Опухоли стромы полового тяжа яичников, сочетающиеся с беременностью

Литературные данные и результаты собственных наблюдений свидетельствуют о сочетании беременности не только с герминоклеточными опухолями, но и с такой разновидностью неэпителиальных новообразований яичников, как опухоли стромы полового тяжа (ОСПТ). Продолжаем публиковать конспект профессора Екатерины Вишневской.

Клетки последних возникают из специализированных элементов полового тяжа и могут в избытке продуцировать половые гормоны.

    (Продолжение. Продолжение. Начало в «МВ» № 14 от 7 и № 15 от 14  и N17 от 28 апреля ).   Согласно патологической классификации ВОЗ (1996), все стромальные опухоли подразделяются на:
  • гранулезоклеточные,
  • опухоли группы теком и фиб-ром,
  • андробластомы,
  • гинандробластомы,
  • неклассифицируемые.
Среди ОСПТ андробластомы и гранулезостромально-клеточные опухоли встречаются с одинаковой частотой, реже — склерозирующие стромально-клеточные, в которых микроскопически определяются отек и миксоматоз. Гистогенетически и функционально эту редкую разновидность новообразования можно относить и к фибромам с обильным содержанием тека-клеток, и к текомам. По данным Duska, Flynn и Joodman (1998), склерозирующая стромально-клеточная опухоль яичников впервые была описана Scully и Chalvardjian в 1973 г. С того времени новообразование зарегистрировано у 80 больных. У 5 из них опухоли выявлены при беременности, еще у 2 отмечена выраженная маскулинизация на фоне нормально развивающейся беременности. Вот описание этого редкого наблюдения.   Случай из практики. Больная X., 24 лет. Обратилась к врачу на 3-м месяце первой беременности с жалобами на постоянно увеличивающееся число угрей и рост волос на животе и груди. Изменения отнесли к гормональным, обусловленным беременностью. Но угри на лице, плечах и спинепродолжали множиться. Резко усилился рост волос на животе и ягодицах. Во II триместре беременности женщина обратила внимание на огрубение голоса и волосы на подбородке, требовавшие ежедневного бритья. По всем параметрам беременность без осложнений. УЗИ определило женский пол плода. Других образований в брюшной полости и малом тазу не обнаружено. В ожидаемый срок больная родила доношенную девочку. Педиатр констатировал нормальное развитие ребенка и отсутствие отклонений со стороны наружных половых органов. У матери три недели после родов выделялось молоко, но ребенок грудью не вскармливался. Спустя 6 дней после родов женщину обследовали методами ядерно-магнитного резонанса и КТ. Выявлена опухоль правого яичника размером 5х6х6 см. В течение 16 недель после родов пациентка наблюдалась в женской консультации. За это время признаки маскулинизации стали ярко выраженными. Опухоль яичника увеличилась. Гипертрофирован клитор. Проведена операция. При лапаротомии изменений со стороны органов брюшной полости, надпочечников, матки и левых придатков нет. Правый яичник замещен гладкостенной с зеленоватым оттенком опухолью 10х10 см без каких-либо разрастаний. Проведены правосторонняя аднексэктомия, резекция большого сальника, удалены отдельные лимфатические узлы. Морфологически опухоль классифицирована как стромальное новообразование яичника. В удовлетворительном состоянии на второй день после операции больная выписана из стационара. Дальнейшая ее судьба не прослежена. Окончательный гистологический диагноз — маскулинизирующая склерозирующая стромально-клеточная опухоль яичника.   Scully и Chalvardjian (1973), описавшие первые 10 случаев склерозирующей стромально-клеточной опухоли яичников, рассматривали их как нефункциональные новообразования, чаще возникающие на втором десятилетии жизни и по своей природе доброкачественные. Об эндокринной активности опухолей впервые сообщили Demjanov et al. (1975), они установили высокое содержание андрогенов в сыворотке крови. Клинически у больных отмечались аменорея или ановуляторные кровотечения. Cashell и Cohen (1991) описали случай маскулинизирующей склерозирующей стромально-клеточной опухоли с высокой степенью вирилизирующих признаков у беременной (срок 14 недель). Она оперирована во II триместре. Проведена аднексэктомия. Плод сохранен. Маскулинизация исчезла ко времени родов. Пациентка родила здоровую девочку. Эти случаи подтверждают, что склерозирующая стромально-клеточная опухоль яичников может даже во время беременности привести к тяжелой маскулинизации, связанной с высоким производством андрогенов. Для диагностики и лечения
необходима операция — удаление пораженного яичника. Метод эффективный. Маскулинизация не сказывается на плоде женского пола. Современный уровень развития онкологии позволяет рассматривать прогноз при ОСПТ яичника у беременных как относительно благоприятный.   Щадящие операции — для молодых   Андробластомы — это новообразования из клеток Сертоли–Лей-дига, продуцирующие мужские половые гормоны в различных количествах и тем самым определяющие клинические проявления заболевания. В большинстве случаев односторонние опухоли, растущие в пределах капсулы яичника. На разрезе ткань выглядит солидной массой с небольшими кистами, мягкая, ослизненная, бледно-розовая с геморрагическими очагами. Содержащие слизь кисты в толще опухоли — чаще гетерологические структуры, представленные элементами слизистой кишечного типа. Выделяют 4 основных гистологических подварианта андробластом:
  • высокодифференцированные;
  • промежуточной дифференцировки;
  • низкодифференцированные (саркоматоидные);
  • андробластомы с гетерологическими элементами.
Высокодифференцированная андробластома (чистая сертолиома) встречается редко. В основном врач имеет дело с опухолями низкой и промежуточной дифференцировки (Д. И. Головин, 1982; Dehner, 1987). С уменьшением степени дифференцировки злокачественность опухоли возрастает. Характерный морфологический признак андробластом — сформированные трубки или солидные тяжи клеток с внутрицитоплазматическим накоплением липидов. Этот компонент относят к т. н. клеткам Сертоли. Клетки Лейдига обычно расположены разрозненно среди стромальных структур и представлены крупными элементами с эксцентричным круглым ядром; иногда они образуют бесформенные скопления. В опухолях промежуточной дифференцировки преобладает веретеноклеточная строма с миксоматозом. В низкодифференцированных андробластомах главный компонент — саркоматозные разрастания вытянутых стромальных элементов.
Клетки Сертоли–Лейдига со специфическими структурами редки и разрозненны. Но привлекают внимание их полиморфизм и высокая митотическая активность. Степень заболевания и прогноз определяются дифференцировкой. Рецидивы и метастазы возникают, как правило, у пациенток с незрелыми саркоматоидными андробластомами. Клиническое течение этих новообразований гонад не всегда предсказуемо. Reddick et al. (1982) дали клинико-патологическую оценку случая, отражающую мультипотенциальные возможности дифференцирования клеток опухолей Сертоли–Лейдига; с низкой дифференцировкой они отнесли к числу потенциально злокачественных новообразований. Авторы описали историю пациентки, у которой в 18 лет была удалена опухоль яичника. Спустя год — рецидив заболевания. Выполнено повторное вмешательство, при котором обнаружены пораженный второй яичник, метастазы в сальнике и по брюшине малого таза. Проведены аднексэктомия, оментэктомия, курсы полихимиотерапии. При пересмотре первичного микропрепарата выявлена опухоль из малодифференцированных клеток Сертоли–Лейдига с саркоматозной структурой. Методами обычной и электронной микроскопии установлена картина малодифференцированного новообразования, включающего элементы рабдомиосаркомы. Клеток Лейдига не найдено, лишь похожие на клетки Сертоли. Оценка клинического течения различных видов андробластом показывает, что степень дифференцировки новообразования совпадает с прогнозом. Для андробластом первой степени дифференцировки характерно длительное безрецидивное течение, для низкодифференцированных — раннее прогрессирование процесса. Из этого можно сделать вывод, что по отношению к беременным с наличием андробластом низкой степени дифференцировки надо сдержанно относиться к выполнению щадящих операций.   Случай из практики. Больная М., 19 лет. Оперирована по экстренным показаниям: «острый живот» вследствие перекрута кисты яичника, сочетающейся с беременностью в сроке 18 недель. Проведена аднексэктомия. Гистологически удаленная опухоль яичника классифицирована как высокодифференцированная андробластома. М. прибыла в НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова (ныне РНПЦ) для консультации, когда беременность достигла срока 20 недель. При углубленном обследовании данных о патологическом состоянии оставленного яичника по результатам клинического осмотра, УЗИ и показателям крови не отмечено. Отклонений от нормы не выявлено и при исследовании маркеров крови (АФП и СА-125). Беременность сохранена. Родоразрешение — кесарево сечение на 32-й неделе. При лапаротомии выполнена ревизия органов брюшной полости и малого таза. Взяты мазки на атипические клетки из париетальных и висцеральных листков брюшины. Проведены оментэктомия и резекция оставленного при первой операции неизмененного яичника. В связи с отсутствием признаков опухолевого заболевания оперативное вмешательство щадящее. 3 года после лечения состояние пациентки хорошее. Отмечена стойкая ремиссия. Ребенок здоров.   Согласно нашим данным, у молодых больных с андробластомами допустимы сберегающие операции — при условии, что поражение гонады одностороннее, отсутствуют факторы, отягчающие прогноз, и результаты морфологического исследования биоптата из визуально неизмененного яичника отрицательные, как и срочного цитологического исследования мазков-отпечатков с поверхности макроскопически не задетого опухолью яичника. После удаления вирилизирующих новообразований у девочек функция оставленного яичника восстанавливалась, а симптомы болезни исчезали в той же последовательности, в какой появлялись. Дольше всего сохранялись гирсутизм и увеличенный клитор. Быстрее восстанавливался тембр голоса и пропадали обильные волосы на бедрах и груди. Оволосение по мужскому типу на лобке не менялось. В связи с ограниченностью клинического материала по лечебной тактике при андробластомах яичников у беременных следует придерживаться сохранной схемы терапии, использованной у юных пациенток с указанными новообразованиями. Определяя щадящее лечение больных с андробластомами, нельзя забывать, что это группа высокого риска: в оставленной гонаде может возникнуть злокачественное новообразование. Потому такие пациентки должны состоять на диспансерном учете всю жизнь. Вот еще одно наблюдение. Случай из практики. Больная Е., 7 лет. Направлена с диагнозом «гормонопродуцирующая опухоль яичников». Мать отмечала, что в 7 лет у девочки появились волосы на лобке и месячные. Отклонений в развитии до этого не наблюдалось. Позже констатированы усиленное развитие больной, нагрубание молочных желез, рост волос на лобке и в подмышечных впадинах, появление регулярных месячных продолжительностью 4–5 дней с промежутком 24 дня, расцененных как раннее половое созревание. Эндокринолог патологии не отметил. Внешность приобрела женственные очертания. Обследована. При двуручном прямокишечном-брюшностеночном исследовании и УЗИ выявлена опухоль правого яичника. При лапаротомии и ревизии органов малого таза и брюшной полости солидная опухоль правого яичника (8 см в диаметре) устранена. Осуществлена резекция левого яичника, патологии не обнаружено. Удален большой сальник, он без патологии. Строма опухоли имела на разрезе дольчатое строение с желтоватыми зонами, которые перемежались с кистозными, наполненными геморрагическим содержимым. Солидные участки имели четкие контуры. Гистологически в опухоли выявлена тубулярная андробластома-сертолиома. Проведено 4 курса монохимиотерапии. Через год состояние девочки хорошее. Исчезли месячные и волосистость на лобке. Спустя 16 лет пациентка стала матерью, родила здоровую девочку.   Это редкий случай феминизирующей андробластомы, представленной высокодифференцированной опухолью из клеток Сертоли. Такие новообразования имеют феминизирующее проявление, провоцируют раннее псевдополовое развитие. Эффективность лечения больных, страдающих высокодифференцированной андробластомой и ее разновидностью — опухолью Сертоли, — высокая.   Крошечная, но коварная   Из неэпителиальных опухолей яичников наиболее частые герминоклеточные и стромально-клеточные новообразования, среди них особое место занимает гонадобластома. Опухоль редкая, возникает главным образом в дисгенетических гонадах у пациенток с мужским псевдогермафродитизмом. Сама по себе доброкачественная, не метастазирует. Тем не менее у 15–25% пациенток одновременно обнаруживаются злокачественные герминоклеточные новообразования типа дисгермином или опухолей эндодермального синуса в одном из яичников. Гонадобластомы обычно незначительных размеров и нередко выявляются лишь микроскопически. Их отличительная особенность — кальцификация ткани, что позволяет идентифицировать опухоль при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании. В клинической практике встречаются чистая гонадобластома (без примесей других форм) и смешанная. Макроскопически опухоль имеет солидное строение, на разрезе розовато-оранжевого цвета. Большой не бывает. Нередко сочетается с дисгерминомой. Развивается, как правило, у девочек со смешанной формой дисгенезии гонад и является аналогом ранних стадий половой железы. Гонадобластома часто комбинированного строения, с элементами герминоклеточных новообразований и ОСПТ. Ткани стромы и герминоклеточные образуют микроскопические гнезда, окруженные клетками гранулезы и Сертоли. В центре гнезд определяются плотные гиалиновые тельца и кальцификаты. О такой смешанной природе гонадобластомы свидетельствовали два наблюдения, но ни у одной из пациенток не было беременности. Течение болезни безрецидивное, метастазы не отмечены, прогноз благоприятный.   Случай из практики. Больная Т., 23 лет.Впервые оперирована в 14 лет (аднексэктомия в связи с дисгерминомой левого яичника). После вмешательства проведено 6 курсов химиотерапии циклофосфаном. С той поры месячных не было. Чувствовала себя хорошо. 8 лет спустя при УЗИ органов малого таза зафиксировано увеличение ранее оставленной гонады. Госпитализирована. При поступлении жаловалась на низкий тембр голоса, первичную аменорею, пониженное либидо. Телосложение мужеподобное. Черты лица грубые. Плечевой пояс широкий. Таз узкий. Рост 182 см. Акроцианоз лица и пальцев рук. Волосы на голове редкие, в области лобка, бедер, спины и околососковой зоны — в избытке. Молочные железы гипопластичны. Клитор умеренно увеличен. Большие и малые половые губы недоразвиты.В зеркалах шейка матки коническая, чистая. Орган имел обычные размеры, консистенцию и положение. Левые придатки отсутствовали. Справа пальпировался более плотный, чем в норме, яичник. Изменений со стороны показателей периферической крови и других органов не обнаружено. Дисгерминома левого яичника в прошлом, неполноценность оставленного правого (о чем свидетельствовала первичная аменорея), его увеличение, начавшееся 6 месяцев назад, — все указывало на наличие в яичнике злокачественной опухоли. Проведена операция. При ревизии не выявлено изменений в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Матка обычных размеров, соответствующих возрасту больной. Справа из спаек выделен яичник размером 2х2 см, полностью замещенный опухолью. Консистенция его однородная. Форма шаровидная. Капсула плотная, снаружи без опухолевых разрастаний. Осуществлены аднексэктомия, оментэктомия. Удаленная опухоль на разрезе имела солидное строение, желтовато-серый цвет, хорошо очерченую капсулу. В области ворот яичника морфологически выявлены участки опухоли из клеток Лейдига и гонадобластомы, в остальных — дисгерминомы. Послеоперационный период без особенностей. Далее проведено 4 курса адъювантной полихимиотерапии. Больная наблюдается 5 лет, признаков прогрессирования опухолевого процесса нет.   История Т. подтверждает литературные данные: гонадобластома нередко сочетается с дисгерминомой, развивается у больных со смешанной формой дисгенезии гонад, является чаще всего двусторонней опухолью с относительно благоприятным прогнозом. Основной метод лечения пациенток с гонадобластомой яичника — хирургический. Вышеописанный пример дает основание считать, что гонадобластома подлежит удалению с контрлатеральной половой железой и оментэктомией в связи с высоким риском двустороннего поражения яичников. Какие дополнительные к операции методы лечения использовать, подскажет заключение патоморфолога о полиморфизме ядер, наличии митозов и клеток, определяющих преобразование опухоли. В моей практике случаев гонадобластомы яичника в сочетании с беременностью не встречалось, потому трудно судить о рациональной схеме терапии. Но не вызывает сомнения, что вопрос о последовательности лечебных мероприятий должен решаться в пользу первоначальной операции, позволяющей уточнить гистотип и степень дифференцировки опухоли, определить стадию процесса и выполнить ее в оптимальном объеме. Об относительно доброкачественном характере гонадобластомы и возможности при ее наличии сохранной операции свидетельствует наблюдение, представленное авторами из университетской клиники Чикаго (Falerman, Verp, Senekjian et al., 1990). По их данным, больная была истинным герма-фродитом, что диагностировано еще в детстве. Тогда же ее прооперировали. В одной из гонад выявлена и удалена гонадобластома с микроскопическими включениями клеток дисгерминомы. В возрасте 29 лет пациентка забеременела. Через год после родов в оставленном яичнике возникла опухоль, идентифицированная как дисгерминома. Она удалена. Лечение ограничено хирургическим методом, осуществленным в объеме аднекс-
эктомии, с благополучными непосредственным и отдаленным результатами.   (Продолжение следует.)

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.