О пухоли яичников при беременности.ч 2

Конспект профессора Вишневской о новообразованиях у беременых

(Продолжение. Начало в «МВ» от 7 апреля 2011 г. № 14.)

В моей практике среди герминоклеточных опухолей яичников при беременности значительное место занимали дисгерминомы. У некоторых пациенток после щадящего хирургического вмешательства и химиотерапии беременность и роды протекали без особенностей, дети развивались нормально.   Случай из практики Больная 3., 14 лет.В последующем состояла на диспансерном учете в НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова (ныне РНПЦ) по поводу дисгерминомы яичника более 20 лет. Операция выполнена в объеме односторонней аднексэктомии. Проведено 5 курсов химиотерапии. Через 1,5 года после лечения почувствовала ухудшение. Обследована с помощью лимфографии, УЗИ и определения маркеров крови. Обнаружены метастазы в парааортальных лимфатических узлах. Подверглась полихимиотерапии, включающей винкристин, дактиномицин, циклофосфамид. Метастазы регрессировали. Больная излечилась. Через 8 лет вышла замуж. Забеременела; родила доношенную девочку весом 4 600 г. Ребенок развивается нормально. 20 лет З. была здорова. Но в 38-летнем возрасте у нее возникла неуправляемая менометроррагия. Клинически обнаружено увеличение матки, методом внутриартериальной тазовой ангиографии диагностирован аденомиоз. Проведена гистерэктомия без придатков матки, т. к. визуально яичник, оставленный после первой операции, был неизмененным. Это послужило основанием для экономного хирургического вмешательства.   Больная Т., 16 лет. Страдала дисгерминомой яичника. Поступила в НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова после односторонней аднексэктомии, проведенной в горбольнице. Получила 3 курса полихимиотерапии; на последнем обнаружены метастазы опухоли в сальнике, области ворот селезенки и печени. Высокими оказались маркеры типа АФП. Принято решение использовать новую схему химиотерапии, включающую таксолы. Достигнуто клиническое излечение. Спустя 2 года после лечения забеременела. Беременность и роды протекали без особенностей. Ребенок доношенный. Пациентка чувствует себя хорошо. Работает. Нарушений менструально-овариальной функции не отмечено. До 5 лет сын развивался нормально. Далее связь с Т. утеряна.   Приведенные наблюдения иллюстрируют высокую эффективность комплексного лечения больных с дисгерминомой, подтверждают возможность одностороннего удаления придатков, когда есть полная уверенность, что нет изменений в другом яичнике. Беременность не стимулирует прогрессирование процесса после радикального лечения дисгерминомы.   Случай из практики Больная А., 21 года.В 14 лет проведены односторонняя аднексэктомия и 4 курса полихимиотерапии по поводу дисгерминомы яичника. Спустя 1,5 года после лечения наступила беременность, в 13 недель искусственно прервана. Но через год пациентка вновь забеременела. Никаких отклонений в ее течении не было. Признаков рецидива заболевания после нормально разрешившихся родов в течение 3 лет не наблюдалось.   Эта история дает основание рекомендовать сберегающие операции у молодых, страдающих дисгерминомами, и в последующем не исключать беременность. Рождение детей у женщин, подвергшихся радикальному лечению по поводу дисгерминомы, допустимо.   Случай из практики Больная А., 19 лет. Госпитализирована по экстренным показаниям с острыми болями в правой подвздошно-паховой области, тошнотой, однократной рвотой, температурой. Диагностировали острый аппендицит, проведена аппендэктомия. На 10-е сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Через 2 недели повторился тот же приступ. Обратилась к гинекологу, с диагнозом «кистома правого яичника?» направлена в РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова. При УЗИ подтверждено образование, исходящее из правых придатков матки. С диагнозом «кистома правого яичника» прооперирована в плановом порядке. В брюшной полости обнаружено небольшое количество серозного выпота. Из правого яичника исходило образование на ножке размером 20х20х18 см без признаков здоровой ткани. Проведены правосторонняя аднексэктомия и резекция левого яичника. При гистологическом исследовании выявлена дисгерминома правого яичника. Больная получила несколько курсов полихимиотерапии. Постоянно наблюдалась у онкогинеколога; рецидивов заболевания не отмечено. Через год после лечения вышла замуж. Беременность протекала с токсикозом во второй половине. Роды начались в 36 недель — преждевременное излитие вод. Родовозбуждение проведено окситоцином. Через 8 часов на свет появилась девочка весом 2 900 г. Мама и дочь выписаны в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки. Послеродовой период протекал без осложнений. Менструальный цикл восстановился через 7 месяцев. Молодая женщина родила и вторую девочку весом 3 300 г. Третья беременность закончилась медицинским абортом, который осложнился эндометритом с температурой. Применена противовоспалительная терапия. Пациентка выздоровела.   Этот случай показывает, что после излечения больной с дисгерминомой проведены органосохраняющая операция и химиотерапия, последующие беременности не способствовали прекращению ремиссии заболевания и закончились нормальными родами. В то же время он иллюстрирует диагностические ошибки при первом обращении женщины за помощью. Не вызывает сомнений, что при аппендэктомии тщательной ревизии органов малого таза не было, опухоль яичника осталась нераспознанной. Чтобы избежать подобных ошибок, больных с картиной «острого живота» в обязательном порядке должны обследовать акушеры-гинекологи. Совместно с хирургом надо вырабатывать тактику лечения и определять вид оперативного вмешательства. Высокая ответственность врача при этом обусловлена, с одной стороны, молодым возрастом беременных, требующим по возможности использования щадящих методов, а с другой — характером новообразования, диктующим применение комплекса антибластомных средств. Последние могут поддержать радикальную программу лечения, основанную на использовании химиотерапевтических препаратов в должных режимах и оптимальных их сочетаниях. В случае несоблюдения этих требований возникает опасность рецидива, лечение которого менее эффективно, чем первоначально возникшей опухоли. Мне представляется, что со временем благодаря успешному развитию химиотерапии пересмотрят вопрос о сохранных операциях не только при начальных стадиях дисгермином, но и при распространенных новообразованиях с парааортальными метастазами, если вторая гонада не вовлечена в процесс. Метастазы могут быть и в других зонах лимфатических узлов.   Случай из практики Больная С., 21 года. Поступила в НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова для выработки тактики лечения по поводу эмбрионального рака яичников при беременности. Наблюдалась в женской консультации — беременность 5 недель. С самого ее начала отмечала тупые боли внизу живота, неоднократно осматривалась гинекологом. Патологии не выявлено. В сроке 20 недель при очередном УЗИ обнаружено опухолевое образование, исходящее из внутренних половых органов, расцененное как фиброматозный узел с некрозом.Во время операции выявлена кистома правого яичника с перекрутом ножки на 360°. Осуществлена односторонняя аднексэктомия. Гистологически по результатам планового исследования диагностирована дисгерминома. Больная госпитализирована в гинекологическое отделение НИИ для углубленного обследования. Признаков прогрессирования опухоли нет. Операция на состоянии плода не сказалась. По данным морфологов, удаленная опухоль представлена злокачественной герминомой с клетками типичной дисгерминомы. По настойчивому желанию женщины беременность сохранена. Запланировано тщательное наблюдение за пациенткой, в случае отсутствия прогресса болезни рекомендовано родоразрешение (кесарево сечение) при достижении полной жизнеспособности плода. Это осуществлено на 39-й неделе. Онкогинекологом при ревизии брюшной полости и органов малого таза изменений не выявлено. Произведены оментэктомия и резекция оставленного при первой операции левого яичника. Признаков опухолевого роста в ткани яичника не обнаружено. Через месяц после родов начата профилактическая химиотерапия, однако она не была ритмичной. Больная являлась на лечение не по графику, нарушая периодичность курсов химиотерапии и запланированных схем лекарственного воздействия. Спустя 8 месяцев диагностирован рецидив. Пациентка вновь поступила в НИИ, где ей сделана третья лапаротомия. В нижней трети операционного рубца (в надлобковой области) оказался метастаз солидно-кистозного характера размером до 8 см. В момент его выделения вскрыта капсула, из полости выделилась мозговидная опухолевая масса. Операционное поле обработано спиртом, орошено цисплатином. Новообразование удалено в пределах здоровой ткани. Ложе его тампонировано поликапрановой губкой, пропитанной тем же химиопрепаратом. Далее при ревизии органов малого таза и брюшной полости обнаружен еще один метастаз в правом боковом абдоминальном канале, рядом с долей печени, размером 6х6 см. Нижний край его прилегал к мочеточнику. Ложе удаленного метастаза инъецировано раствором цисплатина. Гистологически в иссеченных тканях была типичная для новообразования эндодермального синуса картина. Удаленная опухоль классифицирована как дисгерминома с элементами эндодермального синуса. Морфологи дали заключение, что метастазы, выявленные на этапе прогрессии заболевания, имеют более «злую» структуру, чем первичная опухоль.   Об агрессивности опухоли яичника, морфологически классифицируемой как новообразование эндодермального синуса с отдельными включениями дисгерминомы, диагностированной у беременной, сообщают Zee, Braijn, Bouma, Aalders et al. (1991).   Случай из практики Больная X., 24 лет.Беременность 16 недель, поступила для обследования: обнаружили опухоль яичника. При лабораторном анамнезе в сыворотке крови значительное повышение уровня АФП — 220 000 нг/мл (при верхней границе нормы для такого срока беременности 80 нг/мл). Фракционный профиль АФП указывал на герминогенную опухоль. В 18 недель беременности выполнены лапаротомия и ревизия брюшной полости. Метастазов не обнаружено. Исходящая из левого яичника солидная опухоль удалена. Осуществлены резекция большого сальника и подвздошная лимфаденэктомия. Гистологически диагностирована опухоль эндодермального синуса. В течение 4 недель после операции уровень АФП постепенно снижался, а с 28-й недели беременности опять начал расти. На 33-й неделе выполнено кесарево сечение. Извлечен живой мальчик. При ревизии брюшной полости обнаружены метастазы опухоли в малом тазу, в лимфатических узлах парааортальной области и по диафрагме. Оставленный при первой операции яичник визуально не изменен и потому не удален. Проведено 4 курса химиотерапии с использованием цисплатина, этопозида, блеомицина. После 2 курсов уровень АФП нормализовался и уже не повышался. По окончании химиотерапии выполнена ревизионная лапаротомия — опухоли в брюшной полости и малом тазу нет. Изменений в яичнике не отмечено. Осуществлена его клиновидная резекция. В удаленной ткани опухоли нет. Через 24 месяца после лечения уровень АФП в сыворотке оставался в пределах нормы. Пациентка здорова.   Данное наблюдение иллюстрирует высокую злокачественность опухоли эндодермального синуса яичников и показывает, как важно выбрать правильную тактику лечения, чтобы женщина могла получить здорового ребенка и сохранить репродуктивную функцию. До настоящего времени опухоли эндодермального синуса, относящиеся к разряду герминоклеточных новообразований яичников, сочетающиеся с беременностью, изучены недостаточно. Хотя наблюдения наши и зарубежных клиницистов (Bower, Fife, Holden et al., 1996) свидетельствуют об их относительной частоте (среди зародышевых новообразований яичников — 35%) и о высокой агрессивности. В то же время использование УЗИ и опухолевых маркеров типа АФП и ХГТ для их распознавания, а для лечения — схем полихимиотерапии, включающих этопозид, цисплатин и блеомицин, позволяют у 90% достичь 5-летней выживаемости (Rajendran, Hollingnorth, Scudmore, 1999). Описана опухоль яичника эндодермального синуса при беременности у больной, которая отказалась от химиотерапии. Процесс быстро прогрессировал, после родов пациентка умерла. По всей вероятности, бурный рост новообразования связан с иммуносупрессивным эффектом беременности. Высокую злокачественность опухолей яичников эндодермального синуса подтверждают Rajendran, Hollingnorth, Scudmore (1999). По данным Kurman, Norris, из 71 беременной, лечившейся по поводу опухолей яичников эндодермального синуса, 3-летняя
выживаемость составила всего 13%, хотя ко времени распознавания заболевания распространенность процесса была классифицирована как Iа стадия. Описываю собственное наблюдение, подтверждая мнение о высокой злокачественности опухолей яичников эндодермального синуса.   Случай из практики. Больная X., 30 лет. Обратилась к гинекологу на 15-й неделе беременности — появились болевые ощущения внизу живота. С помощью ультрасонографии и биохимического анализа сыворотки крови у нее диагностировано новообразование яичника, предположительно оцененное как опухоль эндодермального синуса. На 19-й неделе беременности (в динамике отмечен рост уровня АФП) больная прооперирована. Проведена правосторонняя сальпингоовар-, оментэктомия. В брюшной полости выявлена асцитическая жидкость, опухолевых клеток в ней не обнаружено. Первоначальный диагноз подтвержден морфологически. Процесс классифицирован как I стадия заболевания. Далее избрана тактика динамического наблюдения. После операции уровень АФП резко упал, однако с 25-й недели приблизился к верхней границе нормы, а затем многократно превысил ее. На 31-й неделе беременности возникли острые боли в животе, и пациентка была срочно подвергнута повторному хирургическому вмешательству. В процессе ревизионной лапаротомии обнаружены множественные метастазы опухоли по париетальной и висцеральной брюшине. Вокруг левого изгиба ободочной кишки выявлен опухолевый конгломерат размером 12х12 см. Посредством кесарева сечения извлечена живая девочка весом 1 600 г.
Осуществлены тотальная гистер-эктомия с левосторонней сальпингооварэктомией, удалены опухолевые массы и серозы ободочной кишки. Последняя резецирована. Сформирована двухствольная колостома.
Удаленные опухолевые ткани гистологически расценены как метастазы опухоли яичника эндодермального синуса, по структуре они аналогичны новообразованию, выявленному при первой операции. Опухоль локализовалась в резецированном отрезке ободочной кишки, проросла в слизистую. На 9-й день после вмешательства больная переведена в онкологическое отделение, где при дополнительном обследовании у нее обнаружены метастазы размером более 1 см на наружной поверхности печени. Справа в поддиафрагмальном пространстве выявлено объемное образование, расцененное как абсцесс. Чрескожная пункция не удалась; осуществлена лапаротомия (третья по счету). При ревизии объемное образование оказалось опухолевым узлом на поверхности печени, он удален. Аннулирована колостома. Восстановлена целостность толстой кишки. Начата комбинированная химиотерапия этопозидом в дозе 165 мг/м2  и цисплатином в дозе 50 мг/м2  в 1-й день, а также этопозидом в дозе 165 мг/м2 и блеомицином в дозе 30 мг/м2 на 8-й и 15-й дни. На второй неделе применения химиотерапии у больной открылся каловый свищ, возникли респираторные расстройства. Поэтому в очередном курсе лечения блеомицин уже не использовался. Всего женщина получила 4 курса указанного лечения. После 2-го курса уровень АФП снизился до нормы и сохранялся таким более 10 месяцев. Год пациентка находилась в состоянии клинической и биохимической ремиссии. Фистула спонтанно закрылась. Восстановилась нормальная функция кишечника. У пациентки здоровая годовалая малышка.   Описанное наблюдение демонстрирует, что важно правильно установить стадии опухолевого процесса на диагностическом этапе, который определяет методику и время проведения лечения. Неоправданно длительным, дольше 5 недель, был пассивный период наблюдения за беременной. Опухоль удалили, а уровень АФП стал повышаться в сыворотке крови. Упомянутые ошибки были связаны с тем, что на первом этапе пациентка наблюдалась акушерами-гинекологами. Онкологов подключили, лишь когда процесс принял генерализованную форму. Все, что касается ведения беременности, родов и методов выбора лечения злокачественных новообразований любой
локализации, в т. ч. опухолей яичников эндодермального синуса, должно решаться на консилиуме с участием акушера-гинеколога, онколога, неонатолога. Заключение специалистов и тактика ведения больной должны быть сообщены ей, доведены до сведения мужа и согласованы с ними. По нашему мнению, вы-
явив в I триместре беременности опухоль яичника эндодермального синуса, лучше прервать беременность, по возможности выполнить щадящую операцию, своевременно провести профилактическую полихимиотерапию и сохранить женщине репродуктивную функцию.   Случай из практики. Больная К., 28 лет. Госпитализирована в гинекологическое отделение НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова в связи с 19-недельной беременностью, сочетающейся со злокачественной опухолью яичника. Беременность вторая (при первой родился доношенный ребенок), в 8 недель диагностирована киста. Сонографически и клинически выявлен ее рост. В 19 недель выполнена лапаротомия, резекция правого яичника с опухолью. Гистологически она оказалась злокачественной. В пересмотренных микропрепаратах морфологически диагностирована опухоль эндодермального синуса низкой степени злокачественности. Во время УЗИ малого таза и при биохимическом анализе сыворотки крови изменений со стороны яичников и содержания АФП нет. Размеры матки и плода соответствовали 19–20-недельной беременности. В связи с наличием у пациентки гистологически доказанной опухоли яичника низкой степени злокачественности, сочетающейся с беременностью сроком 19 недель, и выполненным 10 дней назад нерадикальным хирургическим вмешательством, признано, что наиболее рациональная тактика — прерывание беременности. В момент операции будет уточнена степень распространенности опухоли и сообразно с этим осуществится вмешательство на гениталиях в адекватном объеме. При лапаротомии и ревизии органов брюшной полости изменений не обнаружено. Матка соответствовала 20-недельному сроку беременности. На правом яичнике отмечены следы резекции. Левый без особенностей. Выполнены кесарево сечение, правосторонняя сальпингоовар-, оментэктомия и резекция левого яичника. В удаленном правом яичнике и биоптате из левого гистологических изменений не наблюдалось. При цитологическом исследовании в мазках из брюшины малого таза, боковых каналов брюшной полости и поддиафрагмального пространства опухолевых клеток не оказалось. В связи с этим объем вмешательства ограничен, матка и левые придатки сохранены. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Через 14 дней после операции начата полихимиотерапия этопозидом и цисплатином. Больная получила 4 курса профилактического лечения. Более года велось диспансерное наблюдение; ультразвуковой контроль и биохимический мониторинг отклонений от нормы в органах репродуктивной системы и других не выявили. Менструации восстановились на втором месяце после операции.   Результаты исследований дают основание считать, что из всех герминогенных новообразований гонад, сочетающихся с беременностью, опухоли эндодермального синуса по частоте выходят на первое место. Благодаря тому, что указанные новообразования секретируют такие маркеры, как АФП и ХГТ, распознавание их возможно на ранней стадии. По уровню маркеров в сыворотке крови можно контролировать эффективность химиотерапии и продолжительность ремиссии. Хирургические вмешательства допустимы в щадящем объеме при условии, что в процесс не вовлечена вторая гонада, а это подтверждается ее экспресс-биопсией. В случае распознавания опухоли в I триместре беременность лучше прервать. Если болезнь диагностируется в конце II или в III триместре, то после удаления опухоли и оментэктомии при интактности второй гонады и отсутствии видимого поражения брюшины допустимо сохранение беременности до развития жизнеспособного плода. Отдельно обсуждается вопрос о целесообразности химиотерапии на фоне развивающейся беременности. Полной информации о воздействии противо-опухолевых агентов на плод пока не имеется, но нельзя исключить риск тератогенности и уродств плода при их применении. Metz, Day, Pursell (1989) описали наблюдение за беременной в сроке 13 недель с выявленной у нее опухолью яичника эндодермального синуса в стадии Iа, получившей 5 курсов полихимиотерапии в антенатальном периоде. Неблагоприятных фетальных эффектов не было. Контроль за состоянием ребенка в течение года не показал отклонений от нормы ни в одной из жизненно важных систем. Тем не менее сделанный этими же авторами обзор по использованию химиотерапевтических средств у беременных, имеющих герминоклеточные опухоли яичников, позволил установить недопустимость адъювантной цитостатической терапии в I триместре. Мы тоже предпочитаем избегать ее в процессе развивающейся беременности, поскольку действие цитостатических препаратов на плод неизвестно. Риск же побочных эффектов типа миелосупрессии от химиотерапии, использованной во II и III триместрах при герминоклеточных опухолях, сохраняется у плода в течение длительного времени.     Рис. Конгломерат забрюшинных метастазов у больной П.
(13 лет), страдавшей дисгерминомой III стадии.
    При ведении беременности, родов и лечении больных с герминоклеточными опухолями необходимо учитывать их возраст, срок беременности, распространенность опухолевого процесса. При обсуждении вопросов о целесообразности продолжения беременности до состояния доношенности плода, о сроках операции, ее объемах и возможном назначении адъювантной химиотерапии требуется индивидуальный подход.     (Продолжение следует.)  

 

 


Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.