Ошибки в распознавании злокачественных опухолей эндометрия

Приблизительно 10,5–24,7% больных раком эндометрия (РЭ) поступают в клинику на лечение спустя 1–2 года с момента заболевания (О. Л. Смахтина, 1989), проявляющегося серозными или мажущими кровянистыми выделениями.

Приблизительно 10,5–24,7% больных раком эндометрия (РЭ) поступают в клинику на лечение спустя 1–2 года с момента заболевания (О. Л. Смахтина, 1989), проявляющегося серозными или мажущими кровянистыми выделениями. Последние носят преимущественно характер менометроррагий. Возникающие в менопаузе и периодически повторяющиеся после физического напряжения, дефекации или тряской езды, а позднее принимающие постоянный сукровичный характер, они — типичный симптом РЭ. Появление обильных серозных белей у пожилых женщин, не имеющих сопутствующих воспалительных заболеваний женских органов, почти патогномонично для диагноза — рака тела матки (РТМ). Тактика гинеколога в подобных клинических ситуациях изложена А. И. Серебровым (1968): «Не будет большим преувеличением сказать, что появление кровянистых выделений у пожилых женщин после климактерического периода должно расцениваться как симптом развивающегося рака». Однако ориентироваться только на этот признак мало.

  Диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки — весьма ответственное вмешательство, поскольку оно может привести к перфорации органа или обострению хронического воспаления придатков. Следует избегать и другой крайности. У больных, страдающих маточными кровотечениями, нельзя ограничиваться штриховой биопсией, получив для исследования небольшой участок слизистой. Выскабливание при подозрении на рак должно быть тотальным (дно тела матки, правая и левая стенки, цервикальный канал).     (Окончание. Начало в № 32 от 12 августа т. г. Ошибки в распознавании злокачественных опухолей эндометрия )   Убрать опухоль при диагностике   С повышением качества диагностики РТМ все чаще приходится встречаться с позитивным цитологическим и негативным гистологическим заключениями. Следует ли расценивать их как диагностические ошибки? В некоторых ситуациях это регистрация начальных форм малигнизации эпителия. Разумеется, при трактовке результатов цитологического исследования должна исключаться гипердиагностика. Бывают и другие ситуации (3–8% больных), когда, анализируя биоптат из эндометрия, гистолог уверенно ставит диагноз: рак. Однако при исследовании операционного препарата он не находит опухоли. В таких случаях окончательный диагноз основывается на гистологии биоптата и соскоба, полученных до хирургического вмешательства, т. к. при ранних формах рака матки опухоль может быть полностью удалена при диагностических манипуляциях. Отдавая гистологическому подтверждению диагноза в распознавании РТМ ведущую роль, в гинекологических стационарах обычно этим и ограничиваются, осуществляя затем экстирпацию матки с придатками. При этом из-за недостаточного учета степени дифференцировки опухоли и особенностей ее маточно-регионарного распространения допускаются разнообразные тактические ошибки. Нередко при аденокарциноме с переходом за пределы внутреннего маточного зева выполняется простая экстирпация органа, не отвечающая принципам онкологического радикализма. Риск последующего прогрессирования заболевания остается. При планировании лечения важно уточнить локализацию опухоли, состояние слизистой шеечного канала и предоперационную диагностику лимфогенных метастазов. Это достигается с помощью сочетанного применения гистероскопии, УЗИ и МРТ. Практически врачу нелегко, когда в процессе цитологического исследования эндометрия выявляются раковые клетки, а при диагностическом соскобе рака не находят. Здесь поджидают две ошибки: пациентка наблюдается длительно, а нераспознанная опухоль продолжает расти; при немедленной операции гистолог не всегда подтвердит диагноз РЭ. Дальнейшая тактика должна основываться на тщательном сопоставлении анамнеза и данных всех проведенных исследований с учетом степени операционного риска. Чтобы выяснить причины выявления в аспирате опухолевых клеток, необходимо подумать о наличии карциномы маточной трубы. Эта опухоль вызывает своеобразные клинические симптомы, характеризующиеся периодическими серозными выделениями из полости матки. У больных раком маточной трубы находят клетки аденокарциномы в аспиратах из полости матки, в то время как при гистероскопии эта полость не вызывает подозрений, а при УЗИ определяются изменения в маточной трубе.   Больная М., 62 года.Госпитализирована в онкогинекологическое отделение центра с диагнозом: РТМ? При поступлении жаловалась на мажущие кровянистые выделения в течение полугода, они возникли через 7 лет после менопаузы. Неоднократно обращалась к гинекологу. До этого при обследовании проведено диагностическое выскабливание полости матки. Данных о наличии опухоли в соскобе не выявлено. Назначены кровоостанавливающие и сокращающие матку лечебные средства, но эффекта они не дали. В связи с этим осуществлен повторный кюретаж слизистой полости матки. Гистологически в биоптате обнаружены железы эндометрия. Назначена гормонотерапия оксипрогестерона капронатом в непрерывном режиме. Получила 10 инъекций по 1 мл 12,5% раствора этого препарата. Кровомазание лишь усилилось. Для углубленного исследования направлена в областной родильный дом. Кюретаж в третий раз. Гистологически изменений эндометрия в соскобе нет. Клинически заподозрен РТМ. При общеклиническом, гинекологическом и ультразвуковом исследованиях в РНПЦ изменений в общесоматическом состоянии больной и ее гинекологическом статусе не выявлено. Четыре раза делалась аспирационная биопсия. В одном из препаратов обнаружены клетки аденокарциномы. Осуществлена гистероскопия. Правая маточная труба и ее угол изменены. Диагностирован рак правой маточной трубы. Выполнена экстирпация матки с придатками и большого сальника. Гистологически в трубе обнаружена картина железисто-сосочкового рака.   Дооперационное распознавание рака маточной трубы в приведенном наблюдении оказалось реальным вследствие наличия раковых клеток в аспирате из полости матки, в то время как в биопсии ее слизистой изменений не нашли. Пальпаторные данные и результаты УЗИ, по-видимому, из-за особой консистенции трубных опухолей и их интимной связи с яичниками чреваты множеством диагностических ошибок. Однако количество их снижается, если для дифференциальной диагностики между опухолью матки или трубы при сборе анамнеза уточняется характер болей и выделений из влагалища. У страдающих опухолями маточных труб боли чаще схваткообразные, выделения непостоянные, возникают периодически и изливаются в большом объеме, повторяясь через определенное время.   Раннее выявление РТМ у молодых женщин   Как видно из представленных материалов, РТМ чаще встречается у женщин, пребывающих в состоянии пре- и постменопаузы. 75% пациенток заболевают РТМ в возрасте старше 50 лет. Поэтому для его активного выявления профилактические осмотры женщин начинают с указанного возраста, поскольку именно в этом периоде нарастает частота эндокринных и обменных нарушений, играющих роль в патогенезе данного заболевания. К сожалению, в последние годы отмечено омоложение контингента, страдающего РТМ. Так, по данным Л. Веховой и О. Чулковой (2000), за 10-летний период наблюдения (1989–1998) заболеваемость этим новообразованием в возрастной группе до 29 лет увеличилась на 47%. По материалам клинических наблюдений ГУ НИИ ОМР им. Н. Н. Александрова (ныне РНПЦ) (Е. Вишневская, 2002), с 1996 по 2001 годы по сравнению с периодом 1989–1995 гг. количество больных РТМ в молодом возрасте (до 45 лет), прошедших лечение в онкогинекологическом отделении института, утроилось. Стремительный рост РТМ и его раннее распознавание определяют проблему изучения факторов риска у молодых женщин и скрининга новообразования этой локализации как одну из актуальных. В настоящее время клиническая практика ни в нашей, ни в других странах Содружества и дальнего зарубежья не располагает сведениями, отражающими особенности РТМ у молодых, не дает оценки факторов риска. Мы попытались сделать это в нашей работе, чтобы практическому врачу было легче сформировать группы молодых женщин с факторами риска, ведь обследование позволяет выявлять заболевание на ранней стадии.   Тело — не распускать!   Особенности общесоматического состояния и генеративной функции у больных раком тела матки молодого возраста. Установлено, что эта локализация злокачественного новообразования в 69,2% случаев развивается на фоне эндокринно-метаболических нарушений типа ожирения и сахарного диабета, а также гирсутизма, гипертензии, гипотиреоза и других заболеваний. У 53,1% из этой категории имеются расстройства генеративной функции, проявляющиеся первичным бесплодием либо вторичным, когда наступившая беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем или эктопической ее локализацией. У трети молодых больных РЭ обнаруживается миома матки либо аденомиоз. У каждой второй исследуемой больной РТМ молодого возраста гормональные нарушения начинаются с периода менархе. Они проявляются поздними месячными (14–16 лет), протекающими 3–5 лет без особенностей, затем сменяющимися аменореей либо опсоменореей; это продолжается 3–5 мес. и, как правило, переходит в меноррагию либо менометроррагию. Далее цикл может нормализоваться с помощью гормональных средств, но устойчивого равновесия в овариально-менструальной функции не наступает. Месячные приходят через 30–50 дней и продолжаются до 20 дней и более. У некоторых они бывают скудными, переходящими в кровотечение. Цикл обычно ановуляторный. У части молодых больных РТМ отсутствуют гинекологические жалобы, либо женщины говорят о дисфункциональных расстройствах яичников.    Больная Ш., 33 года. Поступила в онкогинекологическое отделение центра для лечения по поводу РТМ. Анамнез показал, что нарушение менструальной функции яичников продолжалось более 10 лет. Месячные пришли в 12 лет, были вначале регулярными, но спустя 4 года возникли опсоменорея и аменорея, которые сменились трудно корригируемой медикаментозно менометроррагией. Всего по этому поводу больная получила 4 курса гормонотерапии, однако кровотечение удавалось приостановить только выскабливанием слизистой эндометрия, выполненным четырехкратно. Гистологически в соскобе постоянно выявлялась гиперплазия эндометрия. Ожирение, склерокистоз яичников констатированы с периода менархе. На момент госпитализации Ш. весила 126 кг (!). Половая жизнь с 19 лет. Не предохранялась, но 11 лет не беременела. Принимала несколько курсов лечения клостильбегитом. При очередном продолжительном кровомазании осуществлено пятое диагностическое выскабливание. В соскобе выявлена атипическая гиперплазия эндометрия. Назначена гормонотерапия препаратом ОПК в течение 4 мес. По окончании курса проведено обследование эндометрия для оценки эффективности лечения. В эндометриальном биоптате обнаружен рак. Гистологически в удаленной матке диагностирована высокодифференцированная железисто-папиллярная аденокарцинома с глубиной инвазии опухоли в миометрий 2 мм.   Наблюдать, но не пассивно   По сути, здесь наблюдается развитие РТМ, начавшегося со склерокистоза яичников и ожирения, а также дисфункция яичников, проявляющаяся аменореей и последующими ациклическими кровотечениями. В эндометрии на определенном этапе выявлена гиперплазия, далее — атипическая гиперплазия, а затем — аденокарцинома эндометрия; это происходило на фоне хронической ановуляции и бесплодия. Первичное и вторичное бесплодие у половины больных РЭ в возрасте до 45 лет и высокая частота обменно-эндокринных заболеваний позволяют утверждать, что есть тип молодых женщин, предрасположенных к развитию РТМ. Это требует обоснования новых подходов к диагностике данного новообразования на ранней стадии. Надо формировать группы риска по заболеваемости аденокарциномой эндометрия среди молодых женщин с указанными нарушениями и тщательно обследовать их на наличие или отсутствие рака. Синдром склерокистозных яичников (Штейна–Левенталя) как фактор риска рака тела матки. Проведены исследования, в результате которых установлено, что у молодых женщин (до 45 лет) сочетание РТМ и синдрома Штейна–Левенталя отмечается более чем в 30% случаев. Почти у каждой нарушения проявляются с периода менархе. Все больные страдают бесплодием, долго и безуспешно лечатся. Длительность расстройств функции яичников от момента их проявления до диагностирования РТМ варьирует от 3 до 15 лет. При гистологическом изучении эндометрия, на фоне которого развивается РТМ, выявлено, что более чем у 80% больных с синдромом Штейна–Левенталя изменения проявляются простой или рецидивирующей железистой кистозной гиперплазией эндометрия, атипической гиперплазией эндометрия, аденоматозом. Почти у всех в яичниках морфологически фиксируется гиперплазия тека-ткани и склерокистоз яичников. Такие яичники и фолликулярные кисты выявляются в 55,7% случаев, гиперплазия тека-ткани — в 36,5% из них, наличие миомы матки — в 36%. Эти изменения свидетельствуют о роли хронической гипер- эстрогении и прогестероновой недостаточности в генезе РТМ у больных молодого возраста, имеющих такой синдром. Нарушение генеративной функции, отражающее ановуляторную дисфункцию яичников, длительное влияние эстрогенов на эндометрий и недостаточное антиэстрогенное действие прогестерона приводят к возникновению РТМ. Его развитие у женщин с признаками синдрома Штейна–Левенталя и поликистозом яичников отличается длительностью процесса в эндометрии, а в значительном проценте случаев — наличием предракового состояния (аденоматоза либо атипической гиперплазии). Динамическое наблюдение и обследование больных с этим синдромом помогает усовершенствовать раннюю диагностику РТМ у молодых. У пациенток с первичным или вторичным склерокистозом яичников, синдромом Штейна–Левенталя и болезнью Иценко–Кушинга атипическая гиперплазия эндометрия и РЭ на начальной стадии сопровождаются маточными кровотечениями не всегда. Бывает, что и запущенные формы РЭ при этих заболеваниях не имеют особых клинических проявлений, кроме аменореи. Пас­сивное наблюдение за такими больными может стать причиной несвоевременной диагностики РЭ.   Больная В., 44 года, поступила в онкогинекологическое отделение РНПЦ с диагнозом аденокарцинома эндометрия. После родов, осложнившихся профузной кровопотерей, развилась болезнь Иценко–Кушинга. В. прибавила в весе 59 кг, у нее на 12 лет прекратились месячные. Затем началось маточное кровотечение. Осуществлено диагностическое выскабливание слизистой полости матки; выявлен РТМ. Основная жалоба при поступлении в стационар — непрекращающиеся в течение 4 недель кровянистые выделения. У пациентки избыточная масса тела, изменение внешности, гипертрихоз на лице и туловище. В глаза бросались ожирение, выпадение волос на голове и тонкая сухая кожа с багрово-мраморным рисунком. При вагинальном исследовании — матка увеличена до размеров 9-недельного срока беременности, яичники более крупные, плотные. Морфологический диагноз аденокарциномы был верифицирован, пациентка прооперирована. При лапаротомии матка занимала срединное положение, размеры ее составляли 13?9?6 см. Яичники были в виде солидных образований, наибольший размер достигал 4 см. Проведены тотальная гистерэктомия, лимфаденэктомия и оментэктомия. На макропрепарате выявлена интерстициально расположенная миома. Полость матки заполнена опухолью инфильтративного характера, протяженностью по всему эндометрию с вовлечением слизистой цервикального канала и инвазией в миометрий более чем на 1/2 его толщины. Гистологически выявлена миома. Опухоль эндометрия представлена низкодифференцированной аденокарциномой. В яичниках и большом сальнике метастазы опухоли такой же структуры, как и в теле матки.   В описанном наблюдении — запущенная форма рака у пациентки, продолжительное время страдающей глубокими нарушениями менструальной функции на фоне болезни Иценко–Кушинга. Больная неоднократно обращалась к врачам по поводу аменореи, но специальных исследований, уточняющих состояние яичников и эндометрия, причину отсутствия месячных, не проводили. Хроническая ановуляция и гиперандрогения привели к развитию рака. При диспансерном наблюдении женщин с болезнью Иценко–Кушинга, периодическом взятии эндометриальных аспиратов на атипические клетки и применении трансвагинального УЗИ можно своевременно определить начало развития РТМ и предотвратить распространение процесса за пределы матки. Склерокистоз яичников и синдром Штейна–Левенталя следует рассматривать как фактор риска в развитии рака указанной локализации. Диспансерное наблюдение этих женщин, их активное обследование — рациональная форма целенаправленного выявления РТМ. Нами установлено, что РТМ у больных с синдромом Штейна–Левенталя — не быстротечный процесс. У большинства из них он формируется на основе таких пролиферативных изменений эндометрия, как простая или рецидивирующая кистозная гиперплазия, очаговый аденоматоз, аденоматозные полипы. Их переход в рак длится в среднем 5–10 лет. Это же относится и к пациенткам с болезнью Иценко–Кушинга и первичным поликистозом яичников. Факт существования латентного периода, необходимого для трансформации гиперплазированного и атипического эндометрия при синдроме Штейна–Левенталя в рак, дает основание утверждать, что диспансеризация этой категории женщин, их адекватное обследование и лечение позволяет предупреждать рак эндометрия либо выявлять его на ранних стадиях. Как свидетельствуют проведенные исследования, развитие РТМ у 70,1% женщин в возрасте до 45 лет происходит в основном на фоне таких рисковых предраковых состояний эндометрия, как атипическая гиперплазия, рецидивирующая железистая гиперплазия и полипы (железистые, аденоматозные).   Опухоль прячется в трубах   Локализация опухоли. Изучение локализации опухоли эндометрия в тех или иных отделах матки помогает выбрать методы диагностики в ее распознавании. Установлено, что в 76,9% случаев опухоль занимает верхние отделы матки — дно и трубные углы. Только в 1,9% случаев ее часть основная локализуется в нижнем сегменте матки с вовлечением в процесс слизистой цервикального канала; у 5,7% пациенток опухоль простирается по всему эндометрию — от дна и тела матки до внутреннего зева. В связи с преимущественной локализацией опухоли в области дна и трубных углов матки, труднодоступных для биопсии, по морфологическому исследованию которой верифицируется диагноз, процент неправильных, неадекватных характеру заболевания заключений значителен. Поэтому у женщин молодого возраста с РТМ для углубленной диагностики помимо аспирационной биопсии, кюретажа и морфологического исследования биоптата из слизистой, надо включать трансвагинальную эхографию и гистероскопию. Эти методы обладают высокой чувствительностью и позволяют более точно установить локализацию опухоли, определить глубину инвазии новообразовательного процесса в миометрий и провести дифференциальную диагностику аномального маточного кровотечения, обусловленного либо опухолью, либо дисфункцией яичников. Трасвагинальное УЗИ и диагностическая гистероскопия с прицельным взятием измененных тканей для морфологического исследования обеспечат высокую информативность при раннем обнаружении небольших очагов рака. Это надежнее, чем исследование бесприцельно взятого биоптата. Такой очаг может и не попасть в биоптат при бесприцельном выскабливании, особенно если опухоль локализуется в области трубных углов матки. Следует принять за правило, что у больных с бесплодием, обменно-метаболической патологией и нарушенной функцией яичников при появлении ациклических маточных кровянистых выделений необходимо производить УЗИ органов малого таза, аспирационную биопсию эндометрия и диагностический кюретаж слизистой с цитологическим и морфологическим исследованием биоптата. РТМ у молодых незамужних, не беременевших, не рожавших женщин возникает преимущественно (в 60–70% случаев) при нарушенной менструальной и генеративной функции, нарушениях жирового и углеводного обмена, ановуляторном менструальном цикле, что обусловливает гиперэстрогению и прогестероновую недостаточность, играющих роковую роль в генезе рака. У 80% молодых пациенток с РТМ развитию новообразования в слизистой эндометрия предшествуют хроническая гиперэстрогения и ановуляция, у 32% — бесплодие и поликистоз яичников, которые в 70% случаев вызывают гиперпластические процессы в эндометрии. С течением времени они трансформируются в рак. Морфологические исследования показывают в 89,4% случаев отсутствие инвазии опухоли в строму. Это объясняет бессимптомность клинического проявления РЭ у ряда больных молодого возраста. Поэтому для выявления ранних стадий РТМ важно сосредоточить внимание на группе женщин, имеющих сочетанную комбинацию факторов риска:
  • нарушения овариально-менструального цикла по типу аменореи, опсоменореи, менометроррагии;
  • ановуляторный менструальный цикл;
  • первичный или вторичный склерокистоз яичников;
  • бесплодие первичное или вторичное;
  • неразвивающаяся беременность, самопроизвольные выкидыши на фоне длительного лечения бесплодия и нарушения овариально-менструальной функции;
  • синдромы Штейна–Левенталя и Иценко–Кушинга;
  • ожирение в сочетании с гирсутизмом, сахарным диабетом и артериальной гипертензией;
  • миома матки;
  • аденомиоз;
  • железистая, полиповидная, рецидивирующая или атипическая гиперплазия эндометрия.
Принцип формирования групп риска по РТМ у женщин до 45 лет должен включать 3 и более факторов, в частности, таких, как ановуляция, гиперэстрогения, нарушение жирового и углеводного обмена.   При наличии факторов риска по РТМ у молодых углубленному обследованию подлежат пациентки без клинических проявлений заболевания. С этой целью показано цитологическое исследование мазков из эндоцервикса и эндометриальных аспиратов.Поскольку РЭ у молодых больных в 80% случаев отличается наличием опухоли небольших размеров и ее поверхностной инвазией в миометрий, особая роль в диагностике должна принадлежать трансвагинальной эхографии, способной зафиксировать образование до 2 мм. Уточняющее значение в распознавании РЭ отводится гистероскопии с прицельной биопсией и морфологическим исследованием биоптата.
Все статьи по онкологии в гинекологии в рубрикеГинеколог — Онкология.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.