Стереотаксическая биопсия опухолей головного мозга

По данным эпидемиологического исследования, проведенного нейрохирургическим отделом РНПЦ неврологии и нейрохирургии, в Беларуси с 1997 по 2009 гг. в 1,6 раза увеличилось число пациентов, оперированных по поводу опухолей. У 42% они располагались внутри головного мозга и относились к низкодифференцированным, т. е. злокачественным.

Очаговые поражения возникают из-за инфарктов головного мозга, опухолей, воспалительных процессов, демиелинизирующих заболеваний; хоть и вызываются различными причинами, но часто имеют сходные проявления. Применяемые в их диагностике КТ- и МРТ-исследования помогают выявить патологический процесс, определить его локализацию, размер и соотношение со структурами головного мозга, однако не всегда способны достоверно определить характер (по результатам КТ в 75–88% случаев, а по МРТ — в 87–92%). Использование современных диагностических аппаратов с одновременным внутривенным введением контрастного вещества также в 5–7% случаев оставляет диагностическое окно открытым.
Поэтому при неясной этиологии очаговых поражений решающую роль играет гистологическое заключение. В Беларуси для дифференциальной диагностики ранее применялась лишь открытая биопсия — травматичная операция, к тому же ее выполнение не всегда возможно (например, при расположении очага в области базальных ядер, стволе, функциональных зонах головного мозга).

Собственный опыт

В 2008 году на клинической базе нашего центра внедрена технология стереотаксической биопсии. Это малоинвазивное хирургическое вмешательство позволяет проводить забор патологически измененной мозговой ткани из любого отдела.
Стереотаксические биопсии выполняются с помощью рамки. Погрешность попадания — менее 1 мм.
За 3 года (2008–2010 гг.) проведено 24 стереотаксические биопсии. Средний возраст пациентов — 49,4 года. Большинство исследуемых — женщины (17 чел., или 70,8%).
С одиночными очагами было 16 пациентов (66,7%), два очага у 6 (25%), у 2 человек (8,3%) — множественные.
Основной плоскостью сканирования выбирали трансверзальную, с определением меток на МРТ-индикаторе. Другие плоскости не сканировали, поскольку их можно достроить до режима 3D на станции планирования; это экономит время обследования и упрощает процедуру для тяжелых больных. Количество получаемых изображений — минимум 60 для одного режима исследования. В Т2-режиме — также не менее 60 срезов. Исследование занимало около 8 минут.
Всем больным вводилось водорастворимое парамагнитное контрастное вещество (до 40 мл). Для расчета траектории забора материала из патологического участка особенно важно четко «обозначить» крупные и средние сосуды головного мозга, чтобы исключить их повреждение и возникновение гематом. Опухолевые процессы нередко имеют повышенную васкуляризацию и измененную сосудистую сеть.
Погрешности магнитного поля при планировании стереотаксических исследований оценивались с помощью специального фантома, погрешность изображений в форме Dicom на рабочей станции МРТ-аппарата — путем замера расстояний между полосками на индикаторной рамке. В 3 случаях потребовалась коррекция магнитного поля.
Нейровизуализационные исследования не зависят от локализации и количества очагов. Оптимальными при МРТ являются
Т1-взвешенные импульсные последовательности.
Средняя дистанция до цели составила 61,3 мм, что подтверждает глубинное расположение очагов. Сотрудники центра усовершенствовали метод стереотаксической биопсии, сделав ее многоочаговой, т. е. по траектории забора биоптат получаем из нескольких мест. Одноочаговая биопсия выполнена у пациентов, чья максимальная траектория достигала 40 мм; 2-очаговая взята у имевших траекторию более 50 мм; 3-очаговые стереобиоптаты получены у больных с дистанцией более 60 мм. В некоторых случаях даже при траектории, позволяющей взять 2–3 биоптата, многоочаговый забор произвести не удалось из-за неоднородности тканей патологического очага.
Принималось в расчет количество и расположение очагов, поскольку необходимо было получить изображения с максимальным числом срезов для последующей их обработки на станции планирования.
В послеоперационном периоде у всех пациентов констатировано удовлетворительное состояние. У одного развилась внутримозговая гематома небольших размеров, которая не потребовала операции и разрешилась консервативно.
Метод хорошо зарекомендован в отношении образований различных размеров, в т. ч. не менее 15 мм в диаметре; траектория доступа зависела от соотношения с крупными сосудами.
Забор предпочтительнее проводить по одной траектории из разных участков патологического очага:
на границе с мозгом; на периферии патологического очага; в центре.

Работа с атласом мозга у пациента с очаговым поражением на станции планирования позволяет минимизировать травму органа.

 

Особый подход к биоптату

Морфологическая диагностика опухолей головного мозга — наиболее сложный раздел патоморфологии. Материала, получаемого при стереотаксической биопсии, крайне мало; это требует тщательно выбирать подход для его исследования.
Применялась усовершенствованная методика изучения материала: несколькими способами — в зависимости от количества биоптатов.
Исследования биоптатов проводили морфологи: ведущий сотрудник нашего центра, доцент Сергей Беззубик и врач-патологоанатом, кандидат мед. наук Татьяна Жукова из РНПЦ травматологии и ортопедии.
При одном биоптате осуществляли стандартное гистологическое исследование. В операционной материал из спиральной иглы переносился на предметное стекло и вторым предметным стеклом смещался на расстояние 1–1,5 см, после чего помещался в фиксатор (формалин). Полученный мазок-отпечаток подсушивался на воздухе (10–15 мин.), фиксировался в этаноле 96, окрашивался гематоксилин-эозином, заключался в бальзам под покровное стекло. Кусочек, зафиксированный в формалине, через 24 часа проводился по обычной схеме, и изготавливался гистологический препарат (4–5 суток).
При 2 или 3 заборах схема исследования следующая:
изготовление мазков-отпечатков со всех взятых фрагментов;
изготовление из одного биоптата раздавленного препарата (кусочек помещается между двумя перпендикулярно расположенными предметными стеклами, сдавливается между ними, стекла поворачиваются на 90° и смещаются параллельно друг к другу).
Полученные препараты подсушиваются, фиксируются в этаноле 96°, окрашиваются гематоксилин-эозином. Из одного из полученных при пункции фрагментов должен обязательно изготавливаться гистологический препарат.
Изготовление и изучение мазков-отпечатков и раздавленных препаратов — цитологические методы исследования. Их преимущества перед гистологическим: простота выполнения, возможность работы с очень малым количеством материала, гораздо меньшие сроки для установления диагноза. Эти препараты пригодны для дополнительных методов исследования: иммуноцитохимических, флюоресцентных, электронно-микроскопических. Имеют высокую результативность; при достаточном опыте специалиста их достоверность достигает 92–98,2% — в зависимости от типа очагового поражения.
Тем не менее контролем цитологических заключений должно быть гистологическое исследование, которое позволяет более точно решать вопросы о гистогенезе процесса, степени дифференцировки опухоли и степени ее злокачественности. Учитывая особенности материала, необходимо предусматривать включение в арсенал гистологического исследования иммунотипирование опухолей.
Исследование материала 24 стереотаксических биопсий с помощью указанных методов помогло установить характер патологического процесса очаговых поражений головного мозга. У 20 пациентов (83,4%) — опухоль (у 19 — нейроэпителиальные, у 1 — лимфома). В 3 случаях (12,5%) — псевдотуморозный герпетический энцефалит. У
1 пациента (4,1%) не удалось верифицировать диагноз, т. к. из-за рыхлости тканей в спиральную иглу попало недостаточное количество материала.
При цитологических исследованиях утвердительные диагнозы опухоли были поставлены в 20 случаях (83,4%), в 4 (16,6%) — предположительные. Они подтверждены при гистологических исследованиях.
Неопределенный результат отмечен у 1 пациента, в остальных 23 случаях точно установлен гистологический диагноз. По данным некоторых авторов, неопределенный результат составляет от 1,8% до 6,5%. Другие отмечают еще сомнительный результат, требующий дифференциальной диагностики между опухолевым и неопухолевым характером процесса.
На основании клинических, лабораторных и нейровизуализационных данных в 8–10% случаев невозможно достоверно определить биологическую природу патологического процесса. Окончательной является верификация характера очагового поражения морфологическими исследованиями.
Специфичность нейровизуализационных методов МРТ-исследований — 90%. При выполнении многоочаговой стереотаксической биопсии уровень морфологической диагностики путем выполнения цитологического исследования, раздавленных мазков и гистологического исследования повышается до 95,8%.
Если неясна этиология патологического процесса головного мозга, врачам рекомендуется направлять больных в РНПЦ неврологии и нейрохирургии, где диагноз может быть установлен с помощью освоенной методики стереотаксической биопсии.

Стереотаксические расчеты производятся с помощью рамки.

 

Материал рассчитан на врачей кабинетов МРТ и КТ, неврологов, нейрохирургов, морфологов.

 


Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.