою узлов. Она инфильтрировала своды и стенки влагалища на протяжении всей верхней трети. Тело матки увеличено соответственно сроку беременности, без признаков опухолевого роста. При микроскопическом исследовании удаленная опухоль оценена как примитивное нейроэктодермальное новообразование. Послеоперационный период протекал без особенностей. Раны зажили первичным натяжением. Швы на коже сняты на 10-й день. Проведена полихимиотерапия вепезидом, циклофосфаном, винкристином, адриамицином. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Назначена повторная госпитализация для дистанционной гамма-терапии на область малого таза и осуществления химиотерапии, но от последующего лечения пациентка отказалась. В ближайшие 3 месяца наступило бурное прогрессирование заболевания, и она погибла.   Описанное наблюдение по сочетанию беременности и РНЕТ шейки матки позволяет высказать мнение о том, что стремительное прогрессирование опухолевого процесса после условно радикальной операции связано с беременностью. Одним из осложнений беременности при РШМ, обнаруживаемых в 5% случаев, является варикозное расширение вен нижних конечностей. Считается, что оно обусловливается увеличением продукции прогестерона, который является мышечным релаксантом и поэтому может вызвать понижение сосудистого тонуса. Причина этой патологии в определенной мере связана и с затруднением оттока крови от нижних конечностей в результате сдавления беременной маткой нижней полой вены и увеличения емкости сосудистого русла. Варикозное расширение, как правило, встречается в поверхностных (большой и малой) подкожных венах нижних конечностей и само по себе осложняется тромбофлебитом, затрудняющим выбор метода лечения и адекватный объем хирургического вмешательства.   Больная П., 36 лет. Поступила в обсервационное отделение роддома для родозразрешения. Клинический диагноз: беременность 37–38 недель в сочетании с раком шейки матки; варикозное расширение вен нижних конечностей. На учет взята в 24-недельном сроке. Отклонения в развитии беременности не отмечала. При клиническом осмотре общее состояние было удовлетворительным. Правая нижняя конечность отечна на всем протяжении, но больше в верхней трети бедра. Пальпаторно по ходу расширенной v.saphena magna справа отчетливо обнаруживались узлы, выбухающие и просвечивающиеся через покрасневшую кожу. Кожа над узлами инфильтрирована, болезненна. При гинекологическом исследовании вокруг наружного зева шейки матки и преимущественно на правой ее половине определялась кровоточащая эрозированная поверхность с мелкими папиллярными разрастаниями, не переходящими на своды влагалища. Пальпаторно шейка была эластичной. Параметральная и парацервикальная клетчатка не инфильтрированы. В биоптате из шейки матки морфологически диагностирован плоскоклеточный неороговевающий инвазивный рак. В сочетании с клиническими данными, стадия заболевания классифицирована как T1bN0M0. Срок беременности — 38 недель. Беременность осложнена тромбофлебитом варикозно расширенных подкожных вен голени и бедра. На консилиуме акушер-гинеколог, онкогинеколог и сосудистый хирург пришли к заключению, что больной показано незамедлительное хирургическое лечение. В связи с отягощающими беременность обстоятельствами, оно должно включать одномоментную перевязку большой подкожной вены, а затем кесарево сечение и тотальную гистерэктомию с верхней третью влагалища. Лимфаденэктомия противопоказана из-за тромбофлебита и опасности тромбоэмболии. После предварительной предоперационной подготовки сосудистым хирургом проведены операция Троянова, перевязка и пересечение большой подкожной вены, а затем акушером и онкогинекологом — кесарево сечение и тотальная гистерэктомия. Извлечен живой доношенный мальчик массой 3 600 г. Макропрепарат представлен: тромбом длиною 7 см, удаленным при пересечении вены, и маткой, размером 25х20х5 см, с придатками. Полость матки гладкая, слизистая цервикального канала не повреждена. На влагалищной части шейки матки имелась экзофитная опухоль до 1,5 см в диаметре, трубы и яичники — без особенностей. Гистологически в удаленной шейке матки выявлен плоскоклеточный неороговевающий рак, инфильтрирующий подлежащие ткани на глубину 1,5 см. В послеоперационном периоде проводилась противовоспалительная и антикоагулянтная терапия. На 8-е сутки сняты швы. Операционные раны зажили первичным натяжением. На 12-й день проведена дистанционная гамма-терапия и облучение неудаленных из-за тромбофлебита подвздошных лимфатических узлов. Спустя 2 года после лечения состояние больной и ребенка хорошее.   В данном наблюдении поучительным является целесообразность коллегиального составления плана лечения больной раком, сочетающимся с беременностью, осложненной таким серьезным заболеванием, как тромбофлебит. На консилиуме выработана оптимальная тактика ведения, позволившая снизить риск послеоперационной летальности. Правильным оказалось ограничение вмешательства — объемом кесарева сечения и гистерэктомией без лимфаденэктомии, что устранило опасность тромбоэмболического осложнения.   Окончание следует.и №45 от 05.11.2009:Рак шейки матки, сочетающийся с беременностью.   По теме: Погрешности в распознавании опухолей яичников Хориокарцинома при беременности поздних сроков Трофобластические опухоли Диагностика и лечение опухолей шейки матки В рубрике Гинеколог — Онкология.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.