Артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации, внутримозговые кровоизлияния. Хирургическое лечение

Среди цереброваскулярных заболеваний нейрохирургическому лечению подлежат артериальные аневризмы и артерио-венозные мальформации сосудов головного мозга, а также (при определенных показаниях) нетравматические гипертензионные внутримозговые кровоизлияния

Цереброваскулярные заболевания. Хирургическое лечение

Среди цереброваскулярных заболеваний нейрохирургическому лечению подлежат артериальные аневризмы и артерио-венозные мальформации сосудов головного мозга, а также (при определенных показаниях) нетравматические гипертензионные внутримозговые кровоизлияния.

При данной патологии чрезвычайно важны срочная диагностика и адекватные решения по оказанию экстренной терапевтической, а затем своевременной нейрохирургической помощи в специализированных стационарах. Артериальные аневризмы и артериовенозные мальформации Необходимость оказания нейрохирургической помощи пациентам в остром и подостром периодах субарахноидального кровоизлияния (САК) из-за разрыва артериальных аневризм (АА) и артериовенозных мальформаций (АВМ) — уже предмет не только широкого обсуждения, но и практической реализации. Когда из-за тяжелого состояния больного срочное радикальное вмешательство невозможно, своевременная госпитализация в специализированный стационар позволяет сохранить человеку жизнь и минимизировать осложнения САК (прорыв крови в желудочки мозга, ангиоспазм, внутричерепная гипертензия). Раннее хирургическое лечение показано при 1–3-й степени тяжести САК по шкале Ханта–Хесса. В более тяжелом состоянии, обусловленном внутримозговой или субдуральной гематомой с выраженным дислокационным синдромом, а также больным с внутрижелудочковым кровоизлиянием на 1-м этапе выполняется хирургическая коррекция данных осложнений: удаление гематом, наружное вентрикулярное дренирование. Выжившие после разрыва артериальных аневризм  и артериовенозных мальформацийнуждаются в хирургическом лечении. В административной единице с населением 1 млн человек в среднем 140 случаев САК, в 70 из них причина кровоизлияния — разрыв аневризм; при этом оперируются 45–50 пациентов. Согласно таким расчетам, в Беларуси (с населением до 10 млн человек) нейрохирургическому лечению подлежат 470 больных с АА и АВМ ежегодно. В 2010 году в республике прооперированы 292 человека, в т. ч. 236 с АА, 56 — с АВМ. В диагностике артериальных аневризм  наиболее эффективный метод — церебральная дигитальная субтракционная ангиография с 3D-реконструкцией, при этом в 9,6% случаев артериальные аневризмы не разорваны. Для обнаружения артериовенозных мальформаций, помимо ангиографии, выполняются МРТ и КТ. Оценка тяжести состояния больных проводится по шкалам Ханта–Хесса, комы Глазго и Всемирной федерации нейрохирургов. В лечении наиболее распространены внутричерепные вмешательства: клипирование АА или несущего ее сосуда. В нашей республике таким методом выполняется почти 90% операций. Ликвидация дефектов в стенке артерий путем сопоставления с помощью металлического клипса участков сосудистого эндотелия признана «золотым стандартом» выключения АА из мозгового кровотока. Результаты прямых транскраниальных нейрохирургических вмешательств значительно улучшаются, когда во время операции применяются самозажимающиеся клипсы с использованием при этом оптического увеличения (микроскопа, бинокулярной лупы), микрохирургического инструментария, ультразвукового диссектора-аспиратора и системы нейронавигации. Выбор доступа и размер трепанационного отверстия зависят от мастерства и опыта нейрохирурга. Баллон-катетер применяют не столько для окклюзии самой АА, сколько для ассистенции. С появлением отделяемого койла (спирали) Guigleniu получили распространение саморасширяющиеся внутричерепные стенты. Они используются для стент-ассистенции, чтобы плотнее заполнить аневризму койлами, и для создания условий оптимального тромбирования  артериальных аневризм. В повседневной нейрохирургической практике целесообразно сохранить принцип селективного отбора пациентов для открытой или внутрисосудистой операции. При артериовенозных мальформациях сегодня предусматривают 3 основных вида лечения — открытое хирургическое, эмболизацию, радиохирургическое.Тактику и выбор вмешательства определяет нейрохирург, имеющий опыт работы в этой области. При обсуждении вопроса о показаниях к операции исходят из соотношения рисков спонтанного течения заболевания и осложнений после того или иного способа лечения. Цель — по возможности полное выключение АВМ. Ведь при оставленных ее фрагментах риск кровоизлияния не только сохраняется, но и возрастает. Лучший способ лечения артериовенозных мальформаций  — радикальное удаление, т. к. при эндоваскулярном вмешательстве выключить все артерии, питающие мальформацию, невозможно. Внутримозговые кровоизлияния Современные методы диагностики и передовые технологии позволили по-новому оценить возможности хирургического лечения пациентов с геморрагическим инсультом, отягощенным внутримозговым кровоизлиянием (ВМК).Смертность больных при консервативном лечении внутримозговых кровоизлияний превышает 50%, а тяжелая инвалидность достигает 75%. При строгом отборе пациентов хирургическое вмешательство будет успешным. Ведущими факторами являются тяжесть состояния больного, степень угнетения сознания, локализация и объем гематомы, выраженность внутричерепной гипертензии и окклюзионно-дислокационного синдрома. Цель оперативного лечения внутримозговых кровоизлияний — ликвидация излившейся крови, повышенного внутричерепного давления, остановка кровотечения, предупреждение внутрижелудочковых геморрагий, создание наружной и внутренней декомпрессии головного мозга. Методы оперативных вмешательств: декомпрессивная трепанация черепа с энцефалотомией и удалением кровоизлияния; простая и стереотаксическая его аспирация из трепанационного отверстия; эндоскопическое опорожнение гематомы. Основной критерий отбора на операцию для уменьшения вероятности летального исхода — критический объем гематомы; он составляет 50–60 см3 для полюсных и латеральных отделов полушарий большого мозга и 20 см3 — для мозжечка. Имеет также значение срок операции(определяемый тяжестью состояния пациента) и метод удаления внутримозговых кровоизлияний. Эндоскопическую техникуцелесообразно применять при внутримозговых кровоизлияниях латеральной и смешанной локализации с объемом гематомы не более 60 см3. У больных с внутримозговыми кровоизлияниями медиальной и смешанной локализации объемом гематомы не более 40 см3 и прорывами крови в желудочки мозга эффективен закрытый вентрикулярный дренаж. Благодаря нейронавигации стало возможным проводить нейрохирургические вмешательства при внутримозговых кровоизлияниях стволовой и парастволовой локализаций, а также при гематомах малого объема, выбирать оптимальную траекторию доступа с учетом функционально значимых зон, сократить время операции при сохранении ее радикальности. Преимущества минимально инвазивных вмешательств с использованием нейроэндоскопии заключаются в том, что они улучшают послеоперационный результат (более быстрый регресс неврологического дефицита, уменьшение летальности и снижение риска осложнений: кровотечения, ликворреи, инфекции, образования рубцов). Материал предназначен для врачей: неврологов, нейрохирургов, скорой медицинской помощи, лучевой диагностики.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.