Эпителиальные опухоли яичников при беременности

Продолжаем публикацию конспектов профессора Екатерины Вишневской

Удалять придатки матки при раке яичников, сочетающемся с беременностью, рекомендуют главным образом во II или III триместре. Жизнь дарит случаи сохранения плода и при двусторонней аднексэктомии, сделанной в ранние сроки беременности 

(Продолжение. Начало в «МВ» № 14 от 7 и № 15 от 14  и N17 от 28 апреля, в №18 от 5 мая.)   Эпителиальные опухоли гонад при беременности ничем не отличаются от таковых у больных женщин, которые не ждут ребенка. Различают новообразования:
  • доброкачественные,
  • злокачественные (яичников),
  • занимающие промежуточное положение.
Среди доброкачественных кистозных опухолей выделяют:
  • серозные,
  • муцинозные цистаденомы.
Полости цистаденом выстланы однорядным эпителием. В них нет признаков клеточного разрастания и атипии. Если же микроскопически в цистаденоме последняя прослеживается (проявляется многорядностью или многослойностью выстилки либо формированием аденоматозных и папиллярных структур с сосудистой ножкой, полиморфных элементов и фигур митотического деления), то такие опухоли относят к группе пролиферирующих пограничных цистаденом. От сформированных цистаденокарцином, т. е. от рака яичников, они отличаются отсутствием четко регистрируемой микроскопически стромальной инвазии. По клинико-морфологичес-ким особенностям пограничные эпителиальные цистаденомы занимают промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Развиваются бессимптомно, но в ряде случаев бывают тупые боли в животе, он увеличивается в размерах, женщины жалуются на чувство полноты и распирания в нем. Отличить эти симптомы от проявлений нормально развивающейся беременности практически невозможно. В одних случаях пограничные опухоли протекают доброкачественно, в других — злокачественно. Нередко при пограничных опухолях яичников, как и при раке гонад, наблюдается имплантационное метастазирование. Дочерние клетки возникают на париетальных и висцеральных листках брюшины, поверхностях большого сальника, диафрагмы и висцеральных органов. Интенсивность метастазирования существенно повышается при папиллярной форме роста опухоли, двустороннем поражении яичников, наличии асцитической жидкости и прорастании их капсулы. Эти особенности распространения процесса при новообразованиях яичников пограничного характера определяют целесо-образность использования общерезорбтивных средств, одного из компонентов комплексной терапии. Беременным с пограничными опухолями яичников (ОЯ) делают как щадящие, так и расширенные операции. Вот пример хирургического лечения беременной с пограничной ОЯ, описанный Conrad, Meden, Wilke (1994).   Случай из практики. Больная X., 32 лет.При сроке беременности 37 недель обнаружила в животе опухоль. После обследования в стационаре новообразование, исходящее из гонады, удалили. Гистологически оно классифицировано как пограничное с начинающейся инвазией в строму яичника. Поскольку при ревизии органов брюшной полости и малого таза метастазов не оказалось, беременность сохранили, завершив операцию в указанном объеме. При доношенности плода сделано кесарево сечение, извлечена живая нормально развитая девочка. Одновременно осуществлены гистерэктомия и оментэктомия, удален оставленный ранее яичник, проведены аппендэктомия и лимфаденэктомия. Опухолевых образований в удаленных тканях не выявлено. Операция для молодой пациентки, фактически имевшей рак в начальной стадии, была неоправданно расширенной.     По моим наблюдениям, у беременных с ОЯ допустимо одностороннее удаление придатков матки с обязательным контролем оставляемого яичника. Консервативный вид вмешательства, адекватный характеру заболевания, без «радикальности», выполняется при отрицательных результатах срочного цитологического исследования мазков-отпечатков, взятых с поверхностей макроскопически непораженного яичника, брюшины малого таза, матки и труб. После щадящей операции требуется длительное диспансерное наблюдение за больной, т. к. оставленный яичник может стать источником новой опухоли той же морфологической структуры или злокачественной. Целесообразно
провести профилактическую монохимиотерапию. Комплексное лечение, включающее органосохраняющую операцию и
профилактическую химиотерапию, не сказывается на репродуктивной функции молодых пациенток.   Случай из практики. Больная С., 14 лет. Обратилась в НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова (ныне РНПЦ) по поводу пограничной опухоли яичника. В одной из больниц города девочке выполнили одностороннюю аднексэктомию в связи с наличием пограничной серозной цистаденомы левого яичника, а также резекцию кистозно-измененного правого яичника. Срочного гистологического исследования удаленных тканей не сделали. Спустя 9 дней в препарате морфологически диагностирована пограничная пролиферирующая цистаденокарцинома правого яичника. Изменений в левом не было. Через 2 месяца направлена в НИИ для решения вопроса о дальнейшем лечении, т. к. забеременела. Юный возраст диктовал воздержаться от повторной операции. Доносила беременность. В 38 недель сделано кесарево сечение. При ревизии изменений в оставшемся яичнике нет. В общем состоянии пациентки, в наружных и внутренних половых органах и показателях периферической крови нарушений не обнаружено. Морфологически в представленных микропрепаратах выявлена серозная пролиферирующая цистаденома яичника (пограничный тип). Проведено 3 курса монохимиотерапии циклофосфаном. Пациентка чувствовала себя хорошо, менструальный цикл не нарушился. Клинически и при УЗИ на протяжении всего периода наблюдения изменений гениталий нет. Через 3 года забеременела вновь. Все протекало нормально. Родила живого доношенного мальчика. По-прежнему состоит на диспансерном учете.   При пролиферирующих (пограничных) цистаденомах у молодых пациенток лучше (и это возможно) функционально-щадящее лечение, позволяющее сделать женщин здоровыми и при минимальных реабилитационных мероприятиях сохранить социальный статус. Сегодня особенно актуально сочетание беременности и злокачественных эпителиальных ОЯ — наиболее агрессивных и прогностически неблагоприятных. Таких, как цистаденокарциномы. Они бывают серозного и муцинозного типов. Микроскопически те и другие представлены эпителиальными разрастаниями аденоматозных, папиллярных и солидных структур различной степени зрелости. Незрелые или низкодифференцированные карциномы характеризуются преобладанием диффузных и солидных структур, наличием большого количества полиморфных раковых клеток с высокой митотической активностью. В соответствии с дифференцировкой эпителиальной опухоли введено Международной классификацией TNM определение степени ее злокачественности, именуемой Grade. Grade I предполагает наличие высокодифференцированной опухоли, Grade II — умеренной степени дифференцировки, Grade III — низкодифференцированной. Но на прогноз влияют также распространенность новообразовательного процесса и общее состояние больной. Во время патронажного наблюдения беременных систематически обследуют, поэтому рак яичников у них выявляется на ранней стадии чаще, чем у не беременных. Благодаря этому плод развивается успешно, результаты лечения положительные, обес-печивают длительную безрецидивную 5-летнюю выживаемость больных. Привожу свое наблюдение, не подтверждающее ускорение роста ОЯ при беременности.   Случай из практики. Больная Ф., 23 лет. Направлена в НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова (ныне РНПЦ) с диагнозом: рак яичников, сочетающийся с беременностью (срок 22 недели). Из анамнеза: месячные начались в 15 лет, были нерегулярными, скудными, с задержками до 2 месяцев, что трактовалось как дисфункция яичников. Страдала бесплодием, соответственно лечилась. Забеременела на 6-м году половой жизни. При сроке беременности 7 недель проведено УЗИ, обнаружена киста. В 22 недели сделана операция: перекрученная киста левого яичника потребовала левосторонней аднексэктомии. При срочном морфологическом исследовании удаленная опухоль классифицирована как муцинозная цистаденокарцинома. Для продолжения лечения больная переведена в НИИ. В момент обследования ее в стационаре изменений со стороны оставшегося правого яичника нет, впрочем, как и в общем состоянии пациентки. На повторную операцию она не согласилась и была выписана. Рекомендовано доносить беременность до жизнеспособности плода, осуществить родоразрешение с помощью кесарева сечения. Для себя врач поставил задачи: во время лапаротомии выполнить клиновидную биопсию из оставленного яичника и подвергнуть материал морфологическому экспресс-исследованию; взять для цитологии мазки из брюшины заднего дугласова кармана, большого сальника и боковых каналов брюшной полости; при отсутствии в биопсийном и цитологическом материалах опухолевых клеток ограничиться консервативным вмешательством. В 38 недель беременности в плановом порядке сделано кесарево сечение в областном роддоме. Извлечена живая доношенная девочка весом 3 150 г. Далее выполнены гистерэктомия, правосторонняя аднексэктомия, оментэктомия. Признаков опухолевого поражения яичника, матки и большого сальника не обнаружено. После операции проведено 4 профилактических курса полихимиотерапии 5-фторурацилом и циклофосфаном. Пациентка жива.   Этот случай — полное игнорирование терапевтической программы, выработанной консилиумом онкологов на диа-гностическом этапе ведения больной. Расширенное по объему хирургическое вмешательство неадекватно, оно выполнено несмотря на то, что опухоль поразила только яичник. Распространенность процесса не подтверждена ни цитологически, ни гистологически. С момента распознавания злокачественного новообразования яичника при беременности в сроке 7–8 недель до ее удаления прошло почти 14 недель. Повторная операция, не подтвердившая наличие метастазов, проведена по истечении еще 13 недель со дня аднексэктомии. В целом беременность и опухоль существовали все 38 недель. Однако прогрессирования заболевания не отмечено. Непосредственные и отдаленные результаты хорошие, они не подтверждают бытующее мнение о стимулирующем влиянии беременности на рост и распространение злокачественной ОЯ. Больная находилась на диспансерном учете по поводу бесплодия и дисфункции яичников, ее включили в группу риска (возможна опухоль репродуктивной системы), благодаря чему диагноз «рак яичника» был поставлен в начальной стадии заболевания при беременности 7–8 недель. Первое вмешательство в сроке 22–23 недели не сказалось на развитии беременности. К этому времени уже сформировалась плацента, и за счет достаточного количества продуцируемого ею прогестерона
опасность самопроизвольного выкидыша исключалась. О неагрессивном течении злокачественных новообразований яичников у беременных свидетельствуют и мои наблюдения, основанные на оценке результатов клинического проявления заболевания у 5 пациенток. Одна из них умерла. При выполнении кесарева сечения у нее случайно был обнаружен запущенный опухолевый процесс, исходящий из яичников, вовлекший большой сальник и распространившийся в виде мелкой диссеминации по париетальным и висцеральным листкам брюшины. Дело не только в поздней диагностике, но и в недостаточно интенсивном лечении. После операции женщина нерегулярно принимала курсы полихимиотерапии. У 4 наблюдаемых больных (рак яичников I стадии на фоне беременности) опухоли обнаружили в сроки 19, 21 и 23 недели. Все пациентки прооперированы, злокачественные новообразования удалены, здоровые придатки матки сохранены. После родов все больные получили профилактические курсы полихимиотерапии. Результаты хорошие. Удалять придатки матки при раке яичников, сочетающемся с беременностью, рекомендуют главным образом во II или III триместре. Жизнь дарит случаи сохранения беременности и при двусторонней аднексэктомии, сделанной в ранние сроки беременности.   Случай из практики. Больная М., 29 лет. Первая беременность; обратилась к врачу с жалобами на боли в нижней части живота и его быстрое увеличение в последние 3 недели. При пальпаторном исследовании выявлено большое образование, заполнявшее малый таз. Ультразвуковая эхография определила опухоль левого яичника размером 19х16х8 см. Величина матки соответствовала сроку 9-недельной беременности. Рентгенограмма грудной клетки, уровни маркеров СА-125 и АФП в пределах нормы. На основании клинических данных и результатов УЗИ диагностирована опухоль левого яичника, сочетающаяся с беременностью. Больной рекомендованы и подробно объяснены разные варианты лечения, предложено и прерывание беременности. От последнего она категорически отказалась, но на операцию согласие дала. При лапаротомии в брюшной полости выявлено небольшое количество свободной геморрагической жидкости. На месте левого яичника определялось большое поликистозное с солидными включениями новообразование. В правом яичнике визуализирована киста диаметром 3 см. Опухоль левого яичника удалена, выполнена биопсия правого. Морфологически в обоих яичниках диагностирована папиллярная серозная цистаденокарцинома II степени злокачественности. Удалены правые придатки, сальник и аппендикс. По желанию женщины матка сохранена. Окончательное гистологическое исследование удаленных опухолей подтвердило их злокачественную эпителиальную природу. Они оценены как Grade II, стадия процесса по классификации F1GO — Iв. Во II и III триместрах беременная чувствовала себя хорошо. Чтобы снизить до минимума риск выкидыша, ей назначили прогестерон по 100 мг в течение 3 недель. В положенный срок сделано кесарево сечение, извлечен живой мальчик весом 3 300 г. Через 2 недели назначена комбинированная химиотерапия, включающая цисплатин, циклофосфамид и эпирубицин. Всего проведено 6 циклов лечения (каждые 4 недели). Через 3 месяца после окончания химиотерапии вновь осуществили эксплоративную лапаротомию. Ни макро-, ни микроскопически остаточной опухоли не имелось. Через 2,5 года после повторной операции признаков заболевания не выявлено.   Насколько мне известно, в нашей стране это единственный случай двустороннего удаления придатков матки и сохранения беременности до нормального срока. В организме по мере развития беременности формируется гормональный баланс, и удаление ОЯ лучше отложить до II триместра во всех случаях, за исключением экстренных. Тем самым можно избежать иссечения желтого тела, необходимого для сохранения ранней беременности, и снизить риск самопроизвольного аборта. Интересно отметить, что история болезни М. не подтверждает данных о том, будто желтое тело яичника играет основную роль в сохранении беременности на ранней стадии развития. Экспериментальные исследования показали, что его активность резко снижается после 8-й недели беременности, когда происходит лютеино-плацентарный сдвиг, а плацентарный трофобласт становится «поставщиком» прогестерона. Важное значение в развитии и сохранении беременности, особенно в ранние сроки, вплоть до полного формирования плаценты, имеет ХГТ. Действуя аналогично лютеинизирующему гормону, ХГТ, продуцируемый клетками синцитиотрофобласта, усиливает функции желтого тела яичника, стимулируя образование стероидных гормонов. Он выступает как ингибитор и протектор сложных гормональных соотношений, блокирует рилизинг-факторы гипоталамуса, подавляет выделение гонадотропных фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, предотвращая дальнейшее созревание фолликулов в яичнике и тем самым обеспечивает нормальное развитие беременности (Gedard, Runnendaum, 1978; Д. Я. Димитров, 1979).   (Окончание следует.)

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.