О пухоли яичников при беременности.ч 3

Конспект профессора Вишневской о новообразованиях у беременых

 

Рак эндометрия и беременность   Большинству практических врачей почти не известны случаи сочетания рака эндометрия и беременности. В литературе я встретила всего лишь несколько таких наблюдений (Ojomo, Erimokhai, Reale et al., 1995). Совместно с выдающимся онкогинекологом Яном Бохманом нами впервые рассказано о развитии беременности при морфологически диагностированной аденокарциноме эндометрия.   (Продолжение. Начало в «МВ» № 14 от 7 и № 15 от 14 апреля .)   Случай из практики. Больная Н., 33 лет. Менархе установилось с 13 лет, было 3 родов, артифициальных абортов — 2. В течение полутора лет страдала ациклическими маточными кровотечениями, их причина врачами не уточнялась. Наконец в связи с таким сильным кровотечением в гинекологическом отделении городской больницы проведены аспирация эндометрия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки. В аспирате и соскобе выявлена умеренно дифференцированная аденокарцинома. От предложенной операции больная отказалась. Повторно обратилась через 5 месяцев. Диагностирована беременность, срок 16 недель. Объективно слизистые влагалища и шейки матки синюшные. Тело матки, по данным УЗИ, соответствовало 4-месячному сроку беременности, придатки не увеличены, параметрий и стенки таза свободны. Теперь беременная настаивала на хирургическом лечении. Проведены лапаротомия, расширенная экстирпация матки с придатками и тазовой клетчаткой (наружными, внутренними, подвздошными и запирательными лимфатическими узлами). При гистологическом исследовании (серийно-ступенчатые срезы) обнаружен микроочаг активно секретирующей высокодифференцированной аденокарциномы эндометрия мезонефроидного типа с воспалительными изменениями стромы без вторжения в миометрий. Плод и плацента без особенностей. В яичниках выявлено желтое тело беременности. Лимфатические узлы без метастазов. В течение 12 лет пациентка здорова.   Наличие у беременной гистологически верифицированного рака эндометрия кажется казуистикой. Возникает вопрос: был ли действительно рак эндометрия у Н. или здесь допущена ошибка при морфологическом исследовании биоптата, взятого из эндометрия почти за полгода до беременности? Нет, все верно. В микропрепарате соскоба документирована аденокарцинома, отмечены также снижение дифференцировки опухоли, образование солидных полей. А может, небольшую опухоль полностью не удалили при
диагностическом выскабливании? Это невероятно, поскольку через 3 недели после кюретажа при цитологическом исследовании эндометриального аспирата были обнаружены комплексы аденокарциномы. Более того, в операционном препарате выявлены фрагменты мезонефроидной аденокарциномы. Насколько реально аденокарцинома эндометрия может возникнуть в молодом возрасте? В последние годы такие случаи отмечаются все чаще, особенно у женщин с длительной ановуляцией, как в приведенной истории болезни. Почему женщина, имеющая рак эндометрия, беременеет — и у нее все нормально развивается? Здесь можно предположить, что у Н. была начальная локализованная форма рака. Пожалуй, самый острый вопрос: как при тщательном морфологическом исследовании в операционном препарате выявили лишь микроочаги аденокарциномы со значительным повышением дифференцировки и секрецией? Это можно объяснить почти полной регрессией гормоночувствительной аденокарциномы эндометрия под влиянием прогестерона, продуцирование которого резко увеличивается во время беременности, что подтверждается нашими данными, полученными при проведении предоперационной гормонотерапии. Эта история болезни свидетельствует о неоднозначном для разных опухолей влиянии беременности на клиническое течение рака. Она (особенно после II и в III триместре) ускоряет рост и метастазирование ряда опухолей органов репродуктивной системы, особенно таких, как шейка матки и молочная железа. Исключение — рак эндометрия: нормальная репродуктивная функция предупреждает или, во всяком случае, отодвигает время его возникновения, а при сочетании аденокарциномы с беременностью возможен регресс опухоли под влиянием эндогенных гормональных факторов.   Случай из практики. Больная К., 33 лет. Направлена в РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова 05.02.2009 г. из Витебска. Не рожавшая, был самопроизвольный выкидыш. Месячные регулярные (через 30 дней). В 2008 г. диагностирован аденомиоз, лечилась регулоном, а через 6 мес. возникла менометроррагия. В соскобе морфологически выявлена атипическая гиперплазия эндометрия. Консультирована мною: выявлена киста правого яичника с жидкостным содержимым. Диагноз «атипическая гиперплазия эндометрия» подтвержден морфологически. Назначена  гормонотерапия: депо-провера по  500 мг 3 раза в неделю в течение 3 месяцев с использованием фуросемида  2 раза в неделю по полтаблетки. Для оценки эффективности гормонотерапии предложена гистероскопия со взятием биоптата из наиболее видоизмененного эндометрия, а для диагностической биопсии яичников — лапароскопия. Эффект положительный. Морфологически в биоптате из эндометрия выявлены простая гиперплазия эндометрия и кистозные изменения в кусочке резицированного правого яичника. Решено продолжать гормонотерапию еще 3 месяца, но из-за отсутствия депо-провера назначен дюфастон. Им женщина лечилась вновь 3 месяца. Осуществлена повторная гистероскопия, из слизистой эндометрия взят биоптат для исследования. Морфологически выявлена аденокарцинома эндометриоидного типа. Диагноз подтвержден морфологами РНПЦ ОМР и консультантом профессором Г. Н. Муравьевым. Больной предложили лечь в 1-е гинекологическое отделение; но она уехала домой. Дважды врачи звонили, настаивая на госпитализации; витебчанка пообещала явиться в центр 5 августа 2010 г., однако приехала только 21 сентября. Сообщила, что у нее задержка месячных. Последняя менструация была в конце июля. При УЗИ в полости матки выявлен плод, других особенностей в эндометрии не отмечалось. Пальпаторно матка представлялась увеличенной до 6–7 недель беременности. Предложили операцию, но от нее больная категорически отказалась, оставаясь непреклонной в желании выносить ребенка. Консультация психиатра не помогла. На все последующие вызовы врачей женщина не отвечала. В марте 2011 года поступила в РНПЦ «Мать и дитя» со сроком беременности 35 недель для родоразрешения и тактики лечения рака эндометрия, откуда ее перевели в РНПЦ ОМР. Пациентке четко объяснено,  что беременность сосуществует с раком и после кесарева сечения необходимо удалить матку и придатки, а возможно — подвздошные лимфатические узлы и сальник в соответствии с данными лапаротомии и видом опухоли эндометрия на разрезе. Женщина согласилась только на кесарево сечение. Консилиум из четырех ведущих специалистов центра и акушера-гинеколога не смог убедить беременную, она была твердо уверена, что все закончится хорошо. 17 марта ей сделали кесарево сечение. Никаких признаков опухолевого роста в матке, яичниках, органах брюшной полости визуально и морфологически не отмечено. Микроскопически в яичниках — белые тела без опухолевого роста; в биоптате из эндометрия среди крови — децидуальная ткань с очагами воспаления без опухолевого роста. Исследователь — профессор Г. Муравьев. С точки зрения обывателя, произошло чудо; с научной — этот случай можно рассматривать как косвенное доказательство регресса аденокарциномы эндометрия под действием прогестерона, продуцируемого при беременности плацентой. В сочетании рака эндометрия и беременности часто возникают диагностические ошибки, ведь удивительное, как известно, не дает повода для обобщений. Среди наблюдаемых нами больных, страдающих злокачественными генитальными или экстрагенитальными новообразованиями, возникшими на фоне беременности или когда таковая развивалась уже при имеющейся опухоли, лишь у 3 женщин оказался рак эндометрия.   Случай из практики. Больная П., 24 лет. Госпитализирована в онкогинекологическое отделение НИИ ОМР им. Н. Н. Александрова (ныне РНПЦ) для обследования, уточнения диагноза и выбора метода лечения. Месяц назад у нее произошел самопроизвольный выкидыш (предполагаемый срок беременности был в пределах 6 недель). Кровянистые выделения не прекращались, сделан диагностический кюретаж слизистой матки. После выскабливания выделений не стало. В биоптате морфологически при наличии признаков беременности обнаружен рак. Жалоб при этом не отмечено. При осмотре в зеркалах и ректовагинальном исследовании не выявлено изменений ни в общем статусе больной, ни в лабораторных анализах крови и мочи, ни на момент УЗИ — в органах малого таза. о в микропрепаратах подтверждается картина аденокарциномы, сочетающейся с беременностью. Выполнена гистероскопия — есть полиповидные изменения эндометрия. Проведен тотальный кюретаж слизистой полости матки, получен обильный соскоб. Гистологически в биоптате обнаружена выраженная железисто-кистозная гиперплазия. Больной, поскольку это молодая женщина, назначена прогестинотерапия с использованием депо-провера в течение 3 месяцев. Намечены далее для контроля аспирационная биопсия, гистероскопия, тотальный кюретаж слизистой полости матки, морфологическое исследование соскоба. Через 5 месяцев после того, как все было выполнено, опухоли у П. не обнаружено.   Наличие у молодой беременной гистологически верифицированного рака эндометрия, бесспорно, кажется парадоксальным. Но в микропрепарате, представленном из областного онкодиспансера в НИИ и пересмотренном на консилиуме патоморфологов, документально подтверждена секретирующая высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия с децидуоподобными изменениями стромы без проникновения в миометрий. Полагаю, что она была полностью удалена при выскабливании после самопроизвольного выкидыша. Такое возможно примерно у 5–9% больных (Я. В. Бохман, 1989). В данном случае, вероятно, имелась начальная локализованная форма рака. Значительная часть эндометрия, свободная от опухоли, «обеспечила» имплантацию плодного яйца. Анализ необычных клинических ситуаций, несомненно, повышает уровень профессиональной подготовки практических врачей. Вот еще один случай первично-множественного рака эндометрия и яичников на фоне беременности, описанный Ojomo et al. (1993).   Случай из практики. Больная X., 26 лет. Поступила в медучреждение через 10 дней после родов. Имела 4 беременности, 2 из них закончились родоразрешением кесарево сечение. Из анамнеза установлено, что каких-либо соматических заболеваний у Х. не было. Менструально-овариальный цикл не нарушен. Контрацептивами не пользовалась. Последняя беременность протекала без особенностей. Выписана из роддома в хорошем состоянии. А через 10 дней поднялась температура, открылось внезапное однократное профузное маточное кровотечение, осложнившееся коллапсом. Больную госпитализировали. При обследовании гемодинамика стабильная. Матка увеличена до размеров 20-недельной беременности. Причины кровотечения не выяснялись, специальные методы исследования не применялись. Кровопотерю восполнили, перелив 2 л крови. Женщину выписали из стационара. Через месяц опять кровотечение. Матка соответствовала 22-недельному сроку беременности. В связи с профузным кровотечением без детального обследования проведена гистерэктомия без аднексэктомии. На задней стенке удаленной матки, в проекции правого угла, обнаружена мягкой консистенции кровоточащая ткань. Морфологически в этом очаге выявлена картина умеренно дифференцированной аденокарциномы с глубокой инфильтрацией стенки. Дополнительное лечение не проводилось. Спустя 2 месяца после второй операции больная стала жаловаться на тупые боли внизу живота. При обследовании в проекции правого яичника обнаружена опухоль (12х14 см). В процессе лапаротомии при ревизии в брюшной полости отмечена темного цвета выпотная жидкость. Яичники бугристые, опухолевоизмененные. Осуществлены двусторонняя аднексэктомия и оментэктомия. В удаленных яичниках морфологически диагностирована эндометриоидная аденокарцинома, которая располагалась только в тканях яичников без вовлечения капсулы. О дальнейшей судьбе пациентки не сообщалось.   История болезни поучительна. На диагностическом этапе врачи допустили ошибку. При госпитализации женщины после родов в стационар тактика докторов по отношению к ней сведена лишь к устранению проявившегося профузного кровотечения. Причина его не была установлена, лечение состояло в возмещении кровопотери. Диагностическая ошибка повлекла за собой неэффективность дальнейших действий. Повторное кровотечение в объеме 2 л потребовало безотлагательной операции, матку удалили без придатков, состояние последних не оценили. При наличии опухоли в матке гистерэктомия без придатков была бы адекватной, если бы взяли биопсию из яичников и исключили в них патологические изменения. Однако этого не сделали. В итоге потребовалась еще одно вмешательство, ведь яичники были поражены злокачественной опухолью. Описавшие этот случай оценили кровотечение как послеродовое, вызванное раком эндометрия, сочетающимся с эндометриоидным раком яичников. Но, учитывая заключение морфолога, что в матке умеренно дифференцированная аденокарцинома с глубокой инфильтрацией стенки матки на фоне аденомиоза, а в строме яичников — эндометриоидная аденокарцинома без прорастания их капсулы, патологию следует оценить как рак эндометрия с метастазами в яичниках, сочетающийся с беременностью. Kovacs и Cserni (1996) описали рак эндометрия у 35-летней женщины, имевшей беременность 7 недель. В этом сроке все закончилось самопроизвольным выкидышем. Вследствие непрекращающегося кровотечения проведено выскабливание полости матки. В соскобе обнаружена аденокарцинома. Назначен курс предоперационной внутриполостной гамма-терапии, а через 3 недели после ее завершения выполнены гистерэктомия и двусторонняя сальпинг-оофорэктомия. Затем применено внутривлагалищное и дистанционное облучение. Прошел год — пациентка жива, признаков рецидивирования и метастазирования опухоли нет. Этот случай показывает, что после самопроизвольного выкидыша и кровотечения необходимо проводить соскоб из эндометрия и морфологически его исследовать. В данном наблюдении аденокарцинома эндометрия, сочетавшаяся с беременностью, была своевременно распознана только благодаря такому исследованию. Причина столь редкого сочетания рака матки и беременности с одной стороны, кроется в том, что эта опухоль встречается менее чем у 10% пациенток моложе 40 лет. А с другой — значительная часть этих женщин имеет сопутствующие обменно-эндокринные нарушения, соединяющиеся с болезнью поликистозных яичников и ановуляторными циклами, обусловливающими бесплодие. Диагноз устанавливается только микроскопически, когда гистологически исследуется соскоб из полости матки, полученный при прерывании беременности по медпоказаниям либо при кровотечении, возникшем на фоне самопроизвольного выкидыша. Как видим, сочетание беременности и рака эндометрия парадоксально. Оно не позволяет делать конкретных выводов о диагностике и лечении. Такие ситуации крайне редки: за более чем 40 лет практики в онкогинекологии я наблюдала лишь 4 случая рака эндометрия, сочетавшегося с беременностью. Тем не менее считаю допустимым ее сохранение: мощное действие прогестерона способно подавлять опухоль.   (Продолжение следует.)    

 


Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.