Размышления об антибиотиках, аденоидах, аденотомии

(Окончание. Начало в «МВ» от 23 июня 2011 г. № 25.)

Наш веселый детский сад…

Чадо подросло, и тут ему выпадает новое испытание — садик. Период, как назло, совпадает с биологически обусловленным пиком детской заболеваемости — 6 месяцев–6 лет. Между прочим, в этом промежутке есть участок с просто запредельными хворями — первые год–полтора от начала посещения детского коллектива. На него же, кстати, приходится и пик выпо

(Окончание. Начало в «МВ» от 23 июня 2011 г. № 25.)


Наш веселый детский сад…

Чадо подросло, и тут ему выпадает новое испытание — садик. Период, как назло, совпадает с биологически обусловленным пиком детской заболеваемости — 6 месяцев–6 лет. Между прочим, в этом промежутке есть участок с просто запредельными хворями — первые год–полтора от начала посещения детского коллектива. На него же, кстати, приходится и пик выполнения аденотомий.
Почему ребенок, 3 года почти не болевший (во всяком случае, не доставлявший больших хлопот докторам и родителям), на 4–5-м году жизни вдруг оказывается на операционном столе? Те, кто думают, что садик — это уютный домик с игрушками, заблуждаются.
Как только новичок переступил его порог, начинается череда простудных заболеваний. Закончится один эпизод ОРВИ — сразу же следующий. Родители требуют серьезного лечения — врачи начинают серьезно лечить. Объем потребленных антибиотиков в данный период жизни ребенка значительно возрастает. Лекарств больше, а результата меньше. Почему?
Малыш даже с очень высоким уровнем здоровья, оказавшись в саду, через пару недель — а то и раньше — попадает к врачу. Увы, это печальная норма. Первый день пребывания в детском саду по выраженности стрессорного воздействия для ребенка приблизительно то же, что для взрослого помещение в следственный изолятор. Здесь он впервые в жизни вступает в жесткое противоречие с социальными установками.
Длительность больничного листа при простуде у нас в среднем 7–9 дней. На 10-й день большинство детей возвращаются в сад. А там, несмотря на усилия территориального центра гигиены и персонала ДДУ, постоянно живут и процветают мириады различных микроорганизмов, многие из них отличаются высоким уровнем лекарственной резистентности. Агрессивнее только в больнице.
Первый барьер на пути внедрения инфекции в верхние дыхательные пути (ВДП) — слизистая носа, а точнее — ее мукоцилиарный транспорт. Мимо каждой эпителиальной клетки носа у здорового человека микробная частица проносится за 1/10 долю секунды. Не так просто зацепиться. Поистине чудесное изобретение природы. Жаль, что она
не предусмотрела некоторых нюансов в области социального страхования. Ей и в страшном сне не приснилось бы, что ребенок возвратится в детский сад на 10-й день после начала болезни, когда мукоцилиарный транспорт — самая главная защита — еще не восстановился и работает крайне плохо. В более-менее устойчивый режим (не самый оптимальный) он входит лишь в конце третьей недели от начала ОРИ, протекавшей без осложнений.
На одном из женских интер-нет-форумов, где иногда обсуждаются мои статьи по аденоидной тематике, какая-то мамочка высказалась: мол, есть один ненормальный доктор (т. е. я: стояла ссылка на мою книгу «Аденоиды: да или нет хирургическому лечению»), который говорит, что надо сидеть дома три недели после начала простудного заболевания. «Я, — написала она, — отправляю своего ребенка в детский сад на следующий день после того, как он перестает температурить».
Что тут сказать? Мама не в курсе про мукоцилиарный транспорт. Ее, кстати, можно поздравить: у нее действительно здоровый ребенок, если выдерживает такие эксперименты. А что делать остальным, у которых дети не такие крепкие? Как этим малышам не подхватить новую простуду в ситуации, когда в группу привели недолеченного ребенка?
Что мы наблюдаем в результате? Следующий эпизод ОРИ. «Сколько же он может болеть!» — сокрушаются родители. Совершенно ясно: постоянно, если не понять причину происходящего. Считается, когда ребенок за год имеет 7–8 эпизодов ОРИ с высокой температурной реакцией, то его иммунная система просто не успевает восстанавливаться до нормы в промежутках между инфекциями. Значит, формируется иммунодефицит, малыш все больше становится похожим на хронического больного.

«Взрослый» ответ детского организма

Посещение сада с его стрессами и микробными супернагрузками совпадает по времени с радикаль-
ной перестройкой иммунитета. Ученые говорят, что в этот период, длящийся несколько лет, угасает Тх-2 ответ, характерный для плода и новорожденного, и развивается Тх-1 ответ, свойственный взрослому. Простой пример, характеризующий принципиальное различие этих двух вариантов: при наличии ответа Тх-2 нёбная миндалина, хронически воспаляющаяся, увеличивается, а при
наличии ответа Тх-1 — уменьшается. В дошкольном возрасте в иммунной системе происходит нечто подобное тому, что мы наблюдаем в эндокринной во время полового созревания. Поэтому запредельные нагрузки на иммунитет от ОРВИ и их лечения способны привести к катастрофическим последствиям.
При сегодняшнем уровне заболеваемости в детских садах надо, чтобы и родители, и врачи понимали: не каждый ребенок может ходить в садик по состоянию здоровья. Несколько лет назад в Минске состоялась международная конференция по дошкольному образованию. Европейские гости очень удивились: около 95% детей у нас посещают ясли и сады. Такой цифры больше ни в какой стране нет. Везде стараются делать так, чтобы ребенка воспитывала мама — сама по себе лучшее из всех существующих профилактических средств. Наша среднестатистическая мама к этой работе пока не готова.
При плановом осмотре перед получением справки в детский сад нельзя сказать, кому разрешается его посещать. Большинство ребят на этот момент действительно здоровы, а ресурсы их иммунитета неизвестны. Важны ясность и прозрачность критериев, согласно которым малыш может идти в детсад после болезни. Что толку от санаторных групп, создаваемых в некоторых учреждениях наиболее расторопными заведующими с обязательным плавательным бассейном (с хлоркой) и изобилующими аллергенами экзотическими фруктами на второй завтрак! Может ли в них кто-то стать здоровее, если простуженный ребенок возвращается туда, не долечившись?
Надо сделать профессию няни реально востребованной в обществе. В первую очередь, для детей, которым детсад противопоказан. А также для тех, кому предписан домашний режим после болезни. Необходим жесткий контроль за соблюдением назначения педиатра. Сегодня,
к сожалению, перевод на домашний режим зачастую рассматривается как выздоровление, и ребенок идет в детский коллектив. Услуги няни могли бы предлагать районные центры соцзащиты, общественные и религиозные организации.
Детский сад считают учреждением образовательным, но при существующем уровне заболеваемости ему надо
превращаться в медицинское. Предусмотреть меры организационного характера. Пора поднять вопрос о нормативах комплектования групп, особенно тех, в которых дети первый год. Здесь их должно быть раза в два меньше, чем в ныне существующих. Вообще количество малышей в группе должно стоять в жесткой зависимости от заболеваемости. Чем она выше, тем группа меньше. Целесообразно формировать отдельные ре-абилитационные группы, что называется, «особого режима» для тех, кто возвращается после простуды.
Под особым режимом понимается минимальная учебная нагрузка, небольшая по численности группа, активные лечебные мероприятия (фито-, физио-, психотерапия, массаж, ЛФК и т. д.). Известно, что сухой воздух в помещениях во время отопительного сезона — один из основных факторов формирования очага респираторной инфекции. Защитные свойства слизистой носа в сухом воздухе понижаются в несколько раз. Проблему решают увлажнители, которых в магазинах достаточно. Но в детских садах их нет.
Необходим жесткий контроль за воздухом в помещениях и современные методы его дезинфекции. Деятельность ЦГЭ направлена в основном на борьбу с пищевыми инфекциями. Здесь есть необходимая методическая база, отработаны способы контроля. Результат налицо: пищевая внутрисадовская инфекция — ЧП. Сложно, конечно, добиться чистоты воздуха, как в оперблоке, но к этому надо стремиться. Пока нет научных исследований в данной области. Какие методы дезинфекции воздуха используются? Проветривание? Но кто исследовал его эффективность, проконтролировал? Складывается впечатление, что эти вопросы ученые не анализируют. А практические работники занимаются привычным делом — выписывают штрафы. Дети как болели, так и болеют, операционные не пустуют. На наших глазах разрушается иммунитет целого поколения, а мы готовим скальпели для аденотомии.
Вот пример, который не обязательно копировать, но задуматься над опытом коллег стоит. Рассказывает известный российский врач, профессор В. Ф. Корсун: «В одной из московских школ… в нескольких младших классах, отличавшихся наиболее низкой посещаемостью из-за постоянных простудных заболеваний, мы предложили распылять специально приготовленные растительные настои. По прошествии месяца удивились даже закоренелые скептики: текущая заболеваемость у детей, участвовавших в эксперименте, упала в разы». Опасались поначалу, что будут случаи аллергического бронхоспазма или даже анафилаксии. Ничего подобного не произошло. Зато положительный эффект налицо.
Если бы родители могли предвидеть результат своего стремления любой ценой отдать чадо в детский сад, то от подобной затеи просто бы отказались. После нескольких следующих друг за другом эпизодов ОРВИ ребенок перестает дышать носом по ночам, начинает храпеть. Это уже повод для знакомства с оториноларингологом. А между тем начальников в учреждениях, где трудятся родители, постоянное отсутствие последних на работе напрягает.
И тут выпадает испытание третье, более жестокое, нежели предыдущие. Аденотомия.

Миндалины не сдаются, их уничтожают

После такого знакомства с хирургом вид белого халата у большинства детей вызывает истерическую реакцию. Как и почти 200 лет назад, указательный палец врача — главный инструмент для показаний к операции.
Результаты пальцевого исследования носоглотки далеко не всегда информативны. Это доказали Chisholm E. и соавторы в 2005 году. Они сделали ревизию сначала пальцем, а затем эндоскопом — после операции. Выяснилось, что затрудненное носовое дыхание сохранилось, поскольку было связано не с увеличением глоточной миндалины, а с другими причинами.
Получается, жизненно важный орган, по сути, ворота, закрывающие вход инфекциям, ампутировали так, «на всякий случай».
Столь легкомысленное отношение к аденотомии непонятно. Ампутация конечности — это всегда ЧП. А удаление миндалин — рядовое событие. Вопрос об ампутации конечности возникает, когда речь идет о жизни и смерти больного. Глоточную миндалину предлагают убрать для улучшения качества жизни, а это нужно делать лишь в тех случаях, когда опасность аденоидных осложнений превышает опасность самой аденотомии.
Такое вмешательство, самое распространенное в детской
оториноларингологической практике, применяется уже почти два столетия. Но показания остаются противоречивыми. Причина — преобладание субъективного фактора в выборе лечебной тактики, отсюда — существенное различие в числе аденотомий в разных странах. Так, например, в Нидерландах делают 115 аденотомий на 10 000 населения, в Англии — 65, в США — 50. В одной итальянской провинции (Базиликата) всего 3,5, в другой провинции (Пьемонт) — 19 на те же 10 000 населения.
Осложнения при стойком нарушении носового дыхания общеизвестны. Вот только их роль в показаниях к аденотомии значительно преувеличивается и выходит за рамки критериев доказательной медицины. Наиболее распространенная жалоба у родителей ребенка, идущего на операцию, — частые простудные заболевания. При этом когда малыш не ходит в детский сад, он не болеет. Значит, и повода для операции нет. Получается, настоящее показание для аденотомии — не частые простуды, а необходимость посещения детского сада. Ампутировать глоточную миндалину ради этого — все равно что ампутировать ногу для победы в лыжных гонках.
Для нормального функционирования слизистой оболочки носа глоточная миндалина так же необходима, как нога для нормальной ходьбы. К сожалению, мало кто знаком с ролью этой железы в организме ребенка. Распространены представления о миндалинах как о некоем «защитном» органе; но у них есть и другие функции.

Не трогай иммунитет! И он не подведет…

Теперь много говорят о коррекции иммунитета, имея в виду его улучшение. Созданы различные средства: от непонятных морских водорослей до лазерного облучения крови. Часть из них преследует исключительно коммерческие цели и к иммунной системе никакого отношения не имеет. Судить о части других, мягко говоря, трудно. Иммунитет — очень сложная и чувствительная система, сегодня она в большей степени объект научных изысканий, нежели место приложения конкретных методов лечения. Поэтому лучшее средство защиты иммунитета — не нарушать его непродуманными действиями. Наблюдаемую практику «стимуляции» иммунитета у детей и взрослых неангажированные специалисты, которые не имеют дивидендов от фирм-распространителей, называют иммунологическим терроризмом. Ведь из-за тесной обуви не ампутируют пальцы.
Разумеется, совсем отказаться от аденотомии невозможно, жизнь подбрасывает разные случаи. Но необходимо делать все, чтобы свести число ампутаций любых органов, в т. ч. глоточной миндалины, к минимуму: в организме ничего лишнего нет.
Количество выполненных аденотомий — яркий показатель оценки здоровья детей: чем их больше, тем оно хуже. Причем речь идет не об отказе от операции, а о создании условий в системе медобеспечения
детства, которые существенно ограничивали бы ее необходимость. Решать эту проблему надо, во-первых, исключив применение антибиотиков у детей при ОРВИ; во-вторых, проводить комплекс организационных и санитарно-гигиенических мер в дошкольных детских коллективах; в-третьих, отказаться от традиционной слепой аденотомии и внедрять современные эндоскопические методики парциальной резекции глоточной миндалины.
Все это хлопотно? Да. И денежно. Гораздо дешевле плодить армию хронических больных при помощи аденотомии. Хроническое заболевание, каким бы оно ни было, часто обусловливает пожизненную потребность в медпомощи, преимущественно за государственный счет. Не позволяет человеку с полной самоотдачей проявить себя в трудовой деятельности. Это экономический ущерб.
Родители, намучившись с длительным и малорезультативным лечением первого ребенка, не спешат заводить второго. А это уже вопрос демографической безопасности.
Не обойтись и без мер социального характера. Маленькая экономия сегодня оборачивается громадными убытками завтра. При всем уважении к производственной необходимости требуется законодательно закрепить право родителей на уход за ребенком, которому рекомендован домашний режим. Я спрашиваю у молодых мам, вынужденных сидеть на больничных, как они охарактеризовали бы психологический климат в своем трудовом коллективе. Ответы показательные: если на работе мать часто болеющего малыша находит понимание и поддержку, то риск пойти на аденотомию уменьшается в разы по сравнению с ситуациями, когда ничего подобного в коллективе нет. Казалось бы, какая связь между производством и аденоидами? Выходит, самая прямая…

Сегодня доподлинно известно, что миндалины — уникальные образования, создающие условия для постоянной трансэпителиальной миграции макрофагов и других антигенпрезентирующих клеток. Без механизма антигенпрезентации микробы, располагающиеся на слизистой дыхательных путей, недоступны для запуска иммунного ответа. Последний можно получить только после внедрения вируса, микроба в ткань. Эффективно работающие миндалины как раз предназначены для того, чтобы организм реагировал на окружающую микрофлору без развития болезни. Увеличившаяся в объеме миндалина сигнализирует о своей недостаточной функции в деле обеспечения условий для антигенпрезентации, а значит, о признаке иммунодефицита.

Миндалины выполняют еще и роль своеобразного инкубатора, где проходят «воспитание» отдельные клоны плазматических клеток. После завершения «учебы» они засевают
слизистую полости носа и околоносовых пазух, где станут производить секреторный иммуноглобулин А заданной специфичности. Если завтра поменяется флора в полости носа —
потребуется новый клон; и так постоянно. Исчезла под ножом хирурга глоточная миндалина — он лишился и этого сложного механизма. А потом начинается хронический риносинуит.


Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.