Полипозный риносинусит. Новый взгляд на проблему

Полипозный риносинусит (ПРС) — хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами

Его лечение — мировая проблема оториноларингологов, неразрешимая со времен Гиппократа. Актуальность обусловлена, с одной стороны, большой и все увеличивающейся распространенностью ПРС, с другой — отсутствием эффективных методов лечения, частыми рецидивами.

По данным Европейского соглашения по полипозному риносинуситу (EPOS), полипозом носа и околоносовых пазух страдают 2–4% населения Европы (в Гомельской области — более 30 тыс. человек), у 40% из них он сочетается с бронхиальной астмой, у 15% — с аспириновой триадой. В лор-стационарах пациенты с полипозом составляют 4%, а среди синуситов — 15–20%; рецидивы и продолженный рост полипов после оперативного лечения возникают у 30–50% пациентов. Качество жизни при ПРС сравнимо с качеством жизни при хронических обструктивных болезнях легких; недуг может осложняться заболеваниями глаз, головного мозга и его оболочек, ведет к большим экономическим затратам. В Нидерландах, например, лечение одного пациента с ПРС составляет 1 861 евро в год, в США — 2 609 долларов. Существует ряд теорий этио-патогенеза ПРC: аэродинамическая, хронического гнойного воспаления, грибковая, нарушения метаболизма арахидоновой кислоты и др. Наиболее признана многофакторная — профессора, доктора мед. наук С. В. Рязанцева (1989): возникновение полипов «обеспечивают» врожденная предрасположенность (нарушения реактивности парасимпатической нервной системы, иммунитета, мукоцилиарного транспорта, гиперчувствительность слизистой оболочки, дефекты мембран и ДНК в ядрах клеток) плюс воздействие факторов внешней среды — механических, физических, химических, биологических (вирусы, бактерии, грибы, аллергены и др.). При сочетании врожденной предрасположенности и факторов внешней среды включаются патогенетические механизмы: нарушение нервно-трофической иннервации, дегрануляция тучных клеток, выделение биологически активных веществ, что повышает сосудистую проницаемость;  ткани отекают и формируются полипы. Чаще всего они возникают в верхних отделах полости носа — клетках решетчатого лабиринта, верхнечелюстных и клиновидных пазухах, по ходу средней и верхней носовых раковин, в области остиомеатального комплекса — и имеют вид виноградных гроздей. В эксперименте показано (см. схему), что образование полипа начинается с повреждения эпителия, некроза и разрыва слизистой оболочки, вызванных сдавлением тканей, воспалительным отеком и клеточной инфильтрацией, которые приводят к пролапсу собственной пластинки слизистой оболочки. Последняя выбухает в эпителиальный дефект, а слизистая оболочка стремится закрыть его путем миграции эпителия с краев дефекта. При неполной регенерации формируется полип. Затем возникают длинно-трубчатые железы, васкуляризация полипа, который растет за счет трансформации эпителия в многослойный, происходит изменение стромы. Аллергические полипы инфильтрированы эозинофилами, а неаллергические — нейтрофилами. При атопической форме ПРС число эозинофилов преобладает над нейтрофилами, увеличивается количество тучных клеток и лимфоцитов, несущих СД-3 и ИЛ-5. Причина, по которой полипы развиваются у одних пациентов и не развиваются у других, неизвестна. Усовершенствование методов диагностики, лечения, профилактики, изучение распространенности требуют единой классификации ПРС. Ранее со-зданные не отражают научных и практических данных в полном объеме. Нами предложена новая клиническая классификация, учитывающая большинство характеристик заболевания. Полипозные риносинуситы можно разделить на бессимптомную форму и с клиническими проявлениями; осложненные и неосложненные; изолированные и сочетанные; по характеру воспаления — аллергические, гнойные, грибковые. По течению — рецидивирующие, с сопряженными заболеваниями. По способу лечения — консервативное, хирургическое, комбинированное, без лечения. По степеням — I, II, III, IV.     По локализации и распространенности ПРС бывают изолированные (полипозный этмоидит) и сочетанные (гемисинусит, пансинусит), а также ассоциированные с другими заболеваниями (бронхиальная и аспириновая астмы, муковисцидоз и др.). Деление ПРС на бессимптомные и с клиническими проявлениями связано с тем, что у некоторых пациентов полипы в носу либо околоносовых пазухах не вызывают жалоб и выявляются при проф-осмотрах или обследовании по поводу других заболеваний. В практике чаще встречаются ПРС без осложнений, однако полипозно-гнойные формы чреваты остеомиелитом костей черепа, офтальмологическими и внутричерепными гнойными процессами. Рецидивирование возможно даже после комбинированного лечения. У большинства пациентов ПРС установлен ранее, но фиксируется и первичный, что имеет значение для выработки дальнейшей тактики обследования и лечения. По типу процесса полипозное воспаление может быть аллергическим, инфекционным, смешанным. Введение в классификацию стадий связано с различными степенями распространенности полипов в полости носа и околоносовых пазухах и характеризует нарушение функции дыхания, эффективность лечения (подтверждается оптической эндоскопией и риноманометрией). Примеры формулировок диагнозов в соответствии с предложенной классификацией: хронический правосторонний полипозно-гнойный гаймороэтмоидит, полипоэтмоидотомия (2006), рецидив, II ст., триада Видаля; хронический полипозный пансинусит; состояние после комбинированного лечения (2009); левосторонний полипозный гемисинусит; состояние после гемисинусоперации (2008), рецидив, III ст.; бронхиальная астма. Жалобы пациентов с ПРС зависят от локализации, распространенности, ассоциации с другими заболеваниями: одно-, двусторонняя заложенность носа, нехватка воздуха, слизистые и слизисто-гнойные выделения, боль или ощущения давления в области лица, головные боли, снижение либо потеря обоняния, частые рецидивы после оперативных вмешательств. Основу диагностики составляют анамнез, инструментальная и оптическая риноскопия, рентгенотомографические исследования. При первичном полипозном риносинусите I–III ст.ст. лечение проводится эндоназальными глюкокортикоидами: назонекс, фликсоназе, назофан по 400 мкг в сутки или авамис по 220 мкг в сутки (по 2 орошения утром и вечером в обе половины носа) до 2–3 месяцев. При выраженном эффекте через
1–2 месяца дозу можно снизить до 200 мкг (авамис до 110 мкг)
1 раз в сутки. При отсутствии улучшения полипоз III ст. требует эндоскопической полипотомии с последующей терапией эндоназальными глюкокортикоидами до 3–6 месяцев. Полипоз IV ст. лечится хирургически. При бактериальной или грибковой инфекции сначала проводится соответствующая терапия, а затем — функциональная эндоскопическая операция в полости носа и на околоносовых пазухах с последующим назначением эндоназальных глюкокортикоидов до 3–6 месяцев. При сочетании ПРС с бронхиальной астмой или аспириновой триадой до операции проводится месячный курс лечения топическими кортикостероидами, потом 7–10-дневный — системными (преднизолон) и снова эндоназальными глюкокортикоидами 3–6 месяцев. По мнению большинства специалистов, такая методика не вызывает обострения бронхиальной астмы. При диспансерном наблюдении комплексное лечение ПРС гарантирует более низкий процент рецидивов и, следовательно, более длительный период трудоспособности пациентов. Характер эндоскопических операций зависит от степени поражения околоносовых пазух полипозным процессом, тяжести сопутствующих заболеваний, возраста человека, предшествовавшего лечения. Врач должен помнить: вмешательство показано только в случае, если медикаментозное лечение не привело к выздоровлению или к улучшению. При первичных операциях ограниченное вмешательство дает лучший результат, чем расширенное; повторные — проводятся также лишь при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения. При этом, безусловно, повышается риск послеоперационных осложнений, а результаты в таких случаях хуже, чем после первичного вмешательства. В Беларуси не всегда придерживаются международных правил лечения полипозного риносинусита. Полипы по старинке вырываются щипцами и петлей, не проводится дооперационная подготовка пациента, не всегда используются эндоназальные глюкокортикоиды; диспансерное наблюдение после вмешательства не на должном уровне, поэтому растет число осложнений. Мы разработали клиническую классификацию ПРС, проводим эпидемиологическое исследование. В диагностике широко используем оптическую риноскопию, синусоскопию, аллергологические, иммунологические, бактериологические, рентгенотомографические, риноманометрические методы. В диспансерной группе наблюдения выделили ПРС отдельной строкой. Пациентов с первично выявленным полипозом носа и околоносовых пазух оперируем эндоскопически (щадящие вмешательства) с помощью микродебридера (шейвера) и с последующим длительным лечением эндоназальными глюкокортикоидами. По данной методике пролечены 80 человек; количество рецидивов уменьшилось на 25%, повысилось качество жизни пациентов.   Материал рассчитан на врачей-оториноларингологов, аллергологов, терапевтов.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.