Ошибки в распознавании злокачественных опухолей эндометрия

В большинстве экономически развитых стран Западной Европы и Северной Америки в последние 20 лет неуклонно повышается заболеваемость раком эндометрия (РЭ), что объясняется бедами цивилизации. В большинстве экономически развитых стран Западной Европы и Северной Америки в последние 20 лет неуклонно повышается заболеваемость раком эндометрия (РЭ), что объясняется такими бедами цивилизации, как хроническая гиперэстрогения на фоне прогестероновой недостаточности, ановуляция, эндокринное бесплодие, а также удлинение репродуктивного периода за счет раннего менархе и поздней менопаузы; проведение длительной заместительной терапии эстрогенами в постменопаузе, ожирение, гиперлипидемия, инсулинонезависимый сахарный диабет. Это — факторы риска атипической гиперплазии и рака эндометрия, одновременно указывающие на их эндокринную природу и гормоночувствительность. Старое правило лучше новых двух   Если внимательно рассмотреть истории болезней пациенток, поступивших для лечения в онкогинекологическое отделение РНПЦ, то нетрудно заметить, что 70% явно промедлили поставить правильный диагноз. Между тем эти женщины много месяцев (а то и лет) страдали аномальными маточными кровотечениями без уточнения причины и соответствующего лечения. В связи с этим подчеркну, что старое правило: причиной маточного кровотечения считать рак — остается справедливым, пока это предположение не будет отвергнуто.   Больная Д., 59 лет. Считала себя больной с 23 лет, когда отметила появление гирсутизма и длительных ациклических маточных кровотечений, сменявшихся 1,5–2 мес. аменореей. В течение 23 лет трижды выполнялся кюретаж эндометрия, причем в первых двух соскобах установлена железистая гиперплазия, а в третьем — атипическая гиперплазия структурно-клеточного типа. Страдала первичным бесплодием, хроническим гепатохолециститом, ожирением III степени, гипертонической болезнью I ст. При гинекологическом исследовании тело матки увеличено, соответствует 9-недельному сроку беременности. Проведены лапаротомия, расширенная экстирпация матки с придатками. Макропрепарат матки с придатками: вся она превратилась в множественную миому, на разрезе определена экзофитная опухоль, занимавшая верхнюю половину матки и враставшая в миометрий на 0,6 см. Яичники увеличены (64–53 см), серого цвета, на вид словно «фарфоровые», капсула утолщена. В результате гистологического исследования слизистой эндометрия обнаружена высокодифференцированная аденокарцинома с инвазией 0,9 см. В 24 удаленных лимфатических узлах метастазов не найдено. В яичниках выявлены картина склерокистоза, утолщение белочной оболочки, множественный поликистоз, очаговая гиперплазия стромы. Осмотрена через 6 лет — клинически здорова. Гирсутизм значительно уменьшился. Через 7 и 13 лет после первого вмешательства оперирована по поводу метахронных аденокарцином: молочной железы, а затем слепой кишки. В настоящее время пациентка здорова.   L. Ashrofian (1991) анализировал качество диагностики у 831 больной РЭ в Москве.При длительности маточного кровотечения до 3 мес. к гинекологу обращается 58% женщин с РЭ, но заболевание правильно диагностируют лишь у 17%. Точный диагноз был поставлен 42% больных в период от 3 до 6 мес. после первого посещения врача, у 40% — более чем через полгода. Существуют две крайности в ведении больных с маточными кровотечениями в пре- и постменопаузе. Первая заключается в том, что врач не стремится разобраться в причинах кровотечения, не уточняет состояние эндоцервикса и эндометрия и ограничивается симптоматическими средствами. Еще хуже, когда для коррекции маточных кровотечений неясной природы бессистемно назначаются гормональные препараты. Нам пришлось наблюдать 6 больных, у которых после длительного применения высоких доз тестостерона развился гирсутизм, огрубел голос, повысилось артериальное давление, а причиной кровотечения у 2 из них был рак эндоцервикса и у 4 — РЭ. Кроме того, маточное кровотечение могут вызвать феминизирующие опухоли стромы полового тяжа яичников, которые в постменопаузе в 100 (!)раз увеличивают риск возникновения РЭ.     При ведении больных с гиперпластическими процессами эндометрия хирургическую гиперактивность нельзя признать безупречной. Ежегодно в США выполняется около 1 млн гистерэктомий, причем менее 6% из них приходятся на онкологическую патологию, а значительная часть — на маточные кровотечения. К 50 годам каждая третья американка остается без матки (а часто и без яичников). Такая гиперактивность хирургов часто оправдывается стремлением предупредить рак, но напоминает анекдотичную ситуацию, когда лучшее средство от головной боли — это гильотина, поскольку заболеваемость РЭ и яичников продолжает нарастать. Сказанное, однако, не означает отрицания операции при лечении женщин с гиперпластическими процессами эндометрия, резистентными к гормонотерапии в пре- и особенно постменопаузе. Ведь у многих пациенток гиперпластические процессы — не самостоятельное заболевание, а морфологический маркер гиперэстрогении, следствие доброкачественной опухоли или начального рака яичника. Поэтому если гормонотерапия прогестогенами в постменопаузе в течение 3–4 мес. неэффективна, надо применить хирургическое лечение. Большинство случаев поздней диагностики РЭ связано с неправильной трактовкой анамнеза и неоправданным отказом от диагностического выскабливания. В последние годы возникли новые аспекты этой проблемы. L. Ashrofian (1991) обратил внимание на преимущества обзорной гистероскопии и прицельной биопсии перед традиционной методикой, когда диагностика начинается с кюретажа. Автор отметил, что в процессе рутинного диагностического выскабливания при РЭ 38% больных получают ложноотрицательные заключения. С другой стороны, около 50% пациенток с маточными кровотечениями на фоне атрофии подвергаются ненужному кюретажу, что приводит к неправильному использованию коечного фонда больниц и экономическим потерям. Между тем чувствительность гистероскопии и прицельной биопсии равна 97,5%, а специфичность — 100%. Мелочей не бывает   Большое число врачебных ошибок происходит при ведении больных миомой матки, сочетающейся с РЭ. Практика показывает, что если женщины не жалуются на маточные кровотечения, нет быстрого роста миомы и подозрения на рак яичников, то эндометрий не исследуется и это ведет к запоздалой диагностике рака данной локализации. Цитологически трудно дифференцировать атипическую гиперплазию и высокодифференцированную аденокарциному эндометрия. В ряде случаев гиперплазия становится «опухолевым полем» для последней. Потому прицельная биопсия эндометрия под контролем гистероскопии — обязательный метод исследования у больных с рецидивирующей железистой гиперплазией эндометрия и нарушением жирового обмена. Таким целесообразно проводить лечение, нормализующее эндокринно-обменные нарушения и секреторную перестройку эндометрия. При отсутствии эффекта от гормонотерапии показано оперативное вмешательство. Следует ли при распознавании рака тела матки (РТМ) ориентироваться лишь на симптом маточного кровотечения?Еще сравнительно недавно на такой вопрос отвечали утвердительно. Однако кровотечение — признак не ранней стадии заболевания. Благодаря системному патогенетическому подходу к формированию групп риска доказана возможность активного выявления бессимптомной атипической гиперплазии и начальных форм РЭ после цитологического исследования мазков из эндометриальных аспиратов. Ошибки этого метода устранятся на II этапе, когда проводятся гистероскопия и гистологическое исследование соскоба. Рак в таких случаях пропускается редко (всего у 2–5% больных), что делает цитологическое исследование надежным методом выявления онкологической патологии эндометрия. Надо помнить и о том, что инфильтративные формы РЭ не всегда имеют характерную клиническую картину, проявляющуюся менометроррагиями. Кровотечения может не быть даже тогда, когда рак вышел за пределы матки и развились метастазы в яичниках. И если игнорируется диагностический кюретаж слизистой матки перед операцией, метастатические опухоли яичника ошибочно оцениваются как киста, а хирург проводит операцию не в должном объеме. Вот случай, иллюстрирующий тяжелые последствия подобной ошибки.   Больная Б., 61 год. При поступлении в стационар жаловалась на общую слабость, плохой аппетит, боли в области операционного рубца, в левом подреберье и чувство полноты в животе. Более 15 лет страдала постэритремическим миелофиброзом, проявлявшимся резким увеличением селезенки. Периодически лечилась у гематологов. В женской консультации 10 лет состояла на диспансерном учете в связи с наличием миомы. При очередном гинекологическом обследовании обнаружена киста яичника. Госпитализирована в гинекологический стационар, где без предварительного морфологического исследования слизистой матки проведена надвлагалищная ампутация органа с придатками. Опухоль яичника тоже срочно не исследована. Матка после удаления не осмотрена на разрезе. О том, что у больной, помимо миомы матки, развился РТМ с метастазами в яичник, врачи узнали в послеоперационном периоде (на 14-й день) по данным патоморфологического исследования. Это стало показанием для перевода пациентки в гинекологическое отделение НИИ онкологии (ныне РНПЦ). При обследовании в стационаре выявлена увеличенная селезенка, занимавшая левую половину живота, в малом тазу — прикультевой инфильтрат, в который вовлечен левый мочеточник. На рентгенограммах, выполненных после внутривенного введения верографина, обнаружен слева уретерогидронефроз. Из сопутствующих диагностированы также эритремия, постэритремический миелофиброз, вторичная анемия. Проведенное хирургическое вмешательство оказалось нерадикальным. Но по состоянию местного статуса и характеру тяжелых сопутствующих общесоматических заболеваний она признана неоперабельной. Проведен курс комплексной химиолучевой терапии: дистанционной гамма-терапии на область малого таза в суммарной дозе 30 Гр, внутриполостной гамма-терапии в дозе 20 Гр и полихимиотерапии. В последующем в течение 6 мес. сделаны еще 4 курса химиотерапии. С момента завершения лечения прошло 15 лет. Признаков прогрессирования опухолевого процесса не установлено.   Интуиции не доверяй, а проверяй   Ошибка еще на диагностическом этапе состояла в том, что в целях гистологического исследования не были использованы аспирационная биопсия и кюретаж слизистой полости матки. Нарушение правил обследования привело к неадекватному объему хирургического лечения. Только через две недели после операции врачи установили, что надвлагалищную ампутацию матки с придатками они сделали при РТМ с метастазом в яичник, хотя были уверены, что удаляют доброкачественную опухоль. Надо полагать, диагностическая ошибка была и в том, что врач всецело положился на результаты гинекологического заключения и пренебрег современными эффективными методами обследования в дооперационном периоде — кюретажем и морфологическим исследованием биоптата. Немало погрешностей допускается при лечении больных с гиперпластическими процессами эндометрия. При такой патологии часто ограничиваются многократными диагностическими выскабливаниями и симптоматическим лечением. Надо иметь в виду, что у некоторых пациенток железистая гиперплазия эндометрия может быть не самостоятельным заболеванием, а симптомом гормоноактивной опухоли. Причину неэффективности медикаментозного лечения таких женщин надо искать в патологии яичников. О возможности выявления гормоноактивной опухоли яичника на основе тщательного анализа течения заболевания говорит следующее наблюдение.   Больная Л., 58 лет. Через 10 лет после менопаузы появились кровянистые выделения. Обследована клинически и морфологически. Данных о наличии опухоли матки и яичников не выявлено. Проводилось консервативное лечение оксипрогестерона капронатом в течение б мес. Но эффекта не дало, и женщина направлена в РНПЦ. При поступлении общее состояние хорошее. Визуально и пальпаторно изменений со стороны наружных половых органов, шейки и тела матки, придатков, а также органов малого таза не обнаружено. При УЗИ на дне и в теле матки найдены полипы, в проекции яичников патологических образований не выявлено. В соскобе морфологически диагностированы железистый полип и железистая гиперплазия эндометрия. Установлен IV тип кольпоцитологической реакции. Поставлен предположительный диагноз: гормонопродуцирующая опухоль яичников небольших размеров, недоступная для распознавания современным методам исследования. В пользу указанного диагноза склоняли особенности клинического течения заболевания, характер морфологических изменений эндометрия и IV тип кольпоцитологической реакции у пациентки менопаузального возраста. Предложено хирургическое лечение, согласие на него получено. Проведена экстирпация матки с придатками. При ревизии органов малого таза в правом яичнике находилась опухоль диаметром до 1,5 см, имевшая желтовато-оранжевую окраску и фиброзно-волокнистую структуру. В толще мышцы матки выявлен фиброматозный узел диаметром 2,5 см, а в области дна матки — полип. Гистологически в правом яичнике обнаружены гранулезоклеточная опухоль, лейомиофиброма матки, железистая гиперплазия и железистый полип эндометрия.   Приведенный пример иллюстрирует наличие у Л. менопаузального возраста железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, являющейся не самостоятельным заболеванием, а симптомом гранулезоклеточной опухоли. Этим и объясняется отсутствие эффекта от гормонального лечения, которое продолжалось 3–4 мес. и послужило основанием для углубленного обследования больной. Выбору точного способа лечения спосбствовала взвешенная оценка клинического течения заболевания в сопоставлении с данными морфологического и кольпоцитологического исследований.   В поликлинике проглядели, в больнице — «доверились»   К сожалению, во многих стационарах повторяются и усугубляются диагностические ошибки при поликлиническом наблюдении. Довольно часто хирургическое лечение больных в клиниках проводится без предварительного уточнения состояния эндометрия, а в специализированные гинекологические стационары они госпитализируются для релапаротомии. Неадекватные по объему хирургические вмешательства у больных РЭ проводятся якобы по поводу опухолей яичников, а в действительности — это метастазы рака матки. Избежать подобного можно при условии, если любую опухоль придатков матки рассматривать как злокачественную и в дооперационном периоде использовать все возможные методы для определения ее истинного характера.   Больная Б., 55 лет. Поступила в онкогинекологическое отделение с подозрением на рак культи шейки матки. Из анамнеза установлено, что на протяжении года ее беспокоили жидкие бели с примесью сукровичных выделений. В последние 2 мес. отмечала тупые ноющие боли в надлобковой области, учащенное мочеиспускание, кровомазание. Несколько лет назад оперирована по поводу разрыва кистомы левого яичника. Осуществлена аднексэктомия. Срочное исследование препарата не проводилось. Спустя 7 дней в удаленном органе гистологически диагностирована папиллярная аденокарцинома. Выполнены релапаротомия, низкая надвлагалищная ампутация матки с правыми придатками, экстирпация большого сальника. Тело матки не рассекалось и не осматривалось после удаления органа. При морфологическом исследовании макропрепарата в нем обнаружена папиллярная аденокарцинома. Проведены облучение малого таза дистанционным методом в дозе 20 Гр и 2 курса полихимиотерапии. Через 7 мес. после лечения появились бели, кровомазание, боли над лоном. При углубленном исследовании клинически обнаружена опухолево-измененная культя шейки матки. В биоптате из нее морфологически определен рак. Больная переведена в РНПЦ, где выявлены тяжелая форма сахарного диабета и дистрофия печени. Пересмотр всех микропрепаратов (удаленных при двух операциях органов и взятых при биопсии из шейки матки) установил идентичность их морфологической структуры, относящейся к высокодифференцированной аденокарциноме. Опухоль в культе шейки оценена как рецидив РТМ после двух нерадикальных хирургических вмешательств и химиолучевой терапии. Несмотря на наличие у больной отягощенного анамнеза (сахарный диабет, посттромбофлебитический синдром, дистрофия печени), единственно целесообразным видом лечения признан хирургический. Осуществлены кольпоцервикоэктомия, лимфаденэктомия, разъединение спаек в брюшной полости и малом тазу. В удаленной шейке матки обнаружена язва размером до 2,5 см с врастанием опухоли на 10 мм в мышечную стенку. При гистологическом исследовании выявлена высокодифференцированная аденокарцинома. Послеоперационный период осложнился гепатохолецистопанкреатитом, частичной кишечной непроходимостью, дисковидным ателектазом легкого, пневмонией. После их ликвидации проведена дистанционная гамма-терапия на область малого таза в дозе 30 Гр. Через 4 года после лечения признаков рецидива и метастазов опухоли не было. Женщина страдает циррозом печени с периодически возникающими желудочными кровотечениями на почве варикозного расширения вен желудка, обусловленного циррозом.   Анализ ошибок, допущенных в ходе обследования и лечения больной Б., свидетельствует о том, что гинекологи не совсем ясно представляют пагубность своих действий, когда планируют оперативное вмешательство, не применяя обязательные методы исследования. Это связано с незнанием симптомов рака тела матки и особенностей его течения. А рак не прощает безответственности.  (Окончание в №34(973) от 26 августа 2010г.Ошибки в распознавании злокачественных опухолей эндометрия).   Все статьи автора в разделе Гинеколог -Онкология.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.