Артериальные аневризмы сосудов головного мозга

Частота встречаемости артериальных аневризм сосудов головного мозга — 10–16 случаев на 100 000 чел. (в Беларуси — 2,6). 35% больных, выживших после первого кровоизлияния, погибают в течение года. 30% перенесших САК имеют разные степени инвалидизации. Авторы: Рышард СИДОРОВИЧ, зам. директора, Арнольд СМЕЯНОВИЧ, зав. нейрохирургическим отделом, Людмила ПАРХАЧ, научный сотрудник РНПЦ неврологии и нейрохирургии, Руслан ШМАРЛОВСКИЙ, аспирант.   Частота встречаемости артериальных аневризм сосудов головного мозга — 10–16 случаев на 100 000 чел. (в Беларуси — 2,6).   По данным ВОЗ, 90,4% артериальных аневризм головного мозга (АА) проявляются субарахноидальным кровоизлиянием (САК), а неразорвавшиеся аневризмы выявляют в 9,6% случаев и обнаруживают случайно при обследовании. Летальность после первого аневризматического САК достигает 43%, после второго — 64%, после третьего — 86%.   35% больных, выживших после первого кровоизлияния, погибают в течение года. 30% перенесших САК имеют разные степени инвалидизации.   Единой теории происхождения артериальных аневризм нет. В основе их формирования лежат дефекты артериальной стенки (мышечного слоя), повреждения внутренней эластической мембраны, гиперплазия интимы и атеромы артериального ствола, повреждение или дефицит коллагеновых волокон III типа артерии, возрастающая ригидность стенки с уменьшением ее толщины, артериальная гипертензия.     Где возникают артериальные аневризмы?   Аневризмы чаще располагаются в области отхождения ветвей от артерии или в месте изгибов последней, т.к. эти участки испытывают наибольшее гемодинамическое воздействие. Факторы риска развития артериальных аневризм:

  • курение;
  • злоупотребление наркотическими веществами   и алкоголем;
  • артериальная гипертензия;
  • черепно-мозговые травмы;
  • пожилой возраст и женский пол;
  • наличие АА сосудов головного мозга у родственников (по анамнезу);
  • наследственные заболевания (врожденный поликистоз почек, дефицит А1-антитрипсина);
  • синдромы Морфана и Эхлерса–Данлоса, нейрофиброматоз 1-го типа.
Клиника   Наиболее частое проявление артериальных аневризмов сосудов головного мозгаспонтанное САК или субарахноидально-паренхиматозное (САПК). Признаки кровоизлияний САК или САПК:
  • внезапная, интенсивная головная боль;
  • расстройство сознания, вплоть до комы;
  • тошнота, рвота;
  • гипертермия;
  • развитие очаговой неврологической симптоматики;
  • судороги;
  • нарушение витальных функций организма.
В результате разрыва аневризмы могут возникать осложнения: повторные кровоизлияния, вазоспазм (на 3-и или 7-е сутки после кровоизлияния), гидроцефалия(сообщающаяся или окклюзионная), умеренная или выраженная инвалидизация (парезы и параличи) и даже смерть. В диагностике широко используются инвазивные методы (селективная субтракционная церебральная ангиография) и неинвазивные (МРТ, МР-ангиография, КТ, КТ-ангиография, транскраниальная ультрасонография).   Лечение   Главная цель — выключение аневризмы из кровотока. Это достигается прямым (микрохирургическим) вмешательством или эндоваскулярным. Показания к хирургическому лечению:
  • аневризматическое внутричерепное кровоизлияние в анамнезе;
  • поражение черепных нервов;
  • эпизоды нарушения мозгового кровообращения вследствие тромбоэмболии из полости аневризмы;
  • прогрессирующее увеличение в размере;
  • неразорвавшиеся мешотчатые аневризмы размером более 10 мм.
Микрохирургическое клипирование артериальных аневризм головного мозга — основной и длительно применяющийся метод лечения. При его выборе нужно учитывать состояние больного, возраст, данные инструментального обследования (анатомо-топографические особенности аневризм, выраженность сосудистого спазма, наличие или отсутствие внутричерепной гематомы, гидроцефалии), хронические заболевания. Наиболее трудными аневризмами головного мозга для микрохирургического вмешательства являются:
  • локализующиеся по задней поверхности передней соединительной артерии;
  • проксимальных отделов внутренней сонной артерии (ВСА) («параклиноидная» локализация);
  • с экстрадурально расположенной шейкой;
  • основной артерии с низкой бифуркацией.
По многочисленным исследованиям, больные, подвергшиеся микрохирургическому лечению, только в 2% случаев переносили повторное кровоизлияние. По некоторым данным, прямое вмешательство на разорвавшихся артериальных аневризмах головного мозга снижает риск возникновения ангиоспазма и развития гидроцефалии, требующей шунтирующей операции. При этом возможно введение в базальные цистерны сосудорасширяющих препаратов. Показания для прямого микрохирургического вмешательства при разорвавшихся артериальных аневризмах головного мозга:
  • внутричерепная гематома (>30–50 см3 — при супратенториальной локализации, >25 см3 — при субтенториальной локализации), осложненная дислокационным синдромом;
  • возраст <65 лет;
  • анатомические особенности артериальных аневризм: фузиформные; большие, с широкой шейкой (>12 мм в диаметре, соотношение шейки к телу аневризмы >0,5); гигантские (>25 мм в диаметре); частично тромбированные;
  • отсутствие выраженного ангиоспазма;
  • непереносимость контрастных препаратов;
  • наличие технических трудностей проведения селективной катетеризации церебральных сосудов.
Послеоперационная летальность в остром периоде аневризматического кровоизлияния составляет приблизительно 30%, а в холодном — 5%. Теперь среди нейрохирургов больше становится приверженцев раннего оперативного вмешательства (до 72 часов с момента разрыва аневризмы) у больных с данной патологией, т. к. примерно 60% пациентов с разорвавшимися аневризмами сосудов головного мозга умирают в 1–7-е сутки. Таким образом, ранняя хирургия АА направлена на снижение летальности. Все большее распространение приобретают эндоваскулярные методы с применением отделяемых платиновых микроспиралей. Преимущества такого вмешательства — в малоинвазивности, возможности достичь аневризмы практически любой локализации. Однако только 54% из них полностью эмболизируются при первичном эндоваскулярном вмешательстве, 88% подвергаются эмболизации на 90%. В то же время большинство больных с неполной окклюзией АА в последующем не имели повторных разрывов. Эндоваскулярному лечению не подлежат:
  • аневризмы с широкой шейкой (соотношение шейки к телу >0,5);
  • фузиформные;
  • «вlister-like», или инфундибуляции (наиболее часто локализуются на задней поверхности проксимальных отделов ВСА, частота встречаемости — приблизительно 1% всех АА, для такого вида аневризм наиболее подходящим способом лечения является «wrapping» («укутывание» мышцей, хирургической марлей);
  • сложные;
  • тромбированные (большинство из них — большие и гигантские);
  • гигантские (наиболее часто подвергаются реканализации, более чем в 50% случаев), обладают «масс-эффектом». При эндоваскулярном вмешательстве более чем в 25% случаев не удается полностью устранить симптомы сдавления окружающих тканей;
  • малые — <3мм (пациенты с такого вида аневризмами чаще наблюдаются, т. к. не подходят ни к одному виду вмешательства, однако если встречаются у больных из «группы риска», то необходимо оперировать с применением микрохирургической техники);
  • множественные;
  • при распространенном ангиоспазме артерий головного мозга.
Смертность при эндоваскулярном лечении достигает 2%, инвалидизация — 7,4%. Частота повторного развития аневризм после эндоваскулярной эмболизации составляет 33,6% в течение периода наблюдения >1 года. В 2009 г. в нейрохирургических отделениях Минской ОКБ и 5-й ГКБ Минска оперированы 194 больных с АА головного мозга, из них женщин — 113 (58,2%); 143 пациентам (73,7%) выполнены прямые микрохирургические вмешательства, остальным — эндоваскулярные. В остром периоде аневризматического кровоизлияния прооперированы 19 чел. (9,8%), в холодном — 175. Умерли 15 чел., из них 2 — после эндоваскулярного вмешательства. Последнему подвергались больные, у которых были аневризмы «параклиноидной» локализации, в задних отделах Велизиевого круга головного мозга, а также с множественными аневризмами. Ранняя диагностика заболевания с использованием современных методов нейровизуализации, своевременная транспортировка больных в специализированные нейрохирургические отделения, тщательный анализ данных инструментальных исследований, а также оценка тяжести состояния больных помогут выбрать оптимальный метод хирургического лечения, что улучшит результаты (даст снижение летальности и инвалидизации) больных с артериальными аневризмами головного мозга.   Материал рассчитан на врачей — нейрохирургов и неврологов.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.