Миомы и саркомы матки

Миома матки — одно из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний. Она нередко сочетается с атипической гиперплазией (7,6%), раком эндометрия (4%), саркомой матки (2,6%), доброкачественными (8,1%) и злокачественными (3%) опухолями яичников

 (Окончание. Начало в «МВ» от 11 августа с. г. № 32.)

 Знание — великая сила

Пациентки, из-за миомы подвергшиеся надвлагалищной ампутации матки, должны постоянно наблюдаться у гинеколога. При изменениях на шейке важно провести углубленное обследование специальными эндоскопическим и морфологическим методами. Предупредить рак культи шейки матки помогут высокая онкологическая квалификация оперирующих гинекологов и совершенствование ими хирургической техники. Врачам необходимо знать, что из миомы способна развиться саркома. Ни при одной из злокачественных опухолей матки не допускается столько ошибок, как при саркомах. По клиническим данным, каждая третья больная с лейомиосаркомой подвергается нерадикальной операции из-за неосведомленности гинекологов об особенностях клиники и метастазирования такого новообразования. Они игнорируют жалобы на слабость и анемию, не связанные с маточным кровотечением, не придают значения быстрому росту матки, появлению менометроррагии, других нарушений менструальной функции.

Случай из практики. Больная Б., 51 года. Поступила в НИИ онкологии и медрадиологии (ныне РНПЦ) с диагнозом «саркома матки, состояние после нерадикальной операции».

Годом ранее во время профосмотра обнаружили увеличение матки до 9–10-недельного срока беременности, оцененное как миома. Пациентку взяли на диспансерный учет. Через 8 месяцев на контрольном приеме врач уточнил размеры матки — 15-недельный срок беременности. Однако обследование не провел, продолжил тактику пассивного диспансерного наблюдения, поскольку менструально-овариальный цикл был в норме, общее состояние больной неплохое.

Прошло еще 4 месяца. Последняя менструация не прекращалась. С кровоостанавливающей целью проведена гемостатическая терапия, эффекта нет, женщину госпитализировали в райбольницу. В периферической крови отмечены снижение гемоглобина (80 г/л), повышенная СОЭ (35 мм/ч). Без цитологического и гистологического анализов слизистой полости матки и без гистероскопического исследования сделали надвлагалищную ампутацию матки с правыми придатками. На 20-й день после операции, когда пациентку уже выписали, в удаленной матке морфологически выявлена эндометриальная стромальная саркома с метастазами в правом яичнике. Больную направили в НИИ онкологии и медрадиологии.

Проведены релапаротомия, кольпоцервикоэктомия и левосторонняя аднексэктомия. В послеоперационном периоде малый таз облучен с двух противолежащих полей разовой дозой 2 Гр, суммарной — 40 Гр. За год принято 5 курсов полихимиотерапии. Женщина излечена. Трудоспособность восстановлена.

Тактические и лечебные ошибки привели к неадекватному объему хирургического вмешательства. У врачей, осуществлявших диспансеризацию больной в течение года и отмечавших значительный рост матки, отсутствовали онкологические знания.

Хочу подчеркнуть, что быстрым считают рост миомы за год на величину, равную 5-недельному сроку беременности. В данном случае это произошло за 8 месяцев, но не насторожило врачей. Они не обратили внимания на развившиеся меноррагию, анемию и другие признаки злокачественности новообразования. Диагностические промахи, допущенные в поликлинике, усугубились в гинекологическом стационаре: природу опухоли матки не уточнили, исследования не провели. Поскольку планировалось выполнить полуконсервативную операцию у женщины в таком возрасте, а происхождение опухоли неясно, то нужно было использовать все методы, доступные в районной больнице: гистероскопию, диагностический кюретаж слизистой матки, морфологически исследовать биоптат. Проведя же консервативное вмешательство и не осмотрев удаленную и рассеченную матку, не следовало завершать его в таком объеме, чтобы остались шейка и правые придатки.

Диагностируя, с выводами не спешить

Избежать нерадикальной операции при саркоме матки вполне возможно. Вот пример, иллюстрирующий роль срочного гистологического исследования в распознавании озлокачествления миомы.

Случай из практики. Больная А., 36 лет. Поступила в НИИ онкологии и медрадиологии с маточным кровотечением. За 3 недели до этого родила доношенного ребенка. Весь послеродовый период беспокоили субфебрильная температура и умеренные кровянистые выделения, со временем ставшие обильными. Заподозрена хориокарцинома матки, женщину госпитализировали.

При поступлении общее состояние хорошее. Изменений со стороны органов грудной и брюшной полостей нет. Матка увеличена до 14-недельного срока беременности. Наружный зев шейки пропускал палец, при вагинальном исследовании в нижнем сегменте матки определялся миоматозный узел. В придатках при пальпации изменений не отмечено.

Во время УЗИ диагностированы опухоль матки и киста правого яичника. В аспирате и соскобе слизистой полости матки опухолевых клеток не найдено. Клинические данные и результаты гистологического исследования показали, что у больной субмукозная миома матки, киста левого яичника, менометроррагия.

Проведена операция. Матка цианотичная, увеличена до 14-недельного срока беременности. В нижнем полюсе локализовался субмукозный узел, в левом яичнике — киста диаметром 6 см.

До вмешательства при цитологическом и гистологическом исследованиях соскоба слизистой полости матки злокачественных клеток не найдено, но данные ревизионной лапаротомии настораживали. Сделана экстирпация матки с левыми придатками. Удаленный детородный орган размером 14х12х5 см рассечен. Полость заполнена серым миоматозным узлом величиной 9х7х5 см, расположенным над внутренним зевом. В узле — очаги некроза и ослизнения, рисунок смазан, консистенция мягкая. Заподозрено злокачественное новообразование матки, препарат передан в патоморфологическую лабораторию. Гистологически опухоль представлена субмукозной лейомиомой с очагами малигнизации по типу лейомиосаркомы. В яичнике обнаружена серозная киста. Поскольку правые придатки сразу не удалили из-за молодого возраста больной, вмешательство дополнено правосторонней аднексэктомией.

Послеоперационный период протекал гладко. После снятия швов назначен интенсивный курс химиотерапии карминомицином и циклофосфаном. Опухолевый процесс выявлен в начальной стадии, хирургическое лечение, дополненное химиотерапией, стало радикальным. В течение 5 лет после операции признаков рецидивирования и метастазирования опухоли нет.

Как видим, тактических и лечебных ошибок можно избежать, если соблюсти элементарное правило: осмотреть удаленную и рассеченную матку; и при подозрении на злокачественное новообразование прибегнуть к экспресс-биопсии. Это позволяет поставить правильный диагноз и не допустить погрешностей в технике хирургического вмешательства (ведь до операции патология матки клинически оценивалась как миома, морфологически в соскобе ее слизистой данных о злокачественном перерождении не было). Немногочисленные случаи сочетания миомы со злокачественным новообразованием приводят к ошибочным диагнозам.

Случай из практики. Больная К., 50 лет. 6 лет состояла на диспансерном учете по поводу миомы матки, размеры которой не превышали 9-недельного срока беременности. Затем врачом, наблюдавшим К., зафиксирован рост матки, проведена надвлагалищная ампутация органа с придатками. Перед операцией специальных исследований не проводилось. Через год после вмешательства отмечено резкое увеличение оставшейся неудаленной культи шейки матки: за 3 месяца она достигла 20-недельного срока беременности.

 Состояние пациентки при поступлении в стационар — средней тяжести. Беспокоили легкий кашель, одышка, затрудненное дыхание. В легких прослушивались влажные и сухие хрипы. Температура повышенная. Живот увеличен из-за опухоли, исходившей из малого таза и достигавшей подреберья. Она спаяна с петлями кишечника, малосмещаемая, неоднородной консистенции, плотные очаги чередовались с участками размягчения. Исследование подтвердило новообразование культи шейки матки, которое занимало весь малый таз и выступало в свободную брюшную полость. При экскреторной урографии обнаружены пиелоэктазия и уретерогидронефроз. Рентгенографически в легких диагностированы метастазы.

В пересмотренных микропрепаратах, изготовленных из ранее удаленного новообразования матки, морфологически установлена пролиферирующая лейомиома с очагами атипии и малигнизации. Распространенность процесса, значительные размеры опухоли, сращенной со смежными органами, исключали возможность радикального лечения. Больная умерла через 2 месяца после выписки из стационара.

Приведенный случай учит, что раннему выявлению лейомиосаркомы, сочетающейся с миомой или развившейся в ней, способствует проведение в адекватном объеме первой операции. Длительно наблюдаемая миома вдруг начала быстро расти, что свидетельствовало об озлокачествлении. В связи с пременопаузальным возрастом пациентки нужна только экстирпация матки с придатками.

 Наблюдать — не значит бездействовать

К сожалению, именно при первичных обращениях больных с саркомами часто допускаются диагностические ошибки, влияющие на целенаправленное обследование, выбор метода лечения и объем хирургического вмешательства. Это влечет за собой отсутствие четкого плана предстоящей операции и приводит к тяжелым последствиям.

Случай из практики. Больная Б., 33 лет. Госпитализирована в гинекологическое отделение НИИ онкологии и медрадиологии с диагнозом «хорионэпителиома матки?». Влагалищное кровотечение, постгеморрагическая анемия, плохое состояние после трех хирургических вмешательств на гениталиях.

Прежде экстренно доставлена в Республиканскую клиническую больницу Минска (ныне Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента РБ) по поводу профузного кровотечения из культи влагалища.

Из анамнеза установлено, что 2 года назад у женщины была метроррагия. Тогда же в Тбилиси больной провели резекцию обоих склерокистозных яичников. Результата нет. Эффекта не получено и от медикаментозного и гормонального лечения после операции. Менструальный цикл не восстановился.

Через 8 месяцев после этого сделан диагностический кюретаж слизистой полости матки, в соскобе морфологически обнаружена распадающаяся ткань неясного генеза. Выполнена надвлагалищная ампутация матки с левыми придатками. Гистологически (по выписке из истории болезни) выявлены субмукозная миома, склерокистоз яичника. 3 месяца пациентка чувствовала себя хорошо; затем возобновились кровянистые выделения, периодически профузные. На культе шейки матки через 5 месяцев после второй операции появились кровоточащие папиллярные разрастания.

Женщина снова оказалась в клинической больнице Тбилиси. Выполнены кольпоцервикоэктомия, аднексэктомия. Гистологически в удаленной шейке матки диагностированы полипы, в яичнике — атретические фолликулы. Чувствовала себя удовлетворительно всего 2 месяца, затем кровянистые выделения появились вновь. 2 раза лечилась в клинических учреждениях города, ей дважды с интервалом в 3 месяца проводили диатермокоагуляцию культи влагалища.

Началось профузное кровотечение. Скорая помощь доставила пациентку в Республиканскую клиническую больницу Минска, где ее обследовали 37(!) дней. Несмотря на интенсивную терапию, кровомазание не прекращалось, месяц проводили тампонаду влагалища. Женщину перевели в НИИ онкологии и медрадиологии. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Однако кожные покровы бледные, анемичность, низкое содержание эритроцитов (2,8х1012/л) и гемоглобина (56 г/л).

 В культе влагалища определялись кистовидные темно-вишневые кровоточащие образования 0,5х0,8 см и 0,6х1 см. Пальпаторно при влагалищном исследовании по ходу перитонизационного рубца обнаружены плоскостной инфильтрат и хрящевидной плотности культя влагалища. Слева в куполе последнего — свищевой ход, ведущий в забрюшинное пространство.

 Назначена комплексная антианемическая терапия. Сделаны общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, цитологическое и гистологическое исследования мазков и биопсийного материала из культи влагалища. Пересмотрены микропрепараты. Из клиники Тбилиси получены блоки для изготовления новых микропрепаратов. Выполнены экскреторная урография, цистоскопия, фистулография и др. Диагностирована незрелая злокачественная опухоль — малодифференцированная саркома.

Проведено специальное лечение: дистанционная гамма-терапия на область малого таза полем в суммарной дозе 50 Гр, 2 курса полихимиотерапии адриамицином и циклофосфамидом. Кровотечение прекратилось, исчезли папиллярные разрастания во влагалище, нормализовались показатели крови, улучшилось общее состояние. В дальнейшем больная получила 5 противорецидивных курсов химиотерапии с использованием цитостатиков: карминомицина, метотрексата, препаратов платины. Назначено лечение и по поводу посткастрационного синдрома, психоэмоционального нарушения, постлучевых и постхимиотерапевтических осложнений. Через 5 лет достигнута полная медицинская, психологическая и социально-трудовая реабилитация.

Подобные ошибки, безусловно, можно предупредить. В приведенном случае заблуждение в распознавании саркомы матки и ее рецидива связано с недостаточным учетом данных анамнеза и сложившейся клинической ситуации. Бесспорны и морфологические ошибки. Это исследование — завершающий метод диагностики опухолей. Но заключение морфологов оказалось неопределенным. Перед второй операцией проводился кюретаж слизистой полости матки, в соскобе имелись некротические массы, в т. ч. клетки злокачественной опухоли. Из-за некроза тканей их не идентифицировали.

Увидев на оставленной шейке матки после ее суправагинальной ампутации папилломатозные кровоточащие разрастания, врачи должны были немедленно пересмотреть микропрепараты. А уже после третьей операции — кольпоцервикоэктомии — сделать это обязательно. Однако никого не насторожило, что при полном отсутствии внутренних половых органов влагалищное кровотечение не прекращается, а в культе влагалища вновь появились патологические новообразования. Течение заболевания свидетельствовало о злокачественной природе. Да, клинические и морфологические данные расходились, но нужно было их сопоставить, уточнить место биопсии и определить качество изготовления микропрепарата. Здесь диагностические ошибки — результат неполного обследования больной. И если бы она не попала в НИИ онкологии и медрадиологии, где поставили точный диагноз и выбрали адекватный метод лечения, ошибки могли стать роковыми.

Луч лечит и калечит

Трудности в диагностике сарком матки в определенной мере связаны с небольшим опытом клиницистов. Надо ли говорить, как увеличиваются эти погрешности при саркомах, возникающих уже после лучевого лечения больных раком шейки матки. Высоко оценивая результаты лучевой терапии, все же скажу, что оно способно избирательно поражать опухолевые клетки. Облучаются и соседние здоровые ткани, в которых могут появляться нарушения и осложнения. При длительном радиационном повреждении повышается риск развития первично множественного рака, индуцированного облучением. Роль ионизирующего излучения особенно велика при смешанных мезодермальных опухолях матки у больных, закончивших сочетанное лучевое лечение по поводу рака шейки матки (РШМ). Из 22 наблюдавшихся мною больных этого профиля у 12 была аденокарцинома эндометрия, у 10 — смешанная мезодермальная карциносаркома.

Своевременно выявить радиоиндуцированные саркомы матки можно, надо лишь длительно (10 и более лет) регулярно наблюдать больных, избавившихся от новообразования благодаря сочетанному методу с применением клинической и ультразвуковой диагностики.

Случай из практики. Больная Л., 60 лет. После сочетанной лучевой терапии РШМ прошло 12 лет. Сама обнаружила опухоль в малом тазу, которая ничем себя не проявляла. Дозы лучевой терапии умеренные, от дистанционной и внутриполостной гамма-терапии составляли 65 Гр на точки А и 50 Гр на точки В. Опухоль расценена как мукометра, развившаяся на фоне кольпоклезиса и локального рецидива рака шейки матки. 

В процессе лапаротомии при ревизии органов брюшной полости метастазов опухоли не обнаружено. По правому флангу бокового канала на всем протяжении к передней брюшной стенке припаян большой сальник. Нижним полюсом через расширенное паховое углубление он сформировал грыжевое выпячивание. Поскольку сальник перекрывал тело матки, его резецировали. Обнажилось большое опухолевое образование диаметром до 16 см, исходившее из тела и шейки матки. Инфильтрации параметральной клетчатки не отмечено. Придатки в пределах возрастных изменений. Сосуды подвешивающих связок варикозно расширены в виде гроздьевидного сплетения. Паравезикальная и параректальная клетчатка склерозированы.

Выполнена экстирпация матки с придатками.

Тело и шейка матки представляли собой шаровидное образование 15х15 см, имели тугоэластичную консистенцию. Цервикальный канал, наружный и внутренний зев не дифференцировались. Просвет полости матки заполнен мягкой распадающейся опухолью дольчатого мясистого вида. Миометрий истончен, прорастания его опухолью не отмечено.

Гистологически в удаленном препарате выявлена мезодермальная смешанная опухоль — рабдомиосаркома.

Мною была допущена ошибка в распознавании саркоматозного характера опухоли матки, вероятно, возникшей вследствие проведенного ранее облучения. Этого заблуждения не случилось бы, если при определении природы опухоли принять во внимание сроки ее возникновения. По данным Я. В. Бохмана, рецидив РШМ с поражением нижнего сегмента матки и серометра возникают в первые 5 лет после сочетанного лучевого лечения, а опухоли, индуцированные ионизирующим излучением, — спустя 10 и более (до 25) лет.

 Злая болезнь возвращается

О высокой степени злокачественности радиоиндуцированной мезодермальной смешанной рабдомиосаркомы свидетельствует еще один случай.

Случай из практики. Больная К., 43 лет. Поступила в гинекологическое отделение НИИ онкологии и медрадиологии с жалобами на боли в правой подвздошной области, иррадиирующие в правое бедро, учащенное и болезненное мочеиспускание. РШМ II стадии был у нее 8 лет назад. Проведен полный курс сочетанной лучевой терапии. 7 лет чувствовала себя хорошо. Работала. Последние 10 дней болезненным и учащенным стало мочеиспускание, нарастала слабость, появились кровянистые выделения.

Влагалище сужено, своды сглажены, шейка атрофична, зев округлой формы, закрыт. Слизистая прямой кишки подвижна, задний свод несколько нависал, матка отклонена вправо, увеличена до 15 см в диаметре, тугоэластическая, слегка болезненная и ограничена в подвижности. Слева над органом пальпировалось образование мягковатой консистенции без четких контуров. Придатки не определялись. Слева в параметральной клетчатке выявлена инфильтрация. При зондировании полости матки (длина 11 см) выделилось около 10 см3 кровянистых сгустков и слизеподобных масс. Гистологически в удаленных тканях обнаружены комплексы полиморфноклеточного рака с некрозом и воспалением.

 Во время лапаротомии обнаружено, что сигмовидная кишка рыхло приросла ко дну увеличенной матки и с обеих сторон — к придаткам. Прямокишечно-маточное углубление запаяно, при частичном разъединении тканей выявлено, что брыжейку сигмовидной кишки расслаивает тонкостенное кистозное образование, наполненное содержимым темно-зеленого цвета, представлявшее собой гематому. Последняя пунктирована, эвакуировано 210 см3 жидкости. При цитологическом исследовании пунктата установлен клеточный состав воспалительного характера с примесью эритроцитов.

 Проведена расширенная гистерэктомия по Вертгейму. Тело матки — 13х8х7 см. Шейка атрофична. Миометрий истончен. Полость растянута, заполнена некротически распадающимся белесовато-серым новообразованием, которое широким основанием, похожим на полип, исходило из задней стенки матки. Гистологически в удаленном органе выявлена мезодермальная гетерологическая опухоль.

Послеоперационный период протекал тяжело, с признаками выраженной лейкотромбоцитопении. Через 2 месяца больная умерла от множественных метастазов в печени и легких.

После лучевого лечения первой опухоли необходимо наблюдать за больными в течение всей их жизни, чтобы своевременно выявить и диагностировать метахронные радиоиндуцированные новообразования. Хочу подчеркнуть, что операция — по существу единственный адекватный метод при таких опухолях матки. Прогноз в данных ситуациях сомнителен, но быстрое вмешательство предоставляет больным шанс выжить. Если операция технически выполнима, то показана всем пациенткам с увеличением матки после лучевого лечения. Ссылки на мукометру или пиометру здесь необоснованны: в этих случаях увеличение матки вызывается либо местным рецидивом, либо первично множественной опухолью.

Немало диагностических ошибок допускается при развитии радиоиндуцированных опухолей в виде сарком прямой кишки и влагалища, возникающих на месте послелучевых язвенных ректитов и вагинитов. Биопсии осуществляют с запозданием, длительно проводят симптоматическую терапию.

Специфические симптомы саркомы матки отсутствуют. Многих женщин с саркомой оперируют якобы по поводу миомы. Истинный диагноз устанавливается морфологически. Конечно, срочное гистологическое исследование всех удаленных миом невозможно. Но врач должен провести тщательный осмотр каждой опухоли до ушивания лапаротомной раны. Если есть макроскопические признаки малигнизации (некроз, отек, кровоизлияние в опухоли), экспресс-биопсия такого новообразования обязательна.

Своевременно выявить лейо- миосаркому, часто сочетающуюся с миомой или развивающуюся в ней, помогают регулярная диспансеризация больных с миомой матки. Если опухоль быстро растет, особенно в пре- и постменопаузе, то пациентка безотлагательно направляется на углубленное обследование. Эндометриальные саркомы, смешанные мезодермальные опухоли, карциносаркомы, а также субмукозно расположенные лейомиосаркомы можно и нужно выявлять на ранних стадиях при цитологическом исследовании эндометриальных аспиратов у женщин с эндокринно-обменными нарушениями и миомой матки. Информативны гистероскопия и морфологическое исследование биоптата с последующей прицельной биопсией.


Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.