Злокачественные опухоли шейки матки у девочек подросткового возраста

Должно быть правилом — проводить гинекологический осмотр в зеркалах при выделениях из половой щели не только кровянистых, но и гнойных, жидких либо сукровичных белей. Если у взрослых в подавляющем большинстве случаев опухоли шейки матки возникают из плоского эпителия, то у детей преобладают аденокарциномы, чаще — светлоклеточная. У 4 из 5 наблюдавшихся в НИИ онкологии и медрадиологии больных РШМ опухоли представлены светлоклеточной аденокарциномой, у 1 — железисто-солидным раком. Возраст девочек составлял от 12 до 15 лет. В таком возрасте прогноз аденокарциномы шейки матки благоприятный, если лечение проводится на современном уровне. К сожалению, приходится констатировать, что диагноз рака этой локализации ставится на фоне типичной клиники, длящейся уже 8–12 месяцев. Независимо от морфологической структуры опухоли и ее формы клиническая картина РШМ у детей протекает однотипно: кровянистые и сукровичные выделения, недомогание, усталость, анемия, боли внизу живота, учащенное мочеиспускание. У всех девочек с РШМ, наблюдавшихся в НИИ, давность заболевания с момента первых симптомов и установления диагноза составляла более года. К этому времени у них имелись признаки интоксикации, обусловленные распадом и инфицированием опухоли.   Больная Р., 12 лет. По словам матери, болела больше года. Это проявлялось постоянными сукровичными выделениями, по поводу которых 3 раза назначалось лечение трихополом, кровоостанавливающими и сокращающими матку средствами. Однако состояние больной не улучшалось, она похудела, появились субфебрильная температура и тупые ноющие боли в животе. Больную госпитализировали в ревматологическое отделение детской клинической больницы, где проводилось симптоматическое лечение. Состояние не улучшалось, возникли сильные боли внизу живота, из половой щели выделился фрагмент опухоли размером 1012 см. Опухоль расценена терапевтом как «прерванная беременность». Только после консультации акушера-гинеколога беременность была исключена. Девочка переведена в НИИ онкологии и медрадиологии, где поставлен диагноз «рак шейки матки II стадии, экзофитная форма, влагалищный вариант». Гистологически в биопсийном материале из опухоли шейки матки выявлен рак железисто-солидного строения. Проведено комбинированное лечение с включением предоперационной дистанционной гамма-терапии с двух противолежащих полей на область малого таза в суммарной дозе 20 Гр, расширенной гистерэктомии по Вертгейму и курса послеоперационного облучения. Через 12 лет пациентка здорова. Закончила техникум, работает. Замужем.   Заболевание у девочки было значительным. Тем не менее, в течение года ей не проводились специальные методы исследования, которые позволили бы уточнить природу метроррагии и помочь своевременно выбрать обоснованное и не столь агрессивное лечение. Целенаправленное обследование двух других девочек, страдавших РШМ, начиналось также после длительной и неэффективной симптоматической терапии, которая проводилась для остановки кровомазания, ошибочно расцениваемого как ювенильная дисфункция яичников или трихомониаз.   Больная С., 15 лет. Направлена в НИИ онкологии и медрадиологии с диагнозом «рак шейки матки II стадии». При поступлении жаловалась на постоянные боли внизу живота, сукровичные выделения из половой щели, повышенную температуру тела (до 39°С), озноб. Больной себя считала более 8 месяцев. Все началось с нарушения менструального цикла, проявлявшегося непрекращающимися кровянистыми выделениями из половой щели. Трижды обращалась к гинекологу. Диагностирована дисфункция яичников, по поводу которой принимала кровоостанавливающие и гормональные средства. Лечение безуспешное. Нарастала слабость, беспокоили боли в пояснице и надлобковой области. Выделения из половой щели стали зловонными. Повысилась температура, которая не снижалась при приеме противовоспалительных и антибактериальных средств. На 8-м месяце заболевания госпитализирована в горбольницу. Обследована клинически и морфологически. Диагностирован РШМ. При осмотре девочки были явные признаки интоксикации, проявляющиеся резкой бледностью кожных покровов с сероватым оттенком, высокой температурой тела, потерей аппетита, слабостью. В периферической крови выявлены лейкоцитоз, увеличенная СОЭ и гипохромная анемия. Язык влажный, густо обложен налетом. Пульс — 98 ударов в минуту, ритмичный, тахикардия. Живот мягкий, слегка болезненный. Над лоном на 2 см выступала опухоль, уходящая в малый таз. Из половой щели отмечены грязно-серые выделения со зловонным запахом. В зеркалах вся верхняя и средняя трети полости влагалища заняты экзофитной опухолью, «вколоченной» в просвет влагалища. При гинекологическом исследовании шейка матки представлялась гипертрофированной, плотной, бочкообразной, раздутой. Ее размер вместе с телом матки соответствовали 9-недельной беременности. Параметральные отделы тазовой клетчатки не инфильтрированы. Маточно-крестцовые связки свободны от опухолевого поражения. Придатки не определялись. Клинически выявлена злокачественная опухоль шейки матки с некрозом, распадом и инфицированием. В микропрепаратах диагностирована светлоклеточная аденокарцинома шейки матки. Комплексная симптоматическая терапия проводилась 10 дней с использованием общеукрепляющих, противовоспалительных и обезболивающих средств, антибиотиков и антисептиков. Дважды перелита цельная кровь. Осуществлена санация влагалища. Однако состояние больной не улучшалось. Через 10 дней после госпитализации ее прооперировали. При ревизии органов малого таза в заднем дугласовом кармане обнаружено 75 мл мутной жидкости. Левый яичник кистозно изменен. Матка обычных размеров находилась на раздутой и увеличенной в 6 раз, по сравнению с нормой, шейке. Передняя часть опухоли выбухала в просвет мочевого пузыря, а задняя заполняла маточно-прямокишечное пространство. Мочевой пузырь резко дистопирован к лону, сплющен и выступал над ним. Поскольку опухоль оказалась в узком тазовом кольце, в целях предотвращения обильного кровотечения при удалении матки, на первом этапе перевязаны правая и левая внутренние подвздошные артерии. Метастазы в подвздошной зоне лимфатических узлов не обнаружены. После этого осуществлена тотальная гистерэктомия с 2/3 влагалища. Операция проходила в сложных технических условиях, обусловленных большими размерами опухоли шейки матки, ее «вколоченностью» в малый таз и прорастанием в стенку влагалища на одну треть. Лимфаденэктомия не планировалась в связи с септическим состоянием больной (температура тела в день операции 39° С и постгеморрагической анемией, гемоглобин — 47 г/л). Макропрепарат представлен маткой с придатками. Правые придатки, левая маточная труба и тело матки не изменены. Правый яичник замещен кистой, наполненной соломенно-желтой жидкостью, имевшей гладкие, блестящие внутреннюю и наружную оболочки, капсулы. Гистологически киста оказалась фолликулярной (доброкачественной). Шейка матки превратилась в опухоль размером 108 см, исходящую из слизистой цервикального канала, инфильтрирующую тотально всю мышцу и прорастающую в задний влагалищный свод на 3 см. Морфологически диагностирован светлоклеточный мезонефроидный рак, который исходил из слизистой оболочки цервикального канала и имел обширные очаги некроза. Эндометрий — без особенностей. В послеоперационном периоде проведена дистанционная гамма-терапия. На область малого таза подведено 50 Гр. Лучевое лечение прошло без осложнений. Через 17 лет состояние больной удовлетворительное, признаков рецидивирования и метастазирования опухоли нет.   Из приведенных двух наблюдений видно, что появление кровянистых выделений из влагалища — один из первых симптомов рака шейки матки. К сожалению, этот признак не всегда своевременно принимается во внимание или правильно истолковывается. Трудности диагностики опухолей шейки матки у детей, обусловленные возрастом и топографо-анатомическими особенностями малого таза, объясняют частую запущенность процесса к моменту распознавания, что в большинстве случаев определяет неблагоприятный исход. Промедление с установлением диагноза объясняется или невнимательностью матери и поздним обращением к врачу, или неосведомленностью врача о возможном наличии злокачественной опухоли шейки матки у девочки. Процесс прогрессирует, вызывает сдавление и прорастание нервных сплетений, что проявляется мучительными болями и тяжелыми страданиями. Девочки становятся замкнутыми, неконтактными, истощенными и отрешенными. Ювенильная дисфункция яичников — самый частый диагноз, который ставят гинекологи, не осмотрев шейку матки в зеркалах при ее опухолевом поражении. При этом врачи, как правило, под различными предлогами воздерживаются от гинекологического осмотра девочек и прибегают к нему лишь тогда, когда очевидность заболевания не вызывает сомнений.   Должно быть правиломпроводить гинекологический осмотр в зеркалах при выделениях из половой щели не только кровянистых, но и гнойных, жидких либо сукровичных белей. Это исследование требует умения и соблюдения большого такта, поскольку вызывает неприятные ощущения у юной пациентки и травмирует психику. Гинекологического исследования очень стесняются школьницы и нередко скрывают от родителей и врачей наличие белей или расстройств менструального цикла. Вследствие этого при сборе анамнеза следует тактично наводящими вопросами уточнять присутствие указанных признаков заболевания. Результаты лечения в отдаленные сроки в описанных случаях РШМ оказались хорошими, независимо от объема хирургического вмешательства (операции Вертгейма или тотальной гистерэктомии). Однако не хотелось бы, чтобы у читателя сложилось мнение об одинаковой эффективности этих вмешательств. У обеих девочек отмечены экфозитные формы роста первичной опухоли шейки матки, отличавшиеся сравнительно поздним распространением процесса на соседние анатомические структуры по протяжению и редким возникновением метастазов. Эндофитным формам свойственно обширное метастазирование. Распространение рака при них происходит преимущественно лимфогенным путем. Операция в объеме тотальной гистерэктомии без лимфаденэктомии при таких опухолях не является радикальной. В системе лечебных воздействий у детей, страдающих раком или саркомой шейки матки, хирургический метод является ведущим. При ранней диагностике он может быть самостоятельным и позволяет достичь высоких терапевтических показателей. Его радикальность основывается на соблюдении принципов футлярности и анатомической зональности, абластики и антибластики. Успех зависит от правильности оценки показаний и противопоказаний, выбора оптимальных объемов вмешательства и тщательности предоперационной подготовки. При РШМ стандартной является операция Вертгейма, у больных с саркомами шейки матки — тотальная гистерэктомия с верхней третью влагалища. Лимфаденэктомия, по заключению многих исследователей, не является обязательным этапом вмешательства, проводимого по поводу саркомы шейки матки, т. к. основной путь метастазирования этой опухоли — гематогенный. В наших исследованиях лимфогенной диссеминации у больных с саркомами шейки матки не отмечено. Однако единичные наблюдения не дают оснований для исключения лимфогенного метастазирования саркомы шейки матки. Этими соображениями мы руководствовались при операции Вертгейма у наших пациенток, страдавших опухолью шейки матки указанного генеза. Приведенные случаи злокачественных опухолей шейки матки выявлены во II–III стадиях процесса. У всех больных они проявлялись кровянистыми выделениями из половых путей. Однако причина выделений вначале оценивалась неправильно, что приводило к позднему распознаванию. Поэтому при наличии жалоб на кровянистые выделения из влагалища, после исключения у пациенток допубертатного возраста преждевременного созревания, а в пубертатном возрасте — кровотечений вследствие дисфункции яичника или аборта, необходимо провести специальное обследование шейки матки для определения опухолевого поражения последней. По письменному согласованию с матерью в целях установления диагноза девочка осматривается в зеркалах. Для этого она вводится в наркоз, осуществляется дефлорация, а далее проводится осмотр шейки матки в зеркалах, влагалищно-прямокишечное исследование, цитологическое — выделений из шеечного канала и влагалищной порции шейки матки, биопсия из наиболее подозрительного на опухоль участка шейки матки для морфологической оценки. При подтверждении диагноза рака или саркомы шейки матки для определения распространенности процесса используются МРТ, а при необходимости — артерио- или везикография. Задачи, решаемые с помощью вышеописанных методов у больных со злокачественными опухолями шейки матки, весьма разнообразны и выходят далеко за рамки сугубо диагностических возможностей. Они позволяют не только уточнить наличие или отсутствие патологических изменений в исследуемом органе, установить характер и степень распространенности процесса, но и выявить функциональное состояние смежных органов. Эти методы играют важную роль в выборе метода лечения и объема хирургического вмешательства, в планировании облучения и определении правильности его проведения, а также в оценке эффективности лечения.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.